动脉导管未闭术后并发高血压反应的护理
作者：董秀芝 任美娥 杜乐英
单位：山东省济宁市第一人民医院，济宁 272111
关键词：动脉导管未闭；高血压反应；护理
护理学杂志980410 摘要 对34例动脉导管未闭(PDA)患者手术后的血压变化观察发现，有79.5%的患者术后24 h内出现周围动脉血压升高。其特点为血压升高的幅度与动脉导管直径成正比；血压升高以舒张压较收缩压明显；血压升高多为一过性等。通过实施相应的护理措施，严密观察血压、脉搏、呼吸的变化；严格控制输液量及速度；保持胸腔闭式引流通畅。有效地防治了术后高血压、脑水肿、左心衰的发生。
Key words patent ductus arteriosus; hypertensive reaction; nursing
动脉导管未闭(PDA)是一种较常见的先天性心脏病，手术治疗效果满意。但由于血流动力学改变引起循环功能失调，术后短期内(24 h)易并发高血压反应。我科1989～1996年手术治疗PDA患者34例，其中27例术后出现高血压反应。现将护理体会总结如下。
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1 临床资料与方法
1.1 临床资料：本组34例，男12例，女22例。年龄4～32岁，其中4～5岁2例，～12岁12例，～32岁20例。34例患者术前检查血压均在正常范围，脉压差为6.6～13.3 kPa。胸部拍片示心脏外形正常3例，有肺动脉段外突及肺充血31例。EKG均显示左心室肥大。心功能Ⅰ级 5例，Ⅱ级20例，Ⅲ级9例。
1.2 方法：全组均在全麻下经左侧第4或5肋间开胸，用10号双丝线结扎9例，棉线绳结扎25例(因棉线绳较丝线弹性好，用于结扎脆或有钙化的导管，以防扎破出血)。
1.3 结果：34例患者术后血压正常7例，占20.5%；术后24 h内升高27例，占79.5%。27例中，未经药物治疗(仅给予心理护理)，于术后1～3 d血压恢复正常7例，占25.9%；经药物(镇静、止痛、降压)治疗1～7 d，血压恢复正常19例，占70.2%，术后8 d(出院时)血压仍偏高(17.4/13.3 kPa)1例，占3.7%。术后半年复查血压正常。
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2 本组患者血压变化的特点
2.1 血压升高的幅度与动脉导管直径成正比：本组26例导管直径>1.0 cm，其中20例血压升高明显(17.2～24/13～17.4 kPa)。
2.2 血压升高以舒张压较收缩压变化明显：本组19例舒张压>11.7 kPa患者中，13～17.3 kPa者13例，占68.4%，而收缩压>16.9 kPa者21例中，19.5～24 kPa者仅5例，占23.8%。
2.3 血压升高为一过性(反应性)：本组7例患者未经药物治疗，血压逐渐恢复正常，19例患者经药物治疗1～7 d恢复正常。
3 高血压反应的原因
3.1 全血容量与心排血量的增加：据Eppinger[1]研究，PDA患者心排血量可较正常增加2～3倍。Holman[2]研究证明，动静脉瘘患者全血容量可增加10%～25%。当导管闭合后，分流消失，左心室排出的血液全部注入体循环，使体循环血容量增加，导致血压升高。导管越粗分流量越大，故术后血压升高越明显。
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3.2 外周血管反应性痉挛：PDA患者左向右分流大，下半身血容量相对减少，周围血管呈高阻抗状，当导管结扎后，下半身血容量增加，致血管痉挛，产生高血压[3]。
3.3 神经控制及反射因素的影响：PDA患者的神经调节长期处于病理的血流动力学改变，术后神经调节不能立即适应，加之手术刺激或损伤迷走神经的细小分支，对心脏及血管运动中枢产生直接影响，使血压升高[4]。一旦神经调节适应了这种新的正常的血流动力学改变，血压便恢复正常。
3.4 其他因素：血压升高与手术切口疼痛、情绪紧张、烦躁、兴奋等因素有关。本组1例女患儿，8岁，导管直径0.8 cm。因胸腔闭式引流管较粗引起疼痛而烦躁不安，血压一度升至19.5～24.3/11.8～12.6 kPa。更换细引流管后，疼痛减轻，患儿安静入睡，血压降至正常。
4 护理
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4.1 严密观察血压、脉搏、呼吸的变化：了解患者术前的基础血压及心功能情况，以便与术后血压对照。术后每30～60 min测血压、脉搏、呼吸1次并记录。24 h后血压平稳改为每2～4 h测1次。发现血压异常增高者，立即通知医生采取有效的降压措施。本组2例患者术后血压高达19.6～24/13～17.3 kPa，即刻给利血平1 mg、安定10 mg肌注，口服巯甲丙脯酸100 mg，3/d，2 d后血压降至正常。
4.2 严格掌握输液量及速度：本组患者术前均有左室肥大，心功能多为Ⅱ～Ⅲ级。术后左向右分流消失，体循环血容量增加，故输液量不宜过多、过快。成人应<30 ml/(kg.d)，滴速为40 gtt/min。小儿<25 ml/(kg.d),滴速为20～30 gtt/min。进食后应尽早停止输液。输液过程中应严格防止输液反应的发生，以免加重高血压。
4.3 保持胸腔闭式引流的通畅：严密观察并记录引流液的颜色、性质和量。注意有无内出血情况发生。
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4.4 神志观察：血压持续升高，可导致脑动脉痉挛，致脑组织缺血、缺氧，血管壁通透性增高，发生脑水肿、出血等。因此，应注意观察患者的精神状态，有无头痛、烦躁、视力模糊、昏睡等。但此种意识障碍应与用镇静剂引起的神经抑制相区别。本组患者未发生脑水肿、出血等。
4.5 防治左心衰竭：心功能差者，术前口服Vit C 0.2、肌苷0.2，3/d；给予间断吸氧，流量2～4 L/min，每次30 min,2/d，以改善心功能。术后血压骤然升高，致左心负荷过重产生左心衰。本组2例患者术后血压达17.3～19.9/13.3～14.2 kPa，心率达140～160/min,经强心、利尿、镇静等处理后1～2 d内恢复正常。
4.6 创造良好的治疗环境：保持病室安静、整洁、舒适。给予正确的卧位，胸带包扎松紧度适宜，防止不良因素刺激导致血压升高。必要时按医嘱应用镇静、止痛药物。
4.7 药物监护：硝普钠是一种快速、强效的扩血管药物，静滴后30～60 s生效，停药后2～5 min作用消失，该药物有快速耐药性和高血压反跳、氰化物中毒等危险。因此，用药时应先调好滴速再加入药物，输液瓶及输液管应避光(用黑布包裹)，并注意防止药液外渗。因硝普钠水溶液不稳定，故药液如4 h未用完应重新更换。心衰患者从小剂量开始应用，严密观察血压的变化。停药前应逐渐减量并加服巯甲丙脯酸，以免出现停药后的高血压反跳。
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参 考 文 献
1 Eppinger E C. Effects of patent ductus arterios on the circulation, J clin Invest. 1941，20:127
2 Holman E. Clinical and experimental observation on arteriovenous fistulae, Ann Surg, 1940，112:840
3 王为媛.动脉导管未闭术后护理.中华护理杂志，1982，17(2)：68
4 孙衍庆，金旦年.动脉导管未闭术后的高血压症及临床意义.中华外科杂志，1996，14(6)：38
(1997-11-07 收稿), http://www.100md.com
单位：山东省济宁市第一人民医院，济宁 272111
关键词：动脉导管未闭；高血压反应；护理
护理学杂志980410 摘要 对34例动脉导管未闭(PDA)患者手术后的血压变化观察发现，有79.5%的患者术后24 h内出现周围动脉血压升高。其特点为血压升高的幅度与动脉导管直径成正比；血压升高以舒张压较收缩压明显；血压升高多为一过性等。通过实施相应的护理措施，严密观察血压、脉搏、呼吸的变化；严格控制输液量及速度；保持胸腔闭式引流通畅。有效地防治了术后高血压、脑水肿、左心衰的发生。
Key words patent ductus arteriosus; hypertensive reaction; nursing
动脉导管未闭(PDA)是一种较常见的先天性心脏病，手术治疗效果满意。但由于血流动力学改变引起循环功能失调，术后短期内(24 h)易并发高血压反应。我科1989～1996年手术治疗PDA患者34例，其中27例术后出现高血压反应。现将护理体会总结如下。
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1 临床资料与方法
1.1 临床资料：本组34例，男12例，女22例。年龄4～32岁，其中4～5岁2例，～12岁12例，～32岁20例。34例患者术前检查血压均在正常范围，脉压差为6.6～13.3 kPa。胸部拍片示心脏外形正常3例，有肺动脉段外突及肺充血31例。EKG均显示左心室肥大。心功能Ⅰ级 5例，Ⅱ级20例，Ⅲ级9例。
1.2 方法：全组均在全麻下经左侧第4或5肋间开胸，用10号双丝线结扎9例，棉线绳结扎25例(因棉线绳较丝线弹性好，用于结扎脆或有钙化的导管，以防扎破出血)。
1.3 结果：34例患者术后血压正常7例，占20.5%；术后24 h内升高27例，占79.5%。27例中，未经药物治疗(仅给予心理护理)，于术后1～3 d血压恢复正常7例，占25.9%；经药物(镇静、止痛、降压)治疗1～7 d，血压恢复正常19例，占70.2%，术后8 d(出院时)血压仍偏高(17.4/13.3 kPa)1例，占3.7%。术后半年复查血压正常。
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2 本组患者血压变化的特点
2.1 血压升高的幅度与动脉导管直径成正比：本组26例导管直径>1.0 cm，其中20例血压升高明显(17.2～24/13～17.4 kPa)。
2.2 血压升高以舒张压较收缩压变化明显：本组19例舒张压>11.7 kPa患者中，13～17.3 kPa者13例，占68.4%，而收缩压>16.9 kPa者21例中，19.5～24 kPa者仅5例，占23.8%。
2.3 血压升高为一过性(反应性)：本组7例患者未经药物治疗，血压逐渐恢复正常，19例患者经药物治疗1～7 d恢复正常。
3 高血压反应的原因
3.1 全血容量与心排血量的增加：据Eppinger[1]研究，PDA患者心排血量可较正常增加2～3倍。Holman[2]研究证明，动静脉瘘患者全血容量可增加10%～25%。当导管闭合后，分流消失，左心室排出的血液全部注入体循环，使体循环血容量增加，导致血压升高。导管越粗分流量越大，故术后血压升高越明显。
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3.2 外周血管反应性痉挛：PDA患者左向右分流大，下半身血容量相对减少，周围血管呈高阻抗状，当导管结扎后，下半身血容量增加，致血管痉挛，产生高血压[3]。
3.3 神经控制及反射因素的影响：PDA患者的神经调节长期处于病理的血流动力学改变，术后神经调节不能立即适应，加之手术刺激或损伤迷走神经的细小分支，对心脏及血管运动中枢产生直接影响，使血压升高[4]。一旦神经调节适应了这种新的正常的血流动力学改变，血压便恢复正常。
3.4 其他因素：血压升高与手术切口疼痛、情绪紧张、烦躁、兴奋等因素有关。本组1例女患儿，8岁，导管直径0.8 cm。因胸腔闭式引流管较粗引起疼痛而烦躁不安，血压一度升至19.5～24.3/11.8～12.6 kPa。更换细引流管后，疼痛减轻，患儿安静入睡，血压降至正常。
4 护理
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4.1 严密观察血压、脉搏、呼吸的变化：了解患者术前的基础血压及心功能情况，以便与术后血压对照。术后每30～60 min测血压、脉搏、呼吸1次并记录。24 h后血压平稳改为每2～4 h测1次。发现血压异常增高者，立即通知医生采取有效的降压措施。本组2例患者术后血压高达19.6～24/13～17.3 kPa，即刻给利血平1 mg、安定10 mg肌注，口服巯甲丙脯酸100 mg，3/d，2 d后血压降至正常。
4.2 严格掌握输液量及速度：本组患者术前均有左室肥大，心功能多为Ⅱ～Ⅲ级。术后左向右分流消失，体循环血容量增加，故输液量不宜过多、过快。成人应<30 ml/(kg.d)，滴速为40 gtt/min。小儿<25 ml/(kg.d),滴速为20～30 gtt/min。进食后应尽早停止输液。输液过程中应严格防止输液反应的发生，以免加重高血压。
4.3 保持胸腔闭式引流的通畅：严密观察并记录引流液的颜色、性质和量。注意有无内出血情况发生。
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4.4 神志观察：血压持续升高，可导致脑动脉痉挛，致脑组织缺血、缺氧，血管壁通透性增高，发生脑水肿、出血等。因此，应注意观察患者的精神状态，有无头痛、烦躁、视力模糊、昏睡等。但此种意识障碍应与用镇静剂引起的神经抑制相区别。本组患者未发生脑水肿、出血等。
4.5 防治左心衰竭：心功能差者，术前口服Vit C 0.2、肌苷0.2，3/d；给予间断吸氧，流量2～4 L/min，每次30 min,2/d，以改善心功能。术后血压骤然升高，致左心负荷过重产生左心衰。本组2例患者术后血压达17.3～19.9/13.3～14.2 kPa，心率达140～160/min,经强心、利尿、镇静等处理后1～2 d内恢复正常。
4.6 创造良好的治疗环境：保持病室安静、整洁、舒适。给予正确的卧位，胸带包扎松紧度适宜，防止不良因素刺激导致血压升高。必要时按医嘱应用镇静、止痛药物。
4.7 药物监护：硝普钠是一种快速、强效的扩血管药物，静滴后30～60 s生效，停药后2～5 min作用消失，该药物有快速耐药性和高血压反跳、氰化物中毒等危险。因此，用药时应先调好滴速再加入药物，输液瓶及输液管应避光(用黑布包裹)，并注意防止药液外渗。因硝普钠水溶液不稳定，故药液如4 h未用完应重新更换。心衰患者从小剂量开始应用，严密观察血压的变化。停药前应逐渐减量并加服巯甲丙脯酸，以免出现停药后的高血压反跳。
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参 考 文 献
1 Eppinger E C. Effects of patent ductus arterios on the circulation, J clin Invest. 1941，20:127
2 Holman E. Clinical and experimental observation on arteriovenous fistulae, Ann Surg, 1940，112:840
3 王为媛.动脉导管未闭术后护理.中华护理杂志，1982，17(2)：68
4 孙衍庆，金旦年.动脉导管未闭术后的高血压症及临床意义.中华外科杂志，1996，14(6)：38
(1997-11-07 收稿), http://www.100md.com