同种硬脑膜移植鼓膜成形术的护理
作者：汤艳辉 王元生
单位：湖南省株洲市第二医院，株洲 412005
关键词：同种硬脑膜移植；鼓膜穿孔；鼓膜成形术；护理
护理学杂志980305 摘要 采用同种硬脑膜移植鼓膜成形术治疗鼓膜穿孔126例(149耳)，效果满意。手术方法是取孕7～9个月，死亡6 h内胎儿硬脑膜在显微镜下植入，修补穿孔鼓膜，治愈率达78.6%～93.5%，听力提高6～10 dB。重点阐述了术前护理按中耳手术准备；术后护理重点是保持正确体位，头部制动，预防排斥反应、移植片移位或脱落、感染、鼓室粘连等。
Nursing Care of Homologous Dura Mater Graft for Myringoplasty
Tang Yanhui Wang Yuansheng
, 百拇医药
Zhuzhou Second Hospital of Hunan Province, Zhuzhou 412005
Abstract 126 patients (149 ears) with perforation of tympanic membrane underwent homologous dura mater graft for myringoplasty with the therapeutic effects being satisfactory. The dura mater of fetus with the gestational age of 7～9 months and death time within 6 h was applied to be transplanted under microscopy to repair perforating tympanic membrane. The curative rate was up to 78.6%～93.5% and hearing increased by 6～10 dB. It was emphasized that preoperative nursing was the same as that of middle ear operation, and the postoperative nursing was focused on keeping correct posture, braking head and preventing rejection, graft displacement or exfoliation, infection and adhesion of tympanic membrane, etc.
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Key words homologous dura mater graft; perforation of tympanic membrane; myringoplasty; nursing
中耳炎及外伤等原因所致的鼓膜穿孔，其治疗方法大多采用自体颞筋膜、软骨膜以及同种异体的角膜、鼓膜等移植材料行鼓膜成形术。但自体取材增加病人的痛苦，异体取材的供体较困难。我院1983年3月至1996年9月采用同种死婴硬脑膜(HD)移植鼓室成形术126例(149耳)，效果满意，现总结如下。
1 临床资料
126例(149耳)中男64例，女62例，年龄最大58岁，最小10岁。均有耳流脓史。检查：鼓膜穿孔和听力减退。其中单纯性中耳炎鼓膜穿孔94例，胆脂瘤型中耳炎鼓膜穿孔17例，外伤性鼓膜穿孔15例。单耳103例，双耳23例。全组病例经死婴硬脑膜移植手术后，治愈(穿孔治愈，流脓停止)116例；好转(穿孔部分愈合)3例；无效(穿孔无变化，仍有流脓)7例。无效与术后感染、手术技巧有关。126例中术前干耳者手术96例(107耳)，治愈91例(100耳)，治愈率93.5%；未干耳者30例(42耳)，治愈24例(33耳)，治愈率78.6%。随访1～9年99例(120耳)，其中听力提高到10 dB 92例(108耳)，6～9 dB 7例(12耳)。
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2 手术方法
取母亲无病、孕7～9个月引产的健康胎儿或难产死婴(死亡时间<6 h)的硬脑膜，经0.5%氯霉素或0.8%庆大霉素生理盐水洗净，置入4%甲醛溶液中灭活病毒及微生物。2周后取出硬脑膜用生理盐水洗净，置70%酒精溶液中密封常温保存，1～2个月更换1次酒精。手术在显微镜下行内植法修补，对穿孔大、无残边者作外耳道皮瓣剥离，并向穿孔中心推移，使穿孔缩小，鼓室衬垫适量明胶海绵后植入硬脑膜，外耳道填以浸有抗生素溶液的明胶海绵，外置纱条。
3 术前护理
对未干耳者根据耳流脓的性质、持续时间、臭味、鼓膜穿孔和鼓室情况，以及X线乳突照片结果来判断为单纯型或胆脂瘤型中耳炎。若系单纯性中耳炎，鼓室潮湿、粘膜红肿、粘脓性不臭者采用双氧水清洗鼓室，负压吸脓，滴抗生素、激素控制感染，促使鼓室完全干燥1～3个月后手术；若系胆脂瘤型中耳炎，控制急性炎症感染后需彻底清除病灶，酌情一期或分期行鼓室成形术；外伤性鼓膜穿孔者，耳内禁水、禁滴药6个月不愈者行手术修补。术前按中耳手术常规准备。
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4 术后护理
4.1 术后正确体位：相对卧床3～5 d，单耳成形术病人取健侧卧位，患侧向上；双耳成形或伴听骨链重建术者取平卧位，头部制动或用1.5 kg沙袋固定头部，以防眩晕和呕吐。保持室内安静，避免噪音刺激。
4.2 观察排异反应：外耳道液体增多，取出填塞物后见移植的鼓膜苍白水肿，无新生血管长入，示为急性排异反应。移植鼓膜开始生长较好，以后表面生长肉芽组织，甚至坏死，示为迟缓排异反应[1]，须及时报告医生，给予大剂量抗过敏药和激素口服，局部用地塞米松液耳浴或棉球塞入，减少分泌物，促使鼓膜变为红色。本组病例采用组织相容性抗原少，免疫性低的同种硬脑膜，故未发生排异反应。
4.3 预防移植片移位或脱落：术后擤鼻、打喷嚏、咳嗽、耳部碰撞可使微生物经咽鼓管到鼓室内，引起鼓室感染或鼓室内压增高，使移植的鼓膜向前移位或脱落，致手术失败。故要指导病人有咳嗽先兆时作深呼吸，同时饮水湿润咽喉部，减轻或消除咳嗽。术后1周宜给高营养的半流质，后进软食，防止颞颌关节活动，以避免移植的鼓膜移位。保持大便通畅，防止因大便用力导致鼓室内压增高，移植的鼓膜移位或脱位。
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4.4 换药注意点：术后第1 d更换外耳敷料，以后2～3 d更换1次。无感染者10～14 d取出外耳道填塞物，移植硬脑膜表面的明胶海绵若有脱落，则不宜过早取出填塞物。换药的同时观察移植的硬脑膜，移植成功的硬脑膜早期呈黄白色，表面稍湿润，1个月后表面渐干燥，中央呈乳黄色，周边淡红色，说明有新生血管长入。如术前未控制感染，术后流脓、溢脓，可使移植片脱出、液化坏死。
感染是移植片失活的主要因素，术后早期因移植膜与移植床间血液供应较差，抵抗力低，容易发生感染，故常规滴抗生素。同时观察病人有无耳内搏动性耳鸣，持续性疼痛，外耳道填塞的纱条有无分泌物浸湿。本组6耳经拔除填塞物后，局部用氯霉素、氧氟沙星和地塞米松行耳浴或滴入，同时塞入3%的高渗盐水棉球，减轻水肿及渗液，控制感染。
4.5 保持咽鼓管通畅：术后20～30 d酌情指导病人行捏鼻鼓气咽鼓管吹张，以防鼓室粘连。本组病例因硬脑膜表面较光滑，术后不易发生鼓室粘连，故大部分未作吹张。
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5 小结
死婴硬脑膜具有来源广，面积大(1副硬脑膜可作50例鼓膜成形术)，手术简便等优点。同时硬脑膜厚薄适宜，表面光滑，胶原结构组织相容性好，抗原低，免疫反应弱[2]。本组126例鼓膜穿孔病人采用此法，成功率高，无免疫反应。硬脑膜经酒精处理后，具有一定张力，较光滑，不易产生鼓室粘连。硬脑膜置入70%酒精中常温下可保存1～2年。我院经组织学和电镜观察，其胶原纤维结构保持良好，组织细胞无变性坏死，无组织溶解现象，简化了移植材料的保存方法，与金自仓、谢鼎华等[2，3]报道相似。
参 考 文 献
1 张培俭，孙捷英，郑淑珍主编.同种异体鼓膜听小骨移植.石家庄：河北科学技术出版社，1985.35～72
2 金自仓.70%酒精浸泡颞肌筋膜内植修补鼓膜100例报告.安徽医学，1991，12(5)：25
3 谢鼎华，李学正，彭勇炎.同种硬脑膜鼓室成形术中免疫问题的实验观察.中华耳鼻咽喉科杂志，1985，20(2)：92
(1997-12-18 收稿), 百拇医药
单位：湖南省株洲市第二医院，株洲 412005
关键词：同种硬脑膜移植；鼓膜穿孔；鼓膜成形术；护理
护理学杂志980305 摘要 采用同种硬脑膜移植鼓膜成形术治疗鼓膜穿孔126例(149耳)，效果满意。手术方法是取孕7～9个月，死亡6 h内胎儿硬脑膜在显微镜下植入，修补穿孔鼓膜，治愈率达78.6%～93.5%，听力提高6～10 dB。重点阐述了术前护理按中耳手术准备；术后护理重点是保持正确体位，头部制动，预防排斥反应、移植片移位或脱落、感染、鼓室粘连等。
Nursing Care of Homologous Dura Mater Graft for Myringoplasty
Tang Yanhui Wang Yuansheng
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Zhuzhou Second Hospital of Hunan Province, Zhuzhou 412005
Abstract 126 patients (149 ears) with perforation of tympanic membrane underwent homologous dura mater graft for myringoplasty with the therapeutic effects being satisfactory. The dura mater of fetus with the gestational age of 7～9 months and death time within 6 h was applied to be transplanted under microscopy to repair perforating tympanic membrane. The curative rate was up to 78.6%～93.5% and hearing increased by 6～10 dB. It was emphasized that preoperative nursing was the same as that of middle ear operation, and the postoperative nursing was focused on keeping correct posture, braking head and preventing rejection, graft displacement or exfoliation, infection and adhesion of tympanic membrane, etc.
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Key words homologous dura mater graft; perforation of tympanic membrane; myringoplasty; nursing
中耳炎及外伤等原因所致的鼓膜穿孔，其治疗方法大多采用自体颞筋膜、软骨膜以及同种异体的角膜、鼓膜等移植材料行鼓膜成形术。但自体取材增加病人的痛苦，异体取材的供体较困难。我院1983年3月至1996年9月采用同种死婴硬脑膜(HD)移植鼓室成形术126例(149耳)，效果满意，现总结如下。
1 临床资料
126例(149耳)中男64例，女62例，年龄最大58岁，最小10岁。均有耳流脓史。检查：鼓膜穿孔和听力减退。其中单纯性中耳炎鼓膜穿孔94例，胆脂瘤型中耳炎鼓膜穿孔17例，外伤性鼓膜穿孔15例。单耳103例，双耳23例。全组病例经死婴硬脑膜移植手术后，治愈(穿孔治愈，流脓停止)116例；好转(穿孔部分愈合)3例；无效(穿孔无变化，仍有流脓)7例。无效与术后感染、手术技巧有关。126例中术前干耳者手术96例(107耳)，治愈91例(100耳)，治愈率93.5%；未干耳者30例(42耳)，治愈24例(33耳)，治愈率78.6%。随访1～9年99例(120耳)，其中听力提高到10 dB 92例(108耳)，6～9 dB 7例(12耳)。
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2 手术方法
取母亲无病、孕7～9个月引产的健康胎儿或难产死婴(死亡时间<6 h)的硬脑膜，经0.5%氯霉素或0.8%庆大霉素生理盐水洗净，置入4%甲醛溶液中灭活病毒及微生物。2周后取出硬脑膜用生理盐水洗净，置70%酒精溶液中密封常温保存，1～2个月更换1次酒精。手术在显微镜下行内植法修补，对穿孔大、无残边者作外耳道皮瓣剥离，并向穿孔中心推移，使穿孔缩小，鼓室衬垫适量明胶海绵后植入硬脑膜，外耳道填以浸有抗生素溶液的明胶海绵，外置纱条。
3 术前护理
对未干耳者根据耳流脓的性质、持续时间、臭味、鼓膜穿孔和鼓室情况，以及X线乳突照片结果来判断为单纯型或胆脂瘤型中耳炎。若系单纯性中耳炎，鼓室潮湿、粘膜红肿、粘脓性不臭者采用双氧水清洗鼓室，负压吸脓，滴抗生素、激素控制感染，促使鼓室完全干燥1～3个月后手术；若系胆脂瘤型中耳炎，控制急性炎症感染后需彻底清除病灶，酌情一期或分期行鼓室成形术；外伤性鼓膜穿孔者，耳内禁水、禁滴药6个月不愈者行手术修补。术前按中耳手术常规准备。
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4 术后护理
4.1 术后正确体位：相对卧床3～5 d，单耳成形术病人取健侧卧位，患侧向上；双耳成形或伴听骨链重建术者取平卧位，头部制动或用1.5 kg沙袋固定头部，以防眩晕和呕吐。保持室内安静，避免噪音刺激。
4.2 观察排异反应：外耳道液体增多，取出填塞物后见移植的鼓膜苍白水肿，无新生血管长入，示为急性排异反应。移植鼓膜开始生长较好，以后表面生长肉芽组织，甚至坏死，示为迟缓排异反应[1]，须及时报告医生，给予大剂量抗过敏药和激素口服，局部用地塞米松液耳浴或棉球塞入，减少分泌物，促使鼓膜变为红色。本组病例采用组织相容性抗原少，免疫性低的同种硬脑膜，故未发生排异反应。
4.3 预防移植片移位或脱落：术后擤鼻、打喷嚏、咳嗽、耳部碰撞可使微生物经咽鼓管到鼓室内，引起鼓室感染或鼓室内压增高，使移植的鼓膜向前移位或脱落，致手术失败。故要指导病人有咳嗽先兆时作深呼吸，同时饮水湿润咽喉部，减轻或消除咳嗽。术后1周宜给高营养的半流质，后进软食，防止颞颌关节活动，以避免移植的鼓膜移位。保持大便通畅，防止因大便用力导致鼓室内压增高，移植的鼓膜移位或脱位。
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4.4 换药注意点：术后第1 d更换外耳敷料，以后2～3 d更换1次。无感染者10～14 d取出外耳道填塞物，移植硬脑膜表面的明胶海绵若有脱落，则不宜过早取出填塞物。换药的同时观察移植的硬脑膜，移植成功的硬脑膜早期呈黄白色，表面稍湿润，1个月后表面渐干燥，中央呈乳黄色，周边淡红色，说明有新生血管长入。如术前未控制感染，术后流脓、溢脓，可使移植片脱出、液化坏死。
感染是移植片失活的主要因素，术后早期因移植膜与移植床间血液供应较差，抵抗力低，容易发生感染，故常规滴抗生素。同时观察病人有无耳内搏动性耳鸣，持续性疼痛，外耳道填塞的纱条有无分泌物浸湿。本组6耳经拔除填塞物后，局部用氯霉素、氧氟沙星和地塞米松行耳浴或滴入，同时塞入3%的高渗盐水棉球，减轻水肿及渗液，控制感染。
4.5 保持咽鼓管通畅：术后20～30 d酌情指导病人行捏鼻鼓气咽鼓管吹张，以防鼓室粘连。本组病例因硬脑膜表面较光滑，术后不易发生鼓室粘连，故大部分未作吹张。
, http://www.100md.com
5 小结
死婴硬脑膜具有来源广，面积大(1副硬脑膜可作50例鼓膜成形术)，手术简便等优点。同时硬脑膜厚薄适宜，表面光滑，胶原结构组织相容性好，抗原低，免疫反应弱[2]。本组126例鼓膜穿孔病人采用此法，成功率高，无免疫反应。硬脑膜经酒精处理后，具有一定张力，较光滑，不易产生鼓室粘连。硬脑膜置入70%酒精中常温下可保存1～2年。我院经组织学和电镜观察，其胶原纤维结构保持良好，组织细胞无变性坏死，无组织溶解现象，简化了移植材料的保存方法，与金自仓、谢鼎华等[2，3]报道相似。
参 考 文 献
1 张培俭，孙捷英，郑淑珍主编.同种异体鼓膜听小骨移植.石家庄：河北科学技术出版社，1985.35～72
2 金自仓.70%酒精浸泡颞肌筋膜内植修补鼓膜100例报告.安徽医学，1991，12(5)：25
3 谢鼎华，李学正，彭勇炎.同种硬脑膜鼓室成形术中免疫问题的实验观察.中华耳鼻咽喉科杂志，1985，20(2)：92
(1997-12-18 收稿), 百拇医药