2例心瓣膜置换术后再行外科手术患者的护理
作者：朱碧丽 张思云 夏纯
单位：第一军医大学南方医院，广州 510515
关键词：
护理学杂志990137
1 病例介绍
例1男，35岁。诊断为风湿性心脏病并主动脉瓣关闭不全；慢性肾小球肾炎尿毒症期。于1994年11月行主动脉瓣人工金属瓣置换术。术后长期服用抗凝剂治疗(华法令2.5mg/d)，同时行规律血液透析。1996年8月在我院行同种异体肾移植术。术后1个月康复出院。随访2年余，至今健在，生活能自理。
例2女，45岁。诊断为风湿性心脏病并二尖瓣狭窄及关闭不全，心房纤颤。1986年6月行二尖瓣人工金属瓣膜置换术，术中电击除颤，恢复窦性心律。出院后反复出现心衰、心房纤颤及心房扑动，多次行同步直流电复律。1991年3月拔牙后出血不止，1周后经缝合止血缓解。1997年4月无明显诱因出现头痛、呕吐，诊断为左侧额颞顶部硬膜下血肿，左侧颞叶沟回疝。当日行急诊颅骨钻孔，硬膜下血肿清除术。术后神志恢复，活动自如。6d后再次发生头痛、呕吐，进而四肢抽搐、昏迷，再次行硬膜下血肿清除，去骨瓣减压术，术后恢复顺利。1998年2月因反复发作右上腹绞痛并畏寒、发热、巩膜黄染入院，诊断为肝内外胆管结石并感染。同年3月行胆囊切除，胆总管切开取石，十二指肠乳头切开取石，T形管引流，胃造瘘术。术后3周康复出院，随访半年余，饮食、睡眠正常，生活自理。
, 百拇医药
2 护理
2.1 术前护理
除常规术前准备外，特别注意心脏的护理。选用强心利尿剂，改善心功能。注意卧床休息，保持情绪稳定。加强营养，给予低盐、高蛋白饮食，根据需要补给能量合剂或白蛋白。同时监测凝血功能，补充维生素K，调整凝血酶原时间(PT)在正常范围。术前3d停用抗凝剂以防术中出血。术前行上腔静脉插管，静滴大剂量维生素K，预防术后出血。
2.2 术后护理
2.2.1 防治低心输出量综合征：低心输出量综合征是心瓣膜置换术后第一位的死亡原因[1]，在再次手术时发生率更高。防治关键在于维持有效循环血量及心脏功能。液体总量不够易导致尿少及肾衰，术前要补充足够的血容量；术后控制单位时间内的液体补充，避免加重心脏负担，导致心衰；输液速度宁慢毋快，尽量在不影响心率及中心静脉压(CVP)的情况下用输液泵将液体总量在24 h内均匀补给，滴速调节为100～150ml/h，一般不宜超过200ml/h。在补液过程中根据心率、血压、尿量及CVP变化进行调节，尿量<17ml/h时可静注速尿20mg。本组有2例患者术后当日均出现一过性心动过速，经过减慢输液速度后好转。
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2.2.2 监测凝血功能：凝血功能障碍是术后死亡的主要原因之一。华法令用量不足不能达到抗凝的目的，容易形成血栓，影响人工瓣膜的功能；用量过大又易导致出血。例2心瓣膜置换术后出现拔牙后出血不止及2次颅内出血，均系华法令过量所致。在术后需动态监测PT，因为PT可综合地反映凝血因子Ⅱ、Ⅶ和Ⅹ的血浆水平，是目前监测口服抗凝剂最常用的方法[2，3]。为了防止出血，术后48 h内应避免使用华法令。当PT<18 s时恢复使用华法令，并维持PT在20～30 s，如有异常及时调整抗凝药物的剂量。2例患者分别于术后第5、6d恢复使用抗凝剂。保持各种引流管的通畅，严密观察引流量及性质，同时注意全身皮肤、粘膜有无出血情况。例1术后2周出现多处皮下淤斑，经停用华法令，输新鲜血400ml、血浆200ml及纤维蛋白原等药物后好转。2例患者由于监测严密，3次手术后均未发生出血现象。
2.2.3 多脏器衰竭的防治：心瓣膜置换术后合并多脏器衰竭死亡率极高。应早期纠正低心输出量，保护重要脏器的功能，控制感染[4]。保持收缩压在12kPa以上，以保证重要脏器的血供；避免使用损害肝肾功能的药物；加强呼吸系统管理，保证血氧分压>11kPa，皮肤血氧饱和度在0.99～1.00；定期检测脏器功能的变化。例1术后第3d尿量急剧减少、血肌酐达1 046mmol/ml。考虑为急性排斥反应所致肾功能衰竭。在常规抗排斥治疗的同时使用甲基强的松龙冲击和抗淋巴细胞免疫球蛋白(ATG)，配合血液透析，逐渐恢复。例2患者行胆管手术后12 h尿量仅150ml，予静注速尿20mg后恢复。
, 百拇医药
2.2.4 其它护理：防治心律失常，特别是室性心律失常。床边心电监护，备好起搏器及抢救用药。严格维持水电解质及酸碱平衡。做好基础护理，严格遵守无菌技术操作，加强消毒隔离制度。认真做好心理护理，及时消除患者的心理负担及紧张情绪。
参考文献
[1]刘丽杰，扬 坚，马 莉.心脏瓣膜置换术后早期死亡原因分析及监护.护理学杂志，1995，10(4)：194
[2]Akalin H, Corapcioglu E T, Ozyurda U et al. Clinical evaluation of the omniscience valve prosthesis: follow-up of 6 years. J Thorec Cardiovasc Surg, 1992,103:259
[3]Bussey H I, Force R W, Bianco T M et al. Reliance on prothrombin time ratios canses significant errors in anticoagulation therapy. Arch Intern Med, 1992,152(2):278
[4]罗知仪.肾移植术后排异的观察及护理.护士进修杂志，1995，10(6)：46
(1998-04-02 收稿), 百拇医药
单位：第一军医大学南方医院，广州 510515
关键词：
护理学杂志990137
1 病例介绍
例1男，35岁。诊断为风湿性心脏病并主动脉瓣关闭不全；慢性肾小球肾炎尿毒症期。于1994年11月行主动脉瓣人工金属瓣置换术。术后长期服用抗凝剂治疗(华法令2.5mg/d)，同时行规律血液透析。1996年8月在我院行同种异体肾移植术。术后1个月康复出院。随访2年余，至今健在，生活能自理。
例2女，45岁。诊断为风湿性心脏病并二尖瓣狭窄及关闭不全，心房纤颤。1986年6月行二尖瓣人工金属瓣膜置换术，术中电击除颤，恢复窦性心律。出院后反复出现心衰、心房纤颤及心房扑动，多次行同步直流电复律。1991年3月拔牙后出血不止，1周后经缝合止血缓解。1997年4月无明显诱因出现头痛、呕吐，诊断为左侧额颞顶部硬膜下血肿，左侧颞叶沟回疝。当日行急诊颅骨钻孔，硬膜下血肿清除术。术后神志恢复，活动自如。6d后再次发生头痛、呕吐，进而四肢抽搐、昏迷，再次行硬膜下血肿清除，去骨瓣减压术，术后恢复顺利。1998年2月因反复发作右上腹绞痛并畏寒、发热、巩膜黄染入院，诊断为肝内外胆管结石并感染。同年3月行胆囊切除，胆总管切开取石，十二指肠乳头切开取石，T形管引流，胃造瘘术。术后3周康复出院，随访半年余，饮食、睡眠正常，生活自理。
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2 护理
2.1 术前护理
除常规术前准备外，特别注意心脏的护理。选用强心利尿剂，改善心功能。注意卧床休息，保持情绪稳定。加强营养，给予低盐、高蛋白饮食，根据需要补给能量合剂或白蛋白。同时监测凝血功能，补充维生素K，调整凝血酶原时间(PT)在正常范围。术前3d停用抗凝剂以防术中出血。术前行上腔静脉插管，静滴大剂量维生素K，预防术后出血。
2.2 术后护理
2.2.1 防治低心输出量综合征：低心输出量综合征是心瓣膜置换术后第一位的死亡原因[1]，在再次手术时发生率更高。防治关键在于维持有效循环血量及心脏功能。液体总量不够易导致尿少及肾衰，术前要补充足够的血容量；术后控制单位时间内的液体补充，避免加重心脏负担，导致心衰；输液速度宁慢毋快，尽量在不影响心率及中心静脉压(CVP)的情况下用输液泵将液体总量在24 h内均匀补给，滴速调节为100～150ml/h，一般不宜超过200ml/h。在补液过程中根据心率、血压、尿量及CVP变化进行调节，尿量<17ml/h时可静注速尿20mg。本组有2例患者术后当日均出现一过性心动过速，经过减慢输液速度后好转。
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2.2.2 监测凝血功能：凝血功能障碍是术后死亡的主要原因之一。华法令用量不足不能达到抗凝的目的，容易形成血栓，影响人工瓣膜的功能；用量过大又易导致出血。例2心瓣膜置换术后出现拔牙后出血不止及2次颅内出血，均系华法令过量所致。在术后需动态监测PT，因为PT可综合地反映凝血因子Ⅱ、Ⅶ和Ⅹ的血浆水平，是目前监测口服抗凝剂最常用的方法[2，3]。为了防止出血，术后48 h内应避免使用华法令。当PT<18 s时恢复使用华法令，并维持PT在20～30 s，如有异常及时调整抗凝药物的剂量。2例患者分别于术后第5、6d恢复使用抗凝剂。保持各种引流管的通畅，严密观察引流量及性质，同时注意全身皮肤、粘膜有无出血情况。例1术后2周出现多处皮下淤斑，经停用华法令，输新鲜血400ml、血浆200ml及纤维蛋白原等药物后好转。2例患者由于监测严密，3次手术后均未发生出血现象。
2.2.3 多脏器衰竭的防治：心瓣膜置换术后合并多脏器衰竭死亡率极高。应早期纠正低心输出量，保护重要脏器的功能，控制感染[4]。保持收缩压在12kPa以上，以保证重要脏器的血供；避免使用损害肝肾功能的药物；加强呼吸系统管理，保证血氧分压>11kPa，皮肤血氧饱和度在0.99～1.00；定期检测脏器功能的变化。例1术后第3d尿量急剧减少、血肌酐达1 046mmol/ml。考虑为急性排斥反应所致肾功能衰竭。在常规抗排斥治疗的同时使用甲基强的松龙冲击和抗淋巴细胞免疫球蛋白(ATG)，配合血液透析，逐渐恢复。例2患者行胆管手术后12 h尿量仅150ml，予静注速尿20mg后恢复。
, 百拇医药
2.2.4 其它护理：防治心律失常，特别是室性心律失常。床边心电监护，备好起搏器及抢救用药。严格维持水电解质及酸碱平衡。做好基础护理，严格遵守无菌技术操作，加强消毒隔离制度。认真做好心理护理，及时消除患者的心理负担及紧张情绪。
参考文献
[1]刘丽杰，扬 坚，马 莉.心脏瓣膜置换术后早期死亡原因分析及监护.护理学杂志，1995，10(4)：194
[2]Akalin H, Corapcioglu E T, Ozyurda U et al. Clinical evaluation of the omniscience valve prosthesis: follow-up of 6 years. J Thorec Cardiovasc Surg, 1992,103:259
[3]Bussey H I, Force R W, Bianco T M et al. Reliance on prothrombin time ratios canses significant errors in anticoagulation therapy. Arch Intern Med, 1992,152(2):278
[4]罗知仪.肾移植术后排异的观察及护理.护士进修杂志，1995，10(6)：46
(1998-04-02 收稿), 百拇医药