纤维胆道镜取胆管残石后并发症的观察及护理
作者：胡梅珍
单位：同济医科大学附属协和医院，武汉 430022
关键词：纤维胆道镜；残石；并发症；护理
护理学杂志980611 摘要 纤维胆道镜取胆管残石是临床治疗胆管残石的新途径。通过总结250例纤维胆道镜取石术后护理经验，介绍了术后T形管瘘管穿孔、胆道出血、T形管脱出、十二指肠穿孔、发热、恶心、呕吐等并发症的临床观察及护理要点。
Key words fiberoptic choledochoscopy; residual stone; complication; nursing care
纤维胆道镜(简称纤胆镜)取胆管残石是指应用纤胆镜经T形管瘘管取肝内外胆管残余结石的一种方法。据报道[1]胆总管探查术后，其胆管残余结石的发生率为30%左右，应用纤胆镜取石成功率达92%～97%，其疗效高，病人痛苦少，住院时间短。我科1996年1月至1997年12月用纤胆镜取胆管残石250例，发生并发症41例，经正确治疗与精心护理，全部治愈。现报告如下。
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1 临床资料与方法
1.1 一般资料：本组41例，男18例，女23例，年龄21～68岁，平均45岁。41例均为胆总管探查术(其中2例为二次胆管术)后在我院门诊经T形管造影确诊为胆管残余结石而入院。其中左肝管结石15例，右肝管结石8例，胆总管结石7例，胆总管结石合并肝内胆管结石11例。结石直径0.5～1.5 cm 33例，1.5～2 cm 8例。全部结石1次取净30例，2～4次取净10例，取石失败经再次胆管手术治愈1例。41例术后并发症中，T形管瘘管穿孔1例，胆管出血2例，发热20例，恶心，呕吐15例，T形管脱出2例，十二指肠穿孔1例。
1.2 方法：病人仰卧位，先拔出T形管，常规消毒皮肤，铺手术单，接通纤胆镜光源、水源后，纤胆镜循T形管瘘管进入胆总管、肝内胆管、胆总管下段，反复用水(生理盐水500 ml加庆大霉素16万U)冲洗、吸引。看清结石后，伸入取石网，超过结石远端，扩开取石网，将结石套入网中，缓慢拖出瘘口。直径<0.5 cm的结石可加大水流量，边冲洗边用纤胆镜的前端推入十二指肠。取石完毕，置入新的T形管。
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2 术后并发症的观察及护理
2.1 T形管瘘管穿孔：T形管瘘管穿孔原因①术中拔出T形管动作过猛，撕裂T形管瘘管，可发生T形管瘘管穿孔。②纤胆镜进入胆管时，未循腔前进。③结石大于瘘管，硬性拖出瘘口。④采用刺激性小的硅胶T形管，瘘管难以形成。术后密切观察T形管瘘管穿孔先兆，注意病人的主诉、T形管引流物的性状及腹部体征。一旦发现病人有腹膜刺激症状，应立即报告医生。本组1例在外院行胆总管探查、置入硅胶T形管，经本科拔出T形管时，撕裂T形管瘘管，发生胆漏。病人表现剧烈腹痛，腹肌紧张，大汗淋漓。经再次胆管探查，置橡胶T形管引流后治愈出院。
2.2 胆管出血：纤胆镜进入胆管取石过程中，损伤胆管粘膜及粘膜下血管，或残余结石压迫胆管形成溃疡等可引起胆管出血。术后病人若出现血压下降、心率增快，给予输血、止血药物，必要时行介入栓塞治疗。本组2例术后T形管引流出少量血性液体，生命体征正常，T形管周围敷料干燥。经用去甲肾上腺素2 mg加生理盐水200 ml冲洗T形管，第3 d止血。
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2.3 发热：术中T形管放置不当或未先取出阻塞胆管的结石，致胆管阻塞、引流不畅，以及无菌操作不严等，均可引起术后发热。本组20例术后发热，体温37.7～38.6℃，经调整T形管位置开放引流48 h，青霉素800万U 加5%葡萄糖注射液500 ml静滴1～3 d后，体温恢复正常。
2.4 恶心、呕吐：取石过程中冲洗过多、过快，胆管内液体不能及时排入肠道，增高胆管内压力，可引起术后恶心、呕吐。本组15例术后6 h内均有轻度恶心、呕吐。经禁食6 h、卧床休息、静脉滴注654-2 20 mg，24 h后恢复正常。
2.5 T形管脱出：本组2例纤胆镜取石术后用胶布固定T形管，术后第2 d晚上，病人翻身时T形管脱出，经置入新的T形管后，再次纤胆镜取石成功。此后，我们采用T形管与腹部皮肤缝合固定法，无1例发生脱管。
2.6 十二指肠穿孔：十二指肠肠壁常为T形管瘘管壁的一部分，T形管长期压迫十二指肠肠壁可发生坏死、穿孔。本组1例男病人，68岁，在外院行胆总管探查术后8周来我科，术中拔管较顺利，置入纤胆镜取石时，发现纤胆镜进入十二指肠腔(十二指肠穿孔)，待结石取出后，置F 18导尿管于胆总管，1个月后拔管痊愈出院。
参 考 文 献
1 施维锦主编.胆道外科学.上海：上海科学技术出版社，1993.164，329～337
2 杨绍龙，赵宜仁，田华荣等.胆道镜治疗胆管残余结石失败原因分析.中华消化内镜杂志，1997，14(3)：157
(1998-02-13 收稿), 百拇医药
单位：同济医科大学附属协和医院，武汉 430022
关键词：纤维胆道镜；残石；并发症；护理
护理学杂志980611 摘要 纤维胆道镜取胆管残石是临床治疗胆管残石的新途径。通过总结250例纤维胆道镜取石术后护理经验，介绍了术后T形管瘘管穿孔、胆道出血、T形管脱出、十二指肠穿孔、发热、恶心、呕吐等并发症的临床观察及护理要点。
Key words fiberoptic choledochoscopy; residual stone; complication; nursing care
纤维胆道镜(简称纤胆镜)取胆管残石是指应用纤胆镜经T形管瘘管取肝内外胆管残余结石的一种方法。据报道[1]胆总管探查术后，其胆管残余结石的发生率为30%左右，应用纤胆镜取石成功率达92%～97%，其疗效高，病人痛苦少，住院时间短。我科1996年1月至1997年12月用纤胆镜取胆管残石250例，发生并发症41例，经正确治疗与精心护理，全部治愈。现报告如下。
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1 临床资料与方法
1.1 一般资料：本组41例，男18例，女23例，年龄21～68岁，平均45岁。41例均为胆总管探查术(其中2例为二次胆管术)后在我院门诊经T形管造影确诊为胆管残余结石而入院。其中左肝管结石15例，右肝管结石8例，胆总管结石7例，胆总管结石合并肝内胆管结石11例。结石直径0.5～1.5 cm 33例，1.5～2 cm 8例。全部结石1次取净30例，2～4次取净10例，取石失败经再次胆管手术治愈1例。41例术后并发症中，T形管瘘管穿孔1例，胆管出血2例，发热20例，恶心，呕吐15例，T形管脱出2例，十二指肠穿孔1例。
1.2 方法：病人仰卧位，先拔出T形管，常规消毒皮肤，铺手术单，接通纤胆镜光源、水源后，纤胆镜循T形管瘘管进入胆总管、肝内胆管、胆总管下段，反复用水(生理盐水500 ml加庆大霉素16万U)冲洗、吸引。看清结石后，伸入取石网，超过结石远端，扩开取石网，将结石套入网中，缓慢拖出瘘口。直径<0.5 cm的结石可加大水流量，边冲洗边用纤胆镜的前端推入十二指肠。取石完毕，置入新的T形管。
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2 术后并发症的观察及护理
2.1 T形管瘘管穿孔：T形管瘘管穿孔原因①术中拔出T形管动作过猛，撕裂T形管瘘管，可发生T形管瘘管穿孔。②纤胆镜进入胆管时，未循腔前进。③结石大于瘘管，硬性拖出瘘口。④采用刺激性小的硅胶T形管，瘘管难以形成。术后密切观察T形管瘘管穿孔先兆，注意病人的主诉、T形管引流物的性状及腹部体征。一旦发现病人有腹膜刺激症状，应立即报告医生。本组1例在外院行胆总管探查、置入硅胶T形管，经本科拔出T形管时，撕裂T形管瘘管，发生胆漏。病人表现剧烈腹痛，腹肌紧张，大汗淋漓。经再次胆管探查，置橡胶T形管引流后治愈出院。
2.2 胆管出血：纤胆镜进入胆管取石过程中，损伤胆管粘膜及粘膜下血管，或残余结石压迫胆管形成溃疡等可引起胆管出血。术后病人若出现血压下降、心率增快，给予输血、止血药物，必要时行介入栓塞治疗。本组2例术后T形管引流出少量血性液体，生命体征正常，T形管周围敷料干燥。经用去甲肾上腺素2 mg加生理盐水200 ml冲洗T形管，第3 d止血。
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2.3 发热：术中T形管放置不当或未先取出阻塞胆管的结石，致胆管阻塞、引流不畅，以及无菌操作不严等，均可引起术后发热。本组20例术后发热，体温37.7～38.6℃，经调整T形管位置开放引流48 h，青霉素800万U 加5%葡萄糖注射液500 ml静滴1～3 d后，体温恢复正常。
2.4 恶心、呕吐：取石过程中冲洗过多、过快，胆管内液体不能及时排入肠道，增高胆管内压力，可引起术后恶心、呕吐。本组15例术后6 h内均有轻度恶心、呕吐。经禁食6 h、卧床休息、静脉滴注654-2 20 mg，24 h后恢复正常。
2.5 T形管脱出：本组2例纤胆镜取石术后用胶布固定T形管，术后第2 d晚上，病人翻身时T形管脱出，经置入新的T形管后，再次纤胆镜取石成功。此后，我们采用T形管与腹部皮肤缝合固定法，无1例发生脱管。
2.6 十二指肠穿孔：十二指肠肠壁常为T形管瘘管壁的一部分，T形管长期压迫十二指肠肠壁可发生坏死、穿孔。本组1例男病人，68岁，在外院行胆总管探查术后8周来我科，术中拔管较顺利，置入纤胆镜取石时，发现纤胆镜进入十二指肠腔(十二指肠穿孔)，待结石取出后，置F 18导尿管于胆总管，1个月后拔管痊愈出院。
参 考 文 献
1 施维锦主编.胆道外科学.上海：上海科学技术出版社，1993.164，329～337
2 杨绍龙，赵宜仁，田华荣等.胆道镜治疗胆管残余结石失败原因分析.中华消化内镜杂志，1997，14(3)：157
(1998-02-13 收稿), 百拇医药