护理研究剖胸术后下呼吸道菌群变化的分析及护理
作者：李艳春1 张淑香1 关亚欣1 刘智鑫2
单位：1 白求恩医科大学第一临床学院，长春 130031；2 中国人民解放军第208医院，长春 130062
关键词：剖胸手术；下呼吸道感染；细菌培养；护理
护理学杂志980401 摘要 对37例剖胸手术患者术前及术后第3 d痰标本进行细菌培养。结果表明，术前37例在气管插管前后，取下呼吸道分泌物作细菌培养，无1例致病菌或条件致病菌生长；而术后第3 d取痰培养，17例阳性，占45.9%。其中有革兰氏阴性杆菌12例，占菌种的70.6%，革兰氏阳性球菌5例，占29.4%。以重度吸烟及有慢性支气管炎病史者阳性率更高。据此制定出相应护理措施，加强术前、术后呼吸道管理，减少了下呼吸道感染机率。
Observation on the Flora Changes in Lower Respiratory Tract
, 百拇医药
after Thoracotomy and Nursing
Li Yanchun Zhang Shuxiang Guan Yaxin Liu Zhixin
The First Clinical Hospital of Norman Bethune University of
Medical Sciences, Changchun 130031
Abstract The sputum bacteria culture of 37 patients with thoracotomy was performed before operation, and at the postoperative 3rd day. The samples were obtained from the secretion in lower respiratory tract through the insertion of a endotrachea tube. It was found that no pathogenic or conditioned pathogenic bacteria was grown in the culture in the 37 patients before the operation. However, after the operation, bacteria culture were positive in 17 cases(45.9%). The cultured bacteria included gram-positive in 12 cases (70.6%) and gram-negative in 5 cases (29.4%). The patients with chronic bronchitis and smoking had a higher positve rate. According to the results, appropriate nursingmeasures were worked out, including strengthening themanagement of lower respiratory tract pre- and post-operatively to reduce the opportunity of infection of lower respiratory tract.
, 百拇医药
Key words thoracotomy; infection of lower respiratory tract; bacteria culture; nursing
下呼吸道感染是胸部手术后常见并发症之一，我院1995年2～6月，对37例剖胸手术患者采集术前及术后第3 d痰标本分别进行细菌培养分析，根据下呼吸道菌群变化情况，有针对性地治疗护理，为有效防治剖胸术后发生下呼吸道感染提供依据。报告如下。
1 临床资料与方法
1.1 观察对象 37例中男25例，女12例，年龄21～75岁。有慢性支气管炎病史者10例，但全组病例术前均无肺内感染的临床表现，术前未用抗生素，术后常规预防感染用氨基苄青霉素，6g/d，分2次静脉点滴或用先锋霉素Ⅴ，5g/d，静脉点滴。
1.2 标本采集方法 ①术前标本采集。行剖胸手术前，全身麻醉下行气管插管后，立即将长约50 cm的细塑料管插入气管插管内40～50 cm，然后将纤维支气管镜配套使用的支气管毛刷从塑料管内插入50～60 cm，刷取下呼吸道分泌物。将支气管刷退入塑料管内，再将塑料管拔出。在气管插管拔管前重复采样1次。②术后第3 d痰标本的采集。取术后第3 d晨起第1口痰。在咳痰前用无菌生理盐水嗽口3次，然后咳痰，将取得的痰标本用无菌生理盐水反复冲洗后，取部分作涂片检查。在显微镜下，每低倍视野内，WBC数超过25个被认为合格标本[1]。
, 百拇医药
1.3 细菌培养与鉴定 将手术前后取得的下呼吸道分泌物及术后第3 d痰经检合格的标本分别接种于兔血培养基，恒温37℃下培养16～18 h。将培养出的可疑致病菌作革兰氏染色涂片后镜检，镜检结果按浙江省军区后勤部卫生防疫检验所“非发酵编码生化鉴定管系列”进行鉴定。
2 结果
2.1 麻醉插管后，下呼吸道分泌物细菌培养结果无致病菌生长。
2.2 37例术后第3 d咳痰标本细菌培养，有17例呈阳性(45.9%)，其中肺部手术20例，阳性7例(35.0%)；食管手术11例，阳性9例(81.8%)；胸腺手术4例，阳性1例(25.0%)；纵隔手术2例阴性。
2.3 重度吸烟者吸烟指数(日吸烟支数×吸烟年数)>600支11例，痰培养阳性8例(72.7%)；不吸烟或轻度吸烟者吸烟指数<600支26例，阳性9例(34.6%)。经χ2检验，χ2=4.345，P<0.05，差异有统计学意义。
, 百拇医药
2.4 有慢性支气管炎病史者10例，痰培养阳性8例(80.0%)；无慢性支气管炎病史者27例，阳性7例(25.9%)。经χ2检验，χ2=4.09，P<0.05，差异有统计学意义。
2.5 17例术后第3 d痰培养阳性者中，以革兰氏阴性杆菌为多(12例，占70.6%)，其中绿脓杆菌7例(41.1%)，大肠杆菌2例(11.8%)，肺炎克雷伯杆菌1例(5.9%)，枸橼酸杆菌1例(5.9%)，醋酸钙不动杆菌1例(5.9%)；革兰氏阳性球菌(5例，占29.4%)，其中A群链球菌2例(11.8%)，金黄色葡萄球菌3例(17.6%)。
3 讨论
3.1 本组病例术前麻醉插管，经下呼吸道分泌物培养无致病菌生长，证明手术无菌条件下，经气管插管后，下呼吸道开放通气，短时(6 h)内无细菌进入下呼吸道。术后第3 d痰培养阳性率高达45.9%，较Caribudia等报道[2]的40%略高。剖胸手术后，下呼吸道感染率较高的原因，主要与呼吸动力机制受损，使呼吸运动度下降；伤口疼痛限制患者咳嗽排痰有关。患者原有慢性支气管炎病史者及重度吸烟者，支气管粘膜纤毛受破坏，呼吸道清除功能受损，易发生感染。
, 百拇医药
3.2 本组病例术式分组对比显示，食管手术后痰培养阳性率最高，为81.8%。可能与此类手术前大多长时间内进食困难，机体免疫力较差有关，且术后留置胃管增加了上呼吸道细菌进入下呼吸道的可能性。对术后第3 d痰培养分离的17个菌株进行统计时，革兰氏阴性杆菌及大肠杆菌居多。证明目前外科手术后患者下呼吸道感染的致病菌以革兰氏阴性杆菌为主，此结果与国内外关于下呼吸道感染的致病菌方面的报道基本相符[2，3]。
4 护理措施
4.1 术前护理，①加强卫生常识宣教。对有吸烟史者讲清吸烟的危害，并嘱其术前1周禁烟。②指导患者术前做呼吸训练并教会做有效咳痰动作。患者术后常因伤口疼痛致胸部呼吸运动减弱，所以术前教会腹式呼吸并经常做深呼吸动作以利于改善肺功能。③对进食困难的食管疾病患者，术前加强饮食护理，给予高蛋白、高热量流质饮食，如牛奶、肉汤等。静脉补液、输血，增加机体抵抗力，为手术做好准备。
, 百拇医药
4.2 术后呼吸道管理，①加强口腔护理。特别是食管术后留置胃管者，每日用0.01%新洁尔灭棉球擦拭口腔1～2次，以减少上呼吸道细菌进入下呼吸道的机会。②鼓励和帮助患者有效咳痰，采取翻身叩背法促进排痰，并经常对患者肺部听诊，以了解呼吸情况。③对无力咳痰者，必要时可采用鼻导管吸痰。吸痰时注意无菌操作，每次吸痰不超过10～20 s，如1次吸不尽可让患者休息片刻后再吸。并随时观察患者有无缺氧情况，可适当给予吸氧。④痰粘稠不易咳出时，雾化吸入，1～2/d，雾化液用α-糜蛋白酶10mg，地塞米松5mg，庆大霉素8万U或根据术后痰培养药物敏感情况更换抗生素。
由于我们对剖胸术后患者加强了护理，特别是对患者重点加强了呼吸道管理，患者均治愈，无1例死亡。
参 考 文 献
1 Bartlett J G. Bacteriological diagnosis of pulmonary. In Aackner M A, ed. Diagnosis Technigues in Pulmonary Disease. Part 2, New York: Marcel, 1981.707
2 Coribudi A G, Britt M R,Caleman M L et al. Risk factors for post operationpneumonia. Am J Med, 1981,70:677
3 邹礼明.193例老年慢性支气管炎痰菌培养及抗生素治疗的探讨.安徽医科大学学报，1990，2(3)：141
(1997-11-14 收稿)
, http://www.100md.com
单位：1 白求恩医科大学第一临床学院，长春 130031；2 中国人民解放军第208医院，长春 130062
关键词：剖胸手术；下呼吸道感染；细菌培养；护理
护理学杂志980401 摘要 对37例剖胸手术患者术前及术后第3 d痰标本进行细菌培养。结果表明，术前37例在气管插管前后，取下呼吸道分泌物作细菌培养，无1例致病菌或条件致病菌生长；而术后第3 d取痰培养，17例阳性，占45.9%。其中有革兰氏阴性杆菌12例，占菌种的70.6%，革兰氏阳性球菌5例，占29.4%。以重度吸烟及有慢性支气管炎病史者阳性率更高。据此制定出相应护理措施，加强术前、术后呼吸道管理，减少了下呼吸道感染机率。
Observation on the Flora Changes in Lower Respiratory Tract
, 百拇医药
after Thoracotomy and Nursing
Li Yanchun Zhang Shuxiang Guan Yaxin Liu Zhixin
The First Clinical Hospital of Norman Bethune University of
Medical Sciences, Changchun 130031
Abstract The sputum bacteria culture of 37 patients with thoracotomy was performed before operation, and at the postoperative 3rd day. The samples were obtained from the secretion in lower respiratory tract through the insertion of a endotrachea tube. It was found that no pathogenic or conditioned pathogenic bacteria was grown in the culture in the 37 patients before the operation. However, after the operation, bacteria culture were positive in 17 cases(45.9%). The cultured bacteria included gram-positive in 12 cases (70.6%) and gram-negative in 5 cases (29.4%). The patients with chronic bronchitis and smoking had a higher positve rate. According to the results, appropriate nursingmeasures were worked out, including strengthening themanagement of lower respiratory tract pre- and post-operatively to reduce the opportunity of infection of lower respiratory tract.
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Key words thoracotomy; infection of lower respiratory tract; bacteria culture; nursing
下呼吸道感染是胸部手术后常见并发症之一，我院1995年2～6月，对37例剖胸手术患者采集术前及术后第3 d痰标本分别进行细菌培养分析，根据下呼吸道菌群变化情况，有针对性地治疗护理，为有效防治剖胸术后发生下呼吸道感染提供依据。报告如下。
1 临床资料与方法
1.1 观察对象 37例中男25例，女12例，年龄21～75岁。有慢性支气管炎病史者10例，但全组病例术前均无肺内感染的临床表现，术前未用抗生素，术后常规预防感染用氨基苄青霉素，6g/d，分2次静脉点滴或用先锋霉素Ⅴ，5g/d，静脉点滴。
1.2 标本采集方法 ①术前标本采集。行剖胸手术前，全身麻醉下行气管插管后，立即将长约50 cm的细塑料管插入气管插管内40～50 cm，然后将纤维支气管镜配套使用的支气管毛刷从塑料管内插入50～60 cm，刷取下呼吸道分泌物。将支气管刷退入塑料管内，再将塑料管拔出。在气管插管拔管前重复采样1次。②术后第3 d痰标本的采集。取术后第3 d晨起第1口痰。在咳痰前用无菌生理盐水嗽口3次，然后咳痰，将取得的痰标本用无菌生理盐水反复冲洗后，取部分作涂片检查。在显微镜下，每低倍视野内，WBC数超过25个被认为合格标本[1]。
, 百拇医药
1.3 细菌培养与鉴定 将手术前后取得的下呼吸道分泌物及术后第3 d痰经检合格的标本分别接种于兔血培养基，恒温37℃下培养16～18 h。将培养出的可疑致病菌作革兰氏染色涂片后镜检，镜检结果按浙江省军区后勤部卫生防疫检验所“非发酵编码生化鉴定管系列”进行鉴定。
2 结果
2.1 麻醉插管后，下呼吸道分泌物细菌培养结果无致病菌生长。
2.2 37例术后第3 d咳痰标本细菌培养，有17例呈阳性(45.9%)，其中肺部手术20例，阳性7例(35.0%)；食管手术11例，阳性9例(81.8%)；胸腺手术4例，阳性1例(25.0%)；纵隔手术2例阴性。
2.3 重度吸烟者吸烟指数(日吸烟支数×吸烟年数)>600支11例，痰培养阳性8例(72.7%)；不吸烟或轻度吸烟者吸烟指数<600支26例，阳性9例(34.6%)。经χ2检验，χ2=4.345，P<0.05，差异有统计学意义。
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2.4 有慢性支气管炎病史者10例，痰培养阳性8例(80.0%)；无慢性支气管炎病史者27例，阳性7例(25.9%)。经χ2检验，χ2=4.09，P<0.05，差异有统计学意义。
2.5 17例术后第3 d痰培养阳性者中，以革兰氏阴性杆菌为多(12例，占70.6%)，其中绿脓杆菌7例(41.1%)，大肠杆菌2例(11.8%)，肺炎克雷伯杆菌1例(5.9%)，枸橼酸杆菌1例(5.9%)，醋酸钙不动杆菌1例(5.9%)；革兰氏阳性球菌(5例，占29.4%)，其中A群链球菌2例(11.8%)，金黄色葡萄球菌3例(17.6%)。
3 讨论
3.1 本组病例术前麻醉插管，经下呼吸道分泌物培养无致病菌生长，证明手术无菌条件下，经气管插管后，下呼吸道开放通气，短时(6 h)内无细菌进入下呼吸道。术后第3 d痰培养阳性率高达45.9%，较Caribudia等报道[2]的40%略高。剖胸手术后，下呼吸道感染率较高的原因，主要与呼吸动力机制受损，使呼吸运动度下降；伤口疼痛限制患者咳嗽排痰有关。患者原有慢性支气管炎病史者及重度吸烟者，支气管粘膜纤毛受破坏，呼吸道清除功能受损，易发生感染。
, 百拇医药
3.2 本组病例术式分组对比显示，食管手术后痰培养阳性率最高，为81.8%。可能与此类手术前大多长时间内进食困难，机体免疫力较差有关，且术后留置胃管增加了上呼吸道细菌进入下呼吸道的可能性。对术后第3 d痰培养分离的17个菌株进行统计时，革兰氏阴性杆菌及大肠杆菌居多。证明目前外科手术后患者下呼吸道感染的致病菌以革兰氏阴性杆菌为主，此结果与国内外关于下呼吸道感染的致病菌方面的报道基本相符[2，3]。
4 护理措施
4.1 术前护理，①加强卫生常识宣教。对有吸烟史者讲清吸烟的危害，并嘱其术前1周禁烟。②指导患者术前做呼吸训练并教会做有效咳痰动作。患者术后常因伤口疼痛致胸部呼吸运动减弱，所以术前教会腹式呼吸并经常做深呼吸动作以利于改善肺功能。③对进食困难的食管疾病患者，术前加强饮食护理，给予高蛋白、高热量流质饮食，如牛奶、肉汤等。静脉补液、输血，增加机体抵抗力，为手术做好准备。
, 百拇医药
4.2 术后呼吸道管理，①加强口腔护理。特别是食管术后留置胃管者，每日用0.01%新洁尔灭棉球擦拭口腔1～2次，以减少上呼吸道细菌进入下呼吸道的机会。②鼓励和帮助患者有效咳痰，采取翻身叩背法促进排痰，并经常对患者肺部听诊，以了解呼吸情况。③对无力咳痰者，必要时可采用鼻导管吸痰。吸痰时注意无菌操作，每次吸痰不超过10～20 s，如1次吸不尽可让患者休息片刻后再吸。并随时观察患者有无缺氧情况，可适当给予吸氧。④痰粘稠不易咳出时，雾化吸入，1～2/d，雾化液用α-糜蛋白酶10mg，地塞米松5mg，庆大霉素8万U或根据术后痰培养药物敏感情况更换抗生素。
由于我们对剖胸术后患者加强了护理，特别是对患者重点加强了呼吸道管理，患者均治愈，无1例死亡。
参 考 文 献
1 Bartlett J G. Bacteriological diagnosis of pulmonary. In Aackner M A, ed. Diagnosis Technigues in Pulmonary Disease. Part 2, New York: Marcel, 1981.707
2 Coribudi A G, Britt M R,Caleman M L et al. Risk factors for post operationpneumonia. Am J Med, 1981,70:677
3 邹礼明.193例老年慢性支气管炎痰菌培养及抗生素治疗的探讨.安徽医科大学学报，1990，2(3)：141
(1997-11-14 收稿)
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