双管引流治疗高血压性壳核外囊区出血破入脑室的护理
作者：施红雁
单位：武汉市第二医院，武汉 430014
关键词：双管引流；高血压；脑出血；护理
护理学杂志990408 摘要 采用双管引流治疗高血压性壳核、外囊区出血破入脑室病人20例，结果：生存率80%，死亡率20%。重点阐述了对此类病人早期行双管引流术、术后予尿激酶溶解血肿、围手术期加强病情观察及护理、防治并发症、康复期指导功能锻炼对降低死亡率、提高治疗效果有积极意义。
Key words double-tube drainage; hypertension; cerebral hemorrahge; nursing care
我科1994～1996年采用双管引流法治疗高血压性壳核、外囊区出血破入脑室病人20例，效果良好。本法具有方法简便，手术时间较短，创伤小，引流彻底的优点，同时能降低颅内压力，有效降低死亡率。现将护理介绍如下。
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1 临床资料
20例中男12例，女8例，年龄40～70岁。发病前有5～20年高血压病史。本组病例均于发病后6～8 h行CT扫描，显示出血部位原发于壳核、外囊区且破入脑室。出血量<40 ml 8例，40～60 ml 9例，>60 ml 3例，格拉斯哥昏迷(GCS)评分3～8分13例，9～12分4例，≥13分3例。伤后6～8 h手术6例，9～24 h手术6例，2～3 d手术8例。
2 方法
按照CT扫描作体表标记钻孔位置，常规消毒后行颅骨钻孔，一孔指向血肿腔，一孔指向同侧或对侧侧脑室。先行脑室引流，引流出部分脑脊液，再行血肿腔穿刺，低负压(0.98～1.96 kPa)吸引，清除血肿后在腔内置直径为2～3 mm硅胶管1根，术后每4～8 h注射尿激酶2万U，保留2～3 h后开放引流管，直至引流出清亮的脑脊液。
3 治疗效果
, 百拇医药
20例病人经双管引流3～5 d后，脑脊液清亮，出血停止。其中恢复良好(其神志、肢体功能基本同发病前)6例，轻残(部分肢体功能障碍)6例，重残(长期卧床，失去自理生活能力)4例，死亡4例，死亡率为20%。死亡原因：1例术后再出血；2例脑疝术后并发肺部感染；1例术后并发消化道出血。
4 讨论
4.1 据报道，高血压性脑出血在脑血管病中约占1/3，而死亡率却占脑血管病之首位[1]。本病多发生于50～60岁有高血压动脉硬化的病人，一旦发生，采用非手术疗法死亡率高达40%～70%。故寻找有效的手术治疗方法，提高治愈率，减少病死率极为重要。脑基底出血简要分为3型[1]：①外侧型，即壳核和外囊出血；②内侧型，丘脑、下丘脑和内囊出血；③混合型，内、外侧均有血肿。其中壳核出血是最常见的部位。血肿增大过程中首先累及“脆弱三角区”部位，当此部位破坏后血肿即穿入侧脑室，形成血肿对脑室的充填或铸型，是病情迅速恶化的主要原因。另外，血肿周围组织压力远比颅内压为高，故提出尽早清除血肿[2]，减轻血肿对周围组织的压迫，以防止脑疝发生，恢复脑功能，减少病死率和提高生存质量。
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4.2 治疗高血压性脑出血常用的外科手术方式有：①开瓣或骨窗清除血肿，要在全麻下开颅，创伤性大，术后脑组织反应重，并发症多；②单孔引流术对出血急性期血肿多呈凝固状态者，不易达到引流的目的，且未行脑室引流，不能有效降低颅内压；③双管引流法简便，手术时间较短，创伤性小，行脑室引流缓解颅内高压，又行血肿腔引流，术中可通过脑针吸引出大部分血肿，术后予尿激酶溶解血肿，反复抽吸以清除血肿。因此，对于高血压性壳核、外囊区脑出血破入脑室者，采用双管引流能有效地清除血肿，达到充分引流的效果。
5 护理
5.1 术后体位 全麻尚未清醒者取仰卧位，头偏向一侧。清醒后，血压正常，抬高床头15～30°，有利于口腔分泌物引流，防止误吸和窒息。翻身时防止头部扭曲。
5.2 生命体征监护 20例病人术后均定时监护生命体征。重危病人每30 min监测1次。①血压监测。病人因长期患高血压动脉硬化，术后应加强对血压的监测。将血压控制在一定范围(16～21.3/8～12 kPa)，一是避免再出血，二是可以减轻脑水肿。本组1例病人因顽固性高血压术后再出血死亡。②呼吸监测。保持呼吸18～20/min，因脑疝常致呼吸中枢受累，出现深而慢的呼吸，致PaO2下降，加重脑水肿。③脉搏及体温监测。脉搏控制在70～80/min，可保证脑部血供，体温控制在38.5℃以下，以减轻氧耗量，防治脑水肿。④密切观察意识、瞳孔变化，定时测量并记录。本组1例躁动，6 h后出现一侧瞳孔散大，急查CT，提示再出血，通过再次手术病情好转。
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5.3 保持呼吸道通畅 术后给氧可提高病人血氧饱和度，改善脑的代谢，减轻脑水肿，有利于脑功能的恢复。氧流量一般为2～4 L/min，氧浓度为30%左右，如果给氧浓度超过50%，持续时间不宜超过24 h，以免损伤肺组织。本组2例全麻插管病人出现喉头水肿致轻度呼吸困难，采用α-糜蛋白酶4 000 U及地塞米松5 mg加生理盐水200 ml雾化吸入，2～3/d，1 d后症状缓解。对于痰多粘稠，有意识障碍者应早行气管切开术。本组2例于术后24 h行气管切开术缓解了呼吸道梗阻症状，1例因家属拒绝手术而死亡，1例因长期结核病致肺脓疡引起呼吸功能衰竭死亡。
5.4 防治消化道出血 因脑出血导致植物神经功能紊乱，引起应激性溃疡出现消化道出血。护理中要密切观察血压及腹部情况，24～48 h置鼻胃管，24 h监测胃内pH值以指导临床用药。本组2例术后12 h出现应激性溃疡出血，即静脉推注洛赛克40 mg，0.9%氯化钠注射液20 ml加高舒达20 mg,每12 h 1次，1例2 d后出血停止；1例因大出血死亡。
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5.5 脑室引流护理 全套引流装置应妥善固定，保持其密闭性。掌握引流瓶的高度很重要。仰卧时以耳屏为基线，侧卧位时以正中矢状面为基线。引流瓶的内管应在基线上17～18 cm，最高不应超过20 cm。保证引流通畅，每4～8 h向管内注入尿激酶2万U，注射速度宜慢而均匀，夹管保留2～3 h后开放，直至引流出清亮脑脊液。观察引流液的量及颜色，如有异常及时通知医生。每日晨更换引流装置，操作中严格执行无菌技术，防止颅内感染。本组1例术后2 h引流出鲜红色血性脑脊液250 ml，急查CT，提示再出血，经再次手术后病情好转。无1例发生堵管、脱管及感染现象。
5.6 康复期护理 因高血压脑出血致残的病人若术后症状不再加重，神经障碍症状、体征稳定后12～24 h即可开始对病人进行康复护理[3]。①心理护理。脑出血病人均有不同程度的偏瘫，致生活不能自理，表现为焦虑、急躁、丧失治疗信心。护理时首先向病人说明目前医疗技术发达，该疾病是可以治好的，并介绍同病室康复效果较好的病例，使其情绪稳定，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗及护理。②肢体功能训练。本组有12例偏瘫病人，制定康复计划后即开始实施。对于上肢训练，先从大关节的被动活动开始，逐步到小关节的被动活动，最后形成主动活动。并着重进行抓、拿、提、拾、握等微细功能的训练。而下肢训练先从床上活动逐步到站立、迈步到搀扶行走，最后形成自主活动。整个肢体功能康复护理过程中还可辅以沐浴、按摩、磁疗、康复器材的使用，以帮助病人早日康复[3]。本组8例术后完全恢复自理能力，4例部分生活自理。③语言康复护理应与整体康复护理同步进行。要鼓励病人用语言表达意识，从开始的单音节如吃、走、睡等到简单的词、句，逐步复杂。本组3例失语病人术后经训练恢复了语言功能。
参考文献
1 刘宗惠.高血压脑出血手术.见段国升，朱 诚编.手术学全集神经外科卷. 北京： 人民军医出版社， 1994. 303～314
2 胡家正，陈立强.高血压脑出血外科治疗的进展.国外医学神经病学神经外科学分册，1994，21(6)：310
3 王跃刚.谈偏瘫病人的功能康复护理.中华护理杂志，1990，25(2)：111
(1998-12-31 收稿), http://www.100md.com
单位：武汉市第二医院，武汉 430014
关键词：双管引流；高血压；脑出血；护理
护理学杂志990408 摘要 采用双管引流治疗高血压性壳核、外囊区出血破入脑室病人20例，结果：生存率80%，死亡率20%。重点阐述了对此类病人早期行双管引流术、术后予尿激酶溶解血肿、围手术期加强病情观察及护理、防治并发症、康复期指导功能锻炼对降低死亡率、提高治疗效果有积极意义。
Key words double-tube drainage; hypertension; cerebral hemorrahge; nursing care
我科1994～1996年采用双管引流法治疗高血压性壳核、外囊区出血破入脑室病人20例，效果良好。本法具有方法简便，手术时间较短，创伤小，引流彻底的优点，同时能降低颅内压力，有效降低死亡率。现将护理介绍如下。
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1 临床资料
20例中男12例，女8例，年龄40～70岁。发病前有5～20年高血压病史。本组病例均于发病后6～8 h行CT扫描，显示出血部位原发于壳核、外囊区且破入脑室。出血量<40 ml 8例，40～60 ml 9例，>60 ml 3例，格拉斯哥昏迷(GCS)评分3～8分13例，9～12分4例，≥13分3例。伤后6～8 h手术6例，9～24 h手术6例，2～3 d手术8例。
2 方法
按照CT扫描作体表标记钻孔位置，常规消毒后行颅骨钻孔，一孔指向血肿腔，一孔指向同侧或对侧侧脑室。先行脑室引流，引流出部分脑脊液，再行血肿腔穿刺，低负压(0.98～1.96 kPa)吸引，清除血肿后在腔内置直径为2～3 mm硅胶管1根，术后每4～8 h注射尿激酶2万U，保留2～3 h后开放引流管，直至引流出清亮的脑脊液。
3 治疗效果
, 百拇医药
20例病人经双管引流3～5 d后，脑脊液清亮，出血停止。其中恢复良好(其神志、肢体功能基本同发病前)6例，轻残(部分肢体功能障碍)6例，重残(长期卧床，失去自理生活能力)4例，死亡4例，死亡率为20%。死亡原因：1例术后再出血；2例脑疝术后并发肺部感染；1例术后并发消化道出血。
4 讨论
4.1 据报道，高血压性脑出血在脑血管病中约占1/3，而死亡率却占脑血管病之首位[1]。本病多发生于50～60岁有高血压动脉硬化的病人，一旦发生，采用非手术疗法死亡率高达40%～70%。故寻找有效的手术治疗方法，提高治愈率，减少病死率极为重要。脑基底出血简要分为3型[1]：①外侧型，即壳核和外囊出血；②内侧型，丘脑、下丘脑和内囊出血；③混合型，内、外侧均有血肿。其中壳核出血是最常见的部位。血肿增大过程中首先累及“脆弱三角区”部位，当此部位破坏后血肿即穿入侧脑室，形成血肿对脑室的充填或铸型，是病情迅速恶化的主要原因。另外，血肿周围组织压力远比颅内压为高，故提出尽早清除血肿[2]，减轻血肿对周围组织的压迫，以防止脑疝发生，恢复脑功能，减少病死率和提高生存质量。
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4.2 治疗高血压性脑出血常用的外科手术方式有：①开瓣或骨窗清除血肿，要在全麻下开颅，创伤性大，术后脑组织反应重，并发症多；②单孔引流术对出血急性期血肿多呈凝固状态者，不易达到引流的目的，且未行脑室引流，不能有效降低颅内压；③双管引流法简便，手术时间较短，创伤性小，行脑室引流缓解颅内高压，又行血肿腔引流，术中可通过脑针吸引出大部分血肿，术后予尿激酶溶解血肿，反复抽吸以清除血肿。因此，对于高血压性壳核、外囊区脑出血破入脑室者，采用双管引流能有效地清除血肿，达到充分引流的效果。
5 护理
5.1 术后体位 全麻尚未清醒者取仰卧位，头偏向一侧。清醒后，血压正常，抬高床头15～30°，有利于口腔分泌物引流，防止误吸和窒息。翻身时防止头部扭曲。
5.2 生命体征监护 20例病人术后均定时监护生命体征。重危病人每30 min监测1次。①血压监测。病人因长期患高血压动脉硬化，术后应加强对血压的监测。将血压控制在一定范围(16～21.3/8～12 kPa)，一是避免再出血，二是可以减轻脑水肿。本组1例病人因顽固性高血压术后再出血死亡。②呼吸监测。保持呼吸18～20/min，因脑疝常致呼吸中枢受累，出现深而慢的呼吸，致PaO2下降，加重脑水肿。③脉搏及体温监测。脉搏控制在70～80/min，可保证脑部血供，体温控制在38.5℃以下，以减轻氧耗量，防治脑水肿。④密切观察意识、瞳孔变化，定时测量并记录。本组1例躁动，6 h后出现一侧瞳孔散大，急查CT，提示再出血，通过再次手术病情好转。
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5.3 保持呼吸道通畅 术后给氧可提高病人血氧饱和度，改善脑的代谢，减轻脑水肿，有利于脑功能的恢复。氧流量一般为2～4 L/min，氧浓度为30%左右，如果给氧浓度超过50%，持续时间不宜超过24 h，以免损伤肺组织。本组2例全麻插管病人出现喉头水肿致轻度呼吸困难，采用α-糜蛋白酶4 000 U及地塞米松5 mg加生理盐水200 ml雾化吸入，2～3/d，1 d后症状缓解。对于痰多粘稠，有意识障碍者应早行气管切开术。本组2例于术后24 h行气管切开术缓解了呼吸道梗阻症状，1例因家属拒绝手术而死亡，1例因长期结核病致肺脓疡引起呼吸功能衰竭死亡。
5.4 防治消化道出血 因脑出血导致植物神经功能紊乱，引起应激性溃疡出现消化道出血。护理中要密切观察血压及腹部情况，24～48 h置鼻胃管，24 h监测胃内pH值以指导临床用药。本组2例术后12 h出现应激性溃疡出血，即静脉推注洛赛克40 mg，0.9%氯化钠注射液20 ml加高舒达20 mg,每12 h 1次，1例2 d后出血停止；1例因大出血死亡。
, 百拇医药
5.5 脑室引流护理 全套引流装置应妥善固定，保持其密闭性。掌握引流瓶的高度很重要。仰卧时以耳屏为基线，侧卧位时以正中矢状面为基线。引流瓶的内管应在基线上17～18 cm，最高不应超过20 cm。保证引流通畅，每4～8 h向管内注入尿激酶2万U，注射速度宜慢而均匀，夹管保留2～3 h后开放，直至引流出清亮脑脊液。观察引流液的量及颜色，如有异常及时通知医生。每日晨更换引流装置，操作中严格执行无菌技术，防止颅内感染。本组1例术后2 h引流出鲜红色血性脑脊液250 ml，急查CT，提示再出血，经再次手术后病情好转。无1例发生堵管、脱管及感染现象。
5.6 康复期护理 因高血压脑出血致残的病人若术后症状不再加重，神经障碍症状、体征稳定后12～24 h即可开始对病人进行康复护理[3]。①心理护理。脑出血病人均有不同程度的偏瘫，致生活不能自理，表现为焦虑、急躁、丧失治疗信心。护理时首先向病人说明目前医疗技术发达，该疾病是可以治好的，并介绍同病室康复效果较好的病例，使其情绪稳定，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗及护理。②肢体功能训练。本组有12例偏瘫病人，制定康复计划后即开始实施。对于上肢训练，先从大关节的被动活动开始，逐步到小关节的被动活动，最后形成主动活动。并着重进行抓、拿、提、拾、握等微细功能的训练。而下肢训练先从床上活动逐步到站立、迈步到搀扶行走，最后形成自主活动。整个肢体功能康复护理过程中还可辅以沐浴、按摩、磁疗、康复器材的使用，以帮助病人早日康复[3]。本组8例术后完全恢复自理能力，4例部分生活自理。③语言康复护理应与整体康复护理同步进行。要鼓励病人用语言表达意识，从开始的单音节如吃、走、睡等到简单的词、句，逐步复杂。本组3例失语病人术后经训练恢复了语言功能。
参考文献
1 刘宗惠.高血压脑出血手术.见段国升，朱 诚编.手术学全集神经外科卷. 北京： 人民军医出版社， 1994. 303～314
2 胡家正，陈立强.高血压脑出血外科治疗的进展.国外医学神经病学神经外科学分册，1994，21(6)：310
3 王跃刚.谈偏瘫病人的功能康复护理.中华护理杂志，1990，25(2)：111
(1998-12-31 收稿), http://www.100md.com