高压氧治疗颅脑外伤昏迷病人的护理
作者：郑煜 邢德荣 韩建玉
单位：河南省南阳市中心医院，南阳 473009
关键词：
护理学杂志990116 我院1990～1995年对265例颅脑外伤昏迷病人应用以高压氧为主的综合疗法，疗效显著。治疗及护理如下。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料：265例中男195例，女70例，年龄3～65岁，平均50岁。致伤原因，交通事故伤180例，坠落伤35例，其它50例。开放性损伤20例，闭合性损伤245例。非手术治疗63例，手术治疗202例。本组265例中脑挫裂伤合并脑内血肿181例(伴发癫痫11例)，硬膜外血肿26例，硬膜下血肿25例，硬膜外下混合血肿10例，后颅窝血肿3例，原发性脑干损伤3例，前颅凹底骨折并脑脊液鼻漏9例，中颅凹底骨折并脑脊液耳漏8例。合并下肢骨折11例，上肢骨折8例，下颌骨骨折18例，肝破裂2例，脾肾破裂1例。主要临床表现为意识障碍、颅内高压、肢瘫、迁延性昏迷状态[1]。本组265例病人均为重型颅脑外伤昏迷病人，病情按格拉斯哥(GCS)计分法均≤8分。
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1.2 高压氧治疗指征：呼吸规整，血压平稳；有挫裂伤病灶病人伤后或合并血肿清除术1周后，复查头颅CT无继发出血，挫裂伤及血肿部有消退吸收影象；合并外伤性蛛网膜下腔出血病人腰穿脑脊液无红细胞；无多发性肋骨骨折及严重的胸腔脏器损伤；无消化道应激性溃疡出血；气管切开病人的内固定好，无出血；合并肺部感染病人无气急、紫绀，体温低于38℃。
1.3 治疗方法：先用750型单人氧舱吸纯氧，压力0.2～0.25 MPa(相当于2～2.5ATA)，升压25 min，稳压40 min，减压25 min，总时间90 min，1/d；重度昏迷者2/d，连续5 d后改为1/d，10次为一疗程。本组病人治疗2～8个疗程，同时辅以脱水、抗癫痫、激素、改善脑细胞代谢药物，补液以不超过500～1 000ml/d为宜。
2 结果
2.1 疗效标准：①痊愈。神志清醒，临床症状和体征全部消除，神经功能损伤明显改善。②显效。意识清醒，主要症状和体征大部分消失，神经功能缺损基本恢复。③有效。主要临床症状和体征明显减轻，神经功能缺损改善。④无效。仍处于持续性植物状态 。
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2.2 结果：265例颅脑损伤昏迷病人采取以高压氧为主综合治疗，痊愈51例，占19.2%；显效137例，占51.7%；有效41例，占15.5%；无效36例，占13.6%，总有效率86.4%。无效病例中，持续性植物状态25例，死亡11例。
3 护理
3.1 入舱前护理：①了解病人发病后诊断、救治、检查全过程，按GCS计分法判断病人病情及昏迷程度，掌握有无外伤性癫痫、脑脊液漏、消化道出血等并发症，有无多发性肋骨骨折、上下肢骨折、腰椎骨折等合并伤。尤其注意有无颅内高压，以排除禁忌证。本组265例均无禁忌证。②入舱前必须让病人穿纯棉衣服。化纤衣服及尿布均不带入舱内，避免静电起火。③气管切开病人，有痰鸣音者，入舱前10 min吸出痰液，保持呼吸道通畅。④外伤性癫痫病人入舱前给予抗癫痫药物。本组有外伤性癫痫11例，在高压氧治疗期间，1例癫痫舱内发作，经缓慢减压出舱，并静注安定10mg后缓解。其余10例在高压氧治疗期间无癫痫发作。⑤取出活动假牙，以防发生意外。
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3.2 加压中的护理：①匀速加压。避免加压过快引起病人不适，特别是在压力升到0.02 MPa之前，加压宜慢，升压0.002～0.004 MPa/min；在舱压0.02～0.06 MPa阶段，升压0.006～0.008 MPa/min；在舱压0.06 MPa以上，升压可稍快，升压0.01 MPa/min；加压到0.2～0.25 MPa(2～2.5 TAT)进入稳压阶段。②呼吸观察。加压期间，高气压下气体密度增加，呼吸阻力增大，应严密观察呼吸频率及深度，注意呼吸幅度是否有变化，是否有憋气、呼吸困难症状。本组病例有10例病人在加压过程中出现呼吸稍快，3例有憋气现象，经立即停止加压，观察10 min，呼吸平稳后再放慢速度加压，无1例中断高压氧治疗。③卧位。病人取平卧位，头抬高15°，有呃逆病人头偏向一侧，保持呼吸道通畅，对有颅内高压，颅内血肿消除术后的病人，不可屈髋90°，以免增加腹压，促使颅内压升高而加重病情。
3.3 稳压中的护理：当压力升到0.2～0.25 MPa(2～2.5 ATA)时，即治疗压力，持续时间40 min。①躁动病人护理。在高压氧治疗过程中，颅脑损伤昏迷病人一般要经过昏迷—苏醒—躁动—意识恢复的变化过程，对意识不清的躁动病人可用约束带固定胸部、骨盆部位。适当限制无骨折肢体，可避免躁动加重脑部损伤及其它部位骨折。躁动严重者入舱前遵医嘱肌注或静注冬眠合剂；轻度躁动者，入舱前遵医嘱肌注鲁米那100mg。本组治疗过程中6例出现躁动，因为固定带使胸、骨盆部位固定，四肢可适当活动，所以未中断高压氧治疗。②严密观察病情变化，特别是对癫痫病人，要注意在吸氧过程中是否在舱内有癫痫发作情况，一旦癫痫发作应及时减压出舱。另外，要观察病人在舱内有否氧中毒现象，并应与癫痫抽搐进行鉴别(氧中毒者表现面肌颤动为双侧，并有口唇麻木感，癫痫局限性发作面肌抽动多为一侧)。如发生氧中毒，应停止高压氧治疗1～2次，口服维生素E 50mg，2/d，可自行缓解。本组无1例发生氧中毒。③颅内骨折或脑脊液漏病人应在脑脊液漏停止或颅底骨折无脑脊液漏2周后行高压氧治疗，防止因治疗时加压或减压阶段颅内外压梯度改变，导致漏口愈合不牢，颅骨骨折处再出现脑脊液漏，或脑脊液逆流致逆行性感染或延迟愈合。本组前颅凹底骨折并脑脊液鼻漏9例，中颅凹底骨折并脑脊液耳漏8例，均于脑脊液漏停止2周后行高压氧治疗。治疗期间均未出现脑脊液漏。
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3.4 减压中的护理：稳压40min，然后开始减压。①减压速度要均匀，每分钟减压0.005～0.01MPa，减压时要防止肺水肿、脑水肿的反跳现象，遇病情变化时可停止减压，待病情稳定后再缓慢减压出舱。②颅内高压病人减压过程中易引起颅内压反跳，脑压超过1.95 kPa，CT、MRI提示中线结构脑组织移位，应于入舱前遵医嘱静注20%甘露醇注射液125～250ml，以防减压时颅内压回升，加重中线结构脑组织移位，加重病情。减压时若发现呕吐、呼吸不规则、肢体活动减少，应延长减压时间。本组265例颅内压超过1.95 kPa，经提前30 min使用20%甘露醇注射液125～250ml静注，治疗中未出现呕吐、呼吸不规则、肢体活动减少等病情加重症状。
4 小结
颅脑外伤昏迷病人死亡率高，致残率高、生存质量差，易致病人迁延性植物状态。据统计重型颅脑损伤死亡率高达30%～50%，甚至70%～80%[2，3]，颅脑外伤后，由于血脑屏障破坏，局部微循环障碍，脑组织缺血缺氧，脑细胞水肿，使颅内压升高。高压氧治疗具有增加血氧含量，提高血氧分压，增加血氧弥散及距离。有效消除脑水肿，促进昏迷觉醒及改善生命机能作用[4]。颅脑外伤昏迷病人早期行高压氧治疗，做好入舱前的护理及加压、稳压、减压过程中的护理，可挽救病人生命，减轻或消除后遗症。
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参考文献
[1]郭京，赵雅度.重型颅脑损伤临床治疗的若干问题.中华神经外科杂志，1998，14(1)：61
[2]刘明铎主编.实用颅脑损伤学.北京：人民出版社，1992.331～333
[3]王培东，王传尼，岳苓德等.颅外伤及其后遗症的高压氧治疗(附224例疗效分析).伤残医学杂志，1997，5(4)：32
[4]刘子藩，易 治主编.实用高压氧医学.广州：广东科技出版社，1990.244
(1998-04-08 收稿), http://www.100md.com
单位：河南省南阳市中心医院，南阳 473009
关键词：
护理学杂志990116 我院1990～1995年对265例颅脑外伤昏迷病人应用以高压氧为主的综合疗法，疗效显著。治疗及护理如下。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料：265例中男195例，女70例，年龄3～65岁，平均50岁。致伤原因，交通事故伤180例，坠落伤35例，其它50例。开放性损伤20例，闭合性损伤245例。非手术治疗63例，手术治疗202例。本组265例中脑挫裂伤合并脑内血肿181例(伴发癫痫11例)，硬膜外血肿26例，硬膜下血肿25例，硬膜外下混合血肿10例，后颅窝血肿3例，原发性脑干损伤3例，前颅凹底骨折并脑脊液鼻漏9例，中颅凹底骨折并脑脊液耳漏8例。合并下肢骨折11例，上肢骨折8例，下颌骨骨折18例，肝破裂2例，脾肾破裂1例。主要临床表现为意识障碍、颅内高压、肢瘫、迁延性昏迷状态[1]。本组265例病人均为重型颅脑外伤昏迷病人，病情按格拉斯哥(GCS)计分法均≤8分。
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1.2 高压氧治疗指征：呼吸规整，血压平稳；有挫裂伤病灶病人伤后或合并血肿清除术1周后，复查头颅CT无继发出血，挫裂伤及血肿部有消退吸收影象；合并外伤性蛛网膜下腔出血病人腰穿脑脊液无红细胞；无多发性肋骨骨折及严重的胸腔脏器损伤；无消化道应激性溃疡出血；气管切开病人的内固定好，无出血；合并肺部感染病人无气急、紫绀，体温低于38℃。
1.3 治疗方法：先用750型单人氧舱吸纯氧，压力0.2～0.25 MPa(相当于2～2.5ATA)，升压25 min，稳压40 min，减压25 min，总时间90 min，1/d；重度昏迷者2/d，连续5 d后改为1/d，10次为一疗程。本组病人治疗2～8个疗程，同时辅以脱水、抗癫痫、激素、改善脑细胞代谢药物，补液以不超过500～1 000ml/d为宜。
2 结果
2.1 疗效标准：①痊愈。神志清醒，临床症状和体征全部消除，神经功能损伤明显改善。②显效。意识清醒，主要症状和体征大部分消失，神经功能缺损基本恢复。③有效。主要临床症状和体征明显减轻，神经功能缺损改善。④无效。仍处于持续性植物状态 。
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2.2 结果：265例颅脑损伤昏迷病人采取以高压氧为主综合治疗，痊愈51例，占19.2%；显效137例，占51.7%；有效41例，占15.5%；无效36例，占13.6%，总有效率86.4%。无效病例中，持续性植物状态25例，死亡11例。
3 护理
3.1 入舱前护理：①了解病人发病后诊断、救治、检查全过程，按GCS计分法判断病人病情及昏迷程度，掌握有无外伤性癫痫、脑脊液漏、消化道出血等并发症，有无多发性肋骨骨折、上下肢骨折、腰椎骨折等合并伤。尤其注意有无颅内高压，以排除禁忌证。本组265例均无禁忌证。②入舱前必须让病人穿纯棉衣服。化纤衣服及尿布均不带入舱内，避免静电起火。③气管切开病人，有痰鸣音者，入舱前10 min吸出痰液，保持呼吸道通畅。④外伤性癫痫病人入舱前给予抗癫痫药物。本组有外伤性癫痫11例，在高压氧治疗期间，1例癫痫舱内发作，经缓慢减压出舱，并静注安定10mg后缓解。其余10例在高压氧治疗期间无癫痫发作。⑤取出活动假牙，以防发生意外。
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3.2 加压中的护理：①匀速加压。避免加压过快引起病人不适，特别是在压力升到0.02 MPa之前，加压宜慢，升压0.002～0.004 MPa/min；在舱压0.02～0.06 MPa阶段，升压0.006～0.008 MPa/min；在舱压0.06 MPa以上，升压可稍快，升压0.01 MPa/min；加压到0.2～0.25 MPa(2～2.5 TAT)进入稳压阶段。②呼吸观察。加压期间，高气压下气体密度增加，呼吸阻力增大，应严密观察呼吸频率及深度，注意呼吸幅度是否有变化，是否有憋气、呼吸困难症状。本组病例有10例病人在加压过程中出现呼吸稍快，3例有憋气现象，经立即停止加压，观察10 min，呼吸平稳后再放慢速度加压，无1例中断高压氧治疗。③卧位。病人取平卧位，头抬高15°，有呃逆病人头偏向一侧，保持呼吸道通畅，对有颅内高压，颅内血肿消除术后的病人，不可屈髋90°，以免增加腹压，促使颅内压升高而加重病情。
3.3 稳压中的护理：当压力升到0.2～0.25 MPa(2～2.5 ATA)时，即治疗压力，持续时间40 min。①躁动病人护理。在高压氧治疗过程中，颅脑损伤昏迷病人一般要经过昏迷—苏醒—躁动—意识恢复的变化过程，对意识不清的躁动病人可用约束带固定胸部、骨盆部位。适当限制无骨折肢体，可避免躁动加重脑部损伤及其它部位骨折。躁动严重者入舱前遵医嘱肌注或静注冬眠合剂；轻度躁动者，入舱前遵医嘱肌注鲁米那100mg。本组治疗过程中6例出现躁动，因为固定带使胸、骨盆部位固定，四肢可适当活动，所以未中断高压氧治疗。②严密观察病情变化，特别是对癫痫病人，要注意在吸氧过程中是否在舱内有癫痫发作情况，一旦癫痫发作应及时减压出舱。另外，要观察病人在舱内有否氧中毒现象，并应与癫痫抽搐进行鉴别(氧中毒者表现面肌颤动为双侧，并有口唇麻木感，癫痫局限性发作面肌抽动多为一侧)。如发生氧中毒，应停止高压氧治疗1～2次，口服维生素E 50mg，2/d，可自行缓解。本组无1例发生氧中毒。③颅内骨折或脑脊液漏病人应在脑脊液漏停止或颅底骨折无脑脊液漏2周后行高压氧治疗，防止因治疗时加压或减压阶段颅内外压梯度改变，导致漏口愈合不牢，颅骨骨折处再出现脑脊液漏，或脑脊液逆流致逆行性感染或延迟愈合。本组前颅凹底骨折并脑脊液鼻漏9例，中颅凹底骨折并脑脊液耳漏8例，均于脑脊液漏停止2周后行高压氧治疗。治疗期间均未出现脑脊液漏。
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3.4 减压中的护理：稳压40min，然后开始减压。①减压速度要均匀，每分钟减压0.005～0.01MPa，减压时要防止肺水肿、脑水肿的反跳现象，遇病情变化时可停止减压，待病情稳定后再缓慢减压出舱。②颅内高压病人减压过程中易引起颅内压反跳，脑压超过1.95 kPa，CT、MRI提示中线结构脑组织移位，应于入舱前遵医嘱静注20%甘露醇注射液125～250ml，以防减压时颅内压回升，加重中线结构脑组织移位，加重病情。减压时若发现呕吐、呼吸不规则、肢体活动减少，应延长减压时间。本组265例颅内压超过1.95 kPa，经提前30 min使用20%甘露醇注射液125～250ml静注，治疗中未出现呕吐、呼吸不规则、肢体活动减少等病情加重症状。
4 小结
颅脑外伤昏迷病人死亡率高，致残率高、生存质量差，易致病人迁延性植物状态。据统计重型颅脑损伤死亡率高达30%～50%，甚至70%～80%[2，3]，颅脑外伤后，由于血脑屏障破坏，局部微循环障碍，脑组织缺血缺氧，脑细胞水肿，使颅内压升高。高压氧治疗具有增加血氧含量，提高血氧分压，增加血氧弥散及距离。有效消除脑水肿，促进昏迷觉醒及改善生命机能作用[4]。颅脑外伤昏迷病人早期行高压氧治疗，做好入舱前的护理及加压、稳压、减压过程中的护理，可挽救病人生命，减轻或消除后遗症。
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参考文献
[1]郭京，赵雅度.重型颅脑损伤临床治疗的若干问题.中华神经外科杂志，1998，14(1)：61
[2]刘明铎主编.实用颅脑损伤学.北京：人民出版社，1992.331～333
[3]王培东，王传尼，岳苓德等.颅外伤及其后遗症的高压氧治疗(附224例疗效分析).伤残医学杂志，1997，5(4)：32
[4]刘子藩，易 治主编.实用高压氧医学.广州：广东科技出版社，1990.244
(1998-04-08 收稿), http://www.100md.com