肝移植病人术后“五抗”的护理
作者：许丽丽 陆翠玉 闵晓萍
单位：第二军医大学东方肝胆外科医院肝移植病区，上海 200438
关键词：肝移植术；排斥反应；感染；护理
护理学杂志990308 摘要 为了预防肝移植病人术后并发症，对4例肝移植术后病人进行了抗排斥、抗细菌、抗真菌、抗病毒、抗凝血疗法的护理：①抗排斥。采用环孢霉素、皮质激素和硫唑嘌呤“三联”疗法，定时静脉给药。急性排斥发生时，采取大剂量甲基强的松龙静脉滴注冲击疗法。②抗细菌感染。加强消毒隔离措施，严格无菌操作，预防继发感染；给予菌必治等药物，加强呼吸道护理；加强饮食卫生。③抗真菌感染。将制霉菌素由胃管注入，或每日用制霉菌素软膏涂抹全身皮肤皱折处和指缝。④抗病毒。用无环鸟苷胃管内注入，进食后改口服。⑤抗凝血。用三通管定时开放静滴低分子右旋糖酐；口服阿司匹林肠溶片和潘生丁。结果：4例病人均未发生细菌、病毒、真菌感染和重建血管的血栓形成。4例肝移植后共发生5例次急性排斥反应，但均得到及时诊断和治疗，排斥反应获得控制。
, 百拇医药
Key words liver transplantation; rejection; infection; nursing care
我院于1996年5月至1997年2月成功地施行了4例原位肝移植术。针对肝移植术后易出现的并发症，我们重点做好“五抗”的治疗和护理，有效地预防了排斥反应、细菌感染、真菌感染、病毒感染和肝动脉栓塞的发生，效果满意。现将护理体会报告如下。
1 临床资料
4例中男3例，女1例，年龄最大26岁，最小9岁，平均16岁。术前诊断乙型肝炎后肝硬变1例，肝豆状核变性3例，除1例术后214 d因乙型肝炎复发、急性肝坏死、并发急性胰腺炎死亡外，其余3例术后已分别生存27、23和9个月。经随访现均身体健康，恢复正常生活。
2 “五抗”护理
, 百拇医药 “五抗”即抗排斥、抗细菌、抗真菌、抗病毒和抗凝血。“五抗”的治疗和护理是肝移植病人术后能否顺利恢复的关键，而治疗效果又直接与护理工作质量密切相关。
2.1 抗排斥反应 器官移植术后有效的免疫抑制治疗是确保移植成功的首要环节。肝移植的排斥反应可发生在术后任何时间，40%～70%的肝移植术病人可发生排斥反应，多在4～14 d内[1]。本组4例病人共发生5例次急性排斥反应，所有病例第1次发生在术后10 d内。经大剂量甲基强的松龙冲击治疗得到了控制。在护理工作中，强调加强临床观察。急性排斥反应的主要临床表现为体温升高、精神萎靡、胆汁分泌减少；实验室检查嗜酸性粒细胞、血清总胆红素、血白细胞介素Ⅱ受体(sIL-2R)显著升高。经肝穿刺活检证实为急性排斥反应后，用激素冲击治疗2～3 d，症状均逐渐消失，各项指标均降至正常范围。
我院常规用环孢霉素、皮质激素和硫唑嘌呤三联疗法。急性排斥一旦确诊，即采用大剂量甲基强的松龙500～1 000 mg冲击治疗2～3 d，再循环用药，从20 mg/(kg*d)开始每日递减，5～6 d内降至0.3 mg/(kg*d)。方法：将500～1 000 mg甲基强的松龙加入5%～10%葡萄糖注射液100 ml中静滴维持1 h，定时静脉滴注。使用免疫抑制剂时一定要了解药物的作用及副作用，做到剂量、时间准确。使用环孢霉素时，及时测定环孢霉素在血液中的低谷浓度，调整用药剂量，抽血时间安排在最后一次用药后的12 h进食前，以保证测定数据的准确性。环孢霉素采用两次给药法。每次剂量加入葡萄糖注射液中3 h内滴完。同时密切注意观察胆汁的色、量、质，用玻璃量杯每6 h准确测量1次。病人的急性排斥反应如能得到控制和逆转，胆汁的质、量和颜色应在3～5 d内逐步恢复。护理中强调保护好T形管，防止脱落或引流管扭曲、引流物堵塞等影响胆汁引流。延误诊断及治疗效果。
, 百拇医药
2.2 抗细菌感染 在免疫抑制状态下，机体免疫机能低下，正常寄生在胃肠道和皮肤的微生物可成为危险的致病菌。最常见的感染部位是切口感染、肺部感染、尿道感染、腹腔感染和输液导管污染引起的败血症。术后感染发生率可高达30%～50[2，3]。为了预防感染，常规选用菌必治1～2 g静注，2/d，共5～7 d。如果有创伤性检查如肝穿刺活检或T形管胆道造影时，再临时加用菌必治1 g静注，2/d，共2 d。此外，采用以下护理措施：①加强消毒隔离。术后1个月内实行严密隔离，限制入室人数，入室人员戴口罩、帽子，换专用鞋，隔离衣。紫外线照射，2/d，每次40 min，对病室进行严密消毒。地面以1%过氧乙酸拖擦，3/d。②预防继发感染。检查皮肤有无破损及毛囊炎；术后5 d内用75%酒精擦洗头部，第6 d开始用舒肤佳香皂洗头，1/d；大小便后用0.05%洗必泰溶液擦拭会阴部。③严格无菌操作。各种操作前均先洗手；更换各种引流管时，用2%碘酊及75%酒精消毒玻璃接头；静脉穿刺部位每日用75%酒精消毒。由于严格执行上述操作，1例术后腹腔放置双套管8 d，换管4次，未发生腹腔感染。④术后给予定时翻身、叩背、雾化吸入，防止肺部坠积性肺炎、肺不张等。⑤加强饮食卫生，对所送饭菜需经微波炉加热消毒后方可食用，以预防肠道感染。⑥术后1周内每日行胆汁、腹腔引流液、痰、尿、大便，腋下、腹股沟、鼻腔及空气的细菌培养和药敏试验，以后改为每周2次，以便及时发现感染源和部位，及时处理。
, 百拇医药
2.3 抗真菌感染 真菌感染主要发生在术后早期肝功能不全、大剂量免疫抑制剂和广谱抗生素应用的病人。最常见的病原微生物为念珠菌或曲霉菌。最常见的部位为皮肤皱折处和肺部以及口腔、鼻腔、阴道粘膜。肝移植术后真菌感染发生率为4%～48%。而病死率高达50%～80%[4]。为预防真菌感染，本组于术后第1 d开始常规给予制霉菌素50万U，由胃管注入，1/8 h；制霉菌素1 ml(含5万U)涂口腔，1/4 h；每日用制霉菌素软膏(每100 g含2 000万U)涂全身皮肤皱折处和指缝。每日用温水为病人擦拭全身，及时更换被服、衣裤。做胆汁、腹腔引流液、痰、尿，腋下、腹股沟及空气的真菌培养，第1周，1/d，以后改为每周2次。
2.4 抗病毒感染 EB病毒、巨细胞病毒和肝炎病毒是肝移植术后遇到的最常见的病毒感染[4]。本组常规应用无环鸟苷(阿昔洛韦)800 mg/d，分4次经胃管注入，进食后改为口服，持续半年。另外，静脉输注免疫球蛋白，术后第1 d用0.1～0.2/kg，以后每周重复1次。严禁患感冒者与病人接触。本组未发现有巨细胞病毒感染发生，可能与预防应用无环鸟苷有关。如发现有巨细胞病毒感染发生，建议选用更昔洛韦(Gancyclovir)7.5～10 mg/(kg*d)静脉注射。所有经胃管注入的药物，因用量少，注入后需用10 ml生理盐水冲入，夹胃管30 min，以确保药物全部进入胃肠道。
, http://www.100md.com
2.5 抗凝血 肝移植术后肝动脉血栓形成发生率平均为5%，预后不佳，病死率超过75%[4]。肝动脉血栓是肝移植病人术后最严重的并发症之一，一般发生在术后4周内。所以，术后抗凝治疗重点是预防血管内血栓形成，尤其是防止肝动脉血栓。常规应用低分子右旋糖酐，1/h，每次10 ml；口服阿司匹林肠溶片50 mg，3/d；潘生丁25 mg，3/d，使凝血机能保持在稍低凝状态。输入液体时，注意控制滴速，防止过快、过慢，以避免心血管负担过重或血液粘稠度增加。如发现体温突然升高和肝功能受损指标升高等，应怀疑肝动脉栓塞的可能，立即报告医生及时诊治。术后24 h常规用多普勒超声波检查动脉及血管吻合通畅情况，以便及时调整抗凝血治疗方案。本组有2例供肝动脉变异，加之供受体动脉口径不匹配，有血栓形成的危险，通过术后加强抗凝血治疗和精心护理，无1例发生血管吻合口和血管内血栓形成。由于保持低凝血状态，穿刺、注射部位极易发生出血，每次静脉穿刺后，均给予加压包扎24 h，以保护静脉，肌注部位按压2～3 min，防止皮下出血。
参考文献
, 百拇医药
1 Wiesner R H, Ludwig J, Krom R A F et al. Hepatic allograft rejection: New developments in terminology, diagnosis, prevention and treatment. Mayo Clinic Procs, 1993,68:69
2 George D L, Arnow P M, Fox A S et al. Bacterial infection as a complication of liver transplantation: Epidemiology and risk factors. Rev Infect Dis, 1991,13:389
3 Barkholt L, Ericzon B G, Tollemar J et al. Infections in human liver recipients: Different pattens early and later after transplantation. Transpl Int, 1993,6:77
4 黄洁夫主编.肝脏移植的理论与实践.广州：广州科技出版社，1998.235～251
(1998-09-14 收稿), 百拇医药
单位：第二军医大学东方肝胆外科医院肝移植病区，上海 200438
关键词：肝移植术；排斥反应；感染；护理
护理学杂志990308 摘要 为了预防肝移植病人术后并发症，对4例肝移植术后病人进行了抗排斥、抗细菌、抗真菌、抗病毒、抗凝血疗法的护理：①抗排斥。采用环孢霉素、皮质激素和硫唑嘌呤“三联”疗法，定时静脉给药。急性排斥发生时，采取大剂量甲基强的松龙静脉滴注冲击疗法。②抗细菌感染。加强消毒隔离措施，严格无菌操作，预防继发感染；给予菌必治等药物，加强呼吸道护理；加强饮食卫生。③抗真菌感染。将制霉菌素由胃管注入，或每日用制霉菌素软膏涂抹全身皮肤皱折处和指缝。④抗病毒。用无环鸟苷胃管内注入，进食后改口服。⑤抗凝血。用三通管定时开放静滴低分子右旋糖酐；口服阿司匹林肠溶片和潘生丁。结果：4例病人均未发生细菌、病毒、真菌感染和重建血管的血栓形成。4例肝移植后共发生5例次急性排斥反应，但均得到及时诊断和治疗，排斥反应获得控制。
, 百拇医药
Key words liver transplantation; rejection; infection; nursing care
我院于1996年5月至1997年2月成功地施行了4例原位肝移植术。针对肝移植术后易出现的并发症，我们重点做好“五抗”的治疗和护理，有效地预防了排斥反应、细菌感染、真菌感染、病毒感染和肝动脉栓塞的发生，效果满意。现将护理体会报告如下。
1 临床资料
4例中男3例，女1例，年龄最大26岁，最小9岁，平均16岁。术前诊断乙型肝炎后肝硬变1例，肝豆状核变性3例，除1例术后214 d因乙型肝炎复发、急性肝坏死、并发急性胰腺炎死亡外，其余3例术后已分别生存27、23和9个月。经随访现均身体健康，恢复正常生活。
2 “五抗”护理
, 百拇医药 “五抗”即抗排斥、抗细菌、抗真菌、抗病毒和抗凝血。“五抗”的治疗和护理是肝移植病人术后能否顺利恢复的关键，而治疗效果又直接与护理工作质量密切相关。
2.1 抗排斥反应 器官移植术后有效的免疫抑制治疗是确保移植成功的首要环节。肝移植的排斥反应可发生在术后任何时间，40%～70%的肝移植术病人可发生排斥反应，多在4～14 d内[1]。本组4例病人共发生5例次急性排斥反应，所有病例第1次发生在术后10 d内。经大剂量甲基强的松龙冲击治疗得到了控制。在护理工作中，强调加强临床观察。急性排斥反应的主要临床表现为体温升高、精神萎靡、胆汁分泌减少；实验室检查嗜酸性粒细胞、血清总胆红素、血白细胞介素Ⅱ受体(sIL-2R)显著升高。经肝穿刺活检证实为急性排斥反应后，用激素冲击治疗2～3 d，症状均逐渐消失，各项指标均降至正常范围。
我院常规用环孢霉素、皮质激素和硫唑嘌呤三联疗法。急性排斥一旦确诊，即采用大剂量甲基强的松龙500～1 000 mg冲击治疗2～3 d，再循环用药，从20 mg/(kg*d)开始每日递减，5～6 d内降至0.3 mg/(kg*d)。方法：将500～1 000 mg甲基强的松龙加入5%～10%葡萄糖注射液100 ml中静滴维持1 h，定时静脉滴注。使用免疫抑制剂时一定要了解药物的作用及副作用，做到剂量、时间准确。使用环孢霉素时，及时测定环孢霉素在血液中的低谷浓度，调整用药剂量，抽血时间安排在最后一次用药后的12 h进食前，以保证测定数据的准确性。环孢霉素采用两次给药法。每次剂量加入葡萄糖注射液中3 h内滴完。同时密切注意观察胆汁的色、量、质，用玻璃量杯每6 h准确测量1次。病人的急性排斥反应如能得到控制和逆转，胆汁的质、量和颜色应在3～5 d内逐步恢复。护理中强调保护好T形管，防止脱落或引流管扭曲、引流物堵塞等影响胆汁引流。延误诊断及治疗效果。
, 百拇医药
2.2 抗细菌感染 在免疫抑制状态下，机体免疫机能低下，正常寄生在胃肠道和皮肤的微生物可成为危险的致病菌。最常见的感染部位是切口感染、肺部感染、尿道感染、腹腔感染和输液导管污染引起的败血症。术后感染发生率可高达30%～50[2，3]。为了预防感染，常规选用菌必治1～2 g静注，2/d，共5～7 d。如果有创伤性检查如肝穿刺活检或T形管胆道造影时，再临时加用菌必治1 g静注，2/d，共2 d。此外，采用以下护理措施：①加强消毒隔离。术后1个月内实行严密隔离，限制入室人数，入室人员戴口罩、帽子，换专用鞋，隔离衣。紫外线照射，2/d，每次40 min，对病室进行严密消毒。地面以1%过氧乙酸拖擦，3/d。②预防继发感染。检查皮肤有无破损及毛囊炎；术后5 d内用75%酒精擦洗头部，第6 d开始用舒肤佳香皂洗头，1/d；大小便后用0.05%洗必泰溶液擦拭会阴部。③严格无菌操作。各种操作前均先洗手；更换各种引流管时，用2%碘酊及75%酒精消毒玻璃接头；静脉穿刺部位每日用75%酒精消毒。由于严格执行上述操作，1例术后腹腔放置双套管8 d，换管4次，未发生腹腔感染。④术后给予定时翻身、叩背、雾化吸入，防止肺部坠积性肺炎、肺不张等。⑤加强饮食卫生，对所送饭菜需经微波炉加热消毒后方可食用，以预防肠道感染。⑥术后1周内每日行胆汁、腹腔引流液、痰、尿、大便，腋下、腹股沟、鼻腔及空气的细菌培养和药敏试验，以后改为每周2次，以便及时发现感染源和部位，及时处理。
, 百拇医药
2.3 抗真菌感染 真菌感染主要发生在术后早期肝功能不全、大剂量免疫抑制剂和广谱抗生素应用的病人。最常见的病原微生物为念珠菌或曲霉菌。最常见的部位为皮肤皱折处和肺部以及口腔、鼻腔、阴道粘膜。肝移植术后真菌感染发生率为4%～48%。而病死率高达50%～80%[4]。为预防真菌感染，本组于术后第1 d开始常规给予制霉菌素50万U，由胃管注入，1/8 h；制霉菌素1 ml(含5万U)涂口腔，1/4 h；每日用制霉菌素软膏(每100 g含2 000万U)涂全身皮肤皱折处和指缝。每日用温水为病人擦拭全身，及时更换被服、衣裤。做胆汁、腹腔引流液、痰、尿，腋下、腹股沟及空气的真菌培养，第1周，1/d，以后改为每周2次。
2.4 抗病毒感染 EB病毒、巨细胞病毒和肝炎病毒是肝移植术后遇到的最常见的病毒感染[4]。本组常规应用无环鸟苷(阿昔洛韦)800 mg/d，分4次经胃管注入，进食后改为口服，持续半年。另外，静脉输注免疫球蛋白，术后第1 d用0.1～0.2/kg，以后每周重复1次。严禁患感冒者与病人接触。本组未发现有巨细胞病毒感染发生，可能与预防应用无环鸟苷有关。如发现有巨细胞病毒感染发生，建议选用更昔洛韦(Gancyclovir)7.5～10 mg/(kg*d)静脉注射。所有经胃管注入的药物，因用量少，注入后需用10 ml生理盐水冲入，夹胃管30 min，以确保药物全部进入胃肠道。
, http://www.100md.com
2.5 抗凝血 肝移植术后肝动脉血栓形成发生率平均为5%，预后不佳，病死率超过75%[4]。肝动脉血栓是肝移植病人术后最严重的并发症之一，一般发生在术后4周内。所以，术后抗凝治疗重点是预防血管内血栓形成，尤其是防止肝动脉血栓。常规应用低分子右旋糖酐，1/h，每次10 ml；口服阿司匹林肠溶片50 mg，3/d；潘生丁25 mg，3/d，使凝血机能保持在稍低凝状态。输入液体时，注意控制滴速，防止过快、过慢，以避免心血管负担过重或血液粘稠度增加。如发现体温突然升高和肝功能受损指标升高等，应怀疑肝动脉栓塞的可能，立即报告医生及时诊治。术后24 h常规用多普勒超声波检查动脉及血管吻合通畅情况，以便及时调整抗凝血治疗方案。本组有2例供肝动脉变异，加之供受体动脉口径不匹配，有血栓形成的危险，通过术后加强抗凝血治疗和精心护理，无1例发生血管吻合口和血管内血栓形成。由于保持低凝血状态，穿刺、注射部位极易发生出血，每次静脉穿刺后，均给予加压包扎24 h，以保护静脉，肌注部位按压2～3 min，防止皮下出血。
参考文献
, 百拇医药
1 Wiesner R H, Ludwig J, Krom R A F et al. Hepatic allograft rejection: New developments in terminology, diagnosis, prevention and treatment. Mayo Clinic Procs, 1993,68:69
2 George D L, Arnow P M, Fox A S et al. Bacterial infection as a complication of liver transplantation: Epidemiology and risk factors. Rev Infect Dis, 1991,13:389
3 Barkholt L, Ericzon B G, Tollemar J et al. Infections in human liver recipients: Different pattens early and later after transplantation. Transpl Int, 1993,6:77
4 黄洁夫主编.肝脏移植的理论与实践.广州：广州科技出版社，1998.235～251
(1998-09-14 收稿), 百拇医药