心脏不停跳下行心内直视术病人的护理
作者：赵则莉
单位：同济医科大学附属协和医院，武汉 430022
关键词：不停跳心脏手术；心肌保护；术后监护
护理学杂志990406 摘要 25例病人在浅低温(33±0.5)℃体外循环心脏不停跳下行心内直视术，该方法可维持跳动心脏的基本血供，避免心肌缺血、缺氧和再灌注损伤，缩短了手术时间，减少了术后并发症，手术顺利。重点介绍了术后采用床边全电脑监控仪监测病人血流动力学、呼吸功能、肾功能、电解质、体温、神志等护理方法。
Key words unarrested heart; myocardial pretection; postoperative monitoring
心脏不停跳下行心内直视术是在浅低温下(33±0.5)℃阻断上、下腔静脉，切开心脏，吸引冠状静脉窦及肺动脉血液，完成心内直视手术。不阻断主动脉，不灌注心脏停跳液，心脏空跳慢跳(40～50/min)，心脏无缺血及再灌注损伤，有利于保护心肌，术后病情平稳，多巴胺及硝普钠用量明显减少，使用时间也明显缩短，减少了术后并发症。我院1995年12月至1997年12月用此方法施行心内直视手术25例，疗效满意。现报告如下。
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1 临床资料
一般资料：25例中男10例，女15例，年龄5～50岁，平均(17.4±14.2)岁，体重16～58 kg，术前诊断房缺5例，室缺6例，肺静脉畸形1例，风心二尖瓣狭窄11例，二尖瓣狭窄加室缺1例，弗氏窦瘤1例。术前心功能均为(1.7±0.8)级。在心脏不停跳下施行房缺修补术5例，室缺修补术6例，肺静脉畸形引流纠正术1例，二尖瓣置换术11例，室缺加二尖瓣置换术1例，弗氏窦瘤修补术1例。体外循环转流时间(CPB)25～130 min，平均(68.1±37.5) min。
方法：本组病例均采用芬太尼、司可林诱导，气管插管，N2O-O2混合气(60%∶40%)麻醉，间断吸入异氟醚，静脉辅以潘可罗林、芬太尼维持麻醉。取胸骨正中切口，肝素化后，用Sarns 5000,9000人工心肺机，北京80型鼓泡氧合器，广东40 μm微栓过滤器，建立体外循环，逐渐增大主动脉灌注流量和上、下腔静脉引流量，血流降温，控制鼻温(33±0.5)℃，血液中度稀释(HCT25%)，儿童流量80～120 ml/(kg.min)，成人流量40～60 ml/(kg.min)，灌注压6.67～10.6 kPa，尿量>1 ml/(kg.min)。
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本组中17例病人术后用升压药：10%葡萄糖注射液500 ml加多巴胺、多巴酚丁胺各20～40 mg静滴，微泵控制3～5 ml/h，持续1～3 d；扩血管药：5%葡萄糖注射液500 ml加硝普钠5 mg，微泵控制1～3 ml/h，持续1～2 d。5例出现一过性血红蛋白尿(FHb)，4例出现一过性窦性心动过速。25例住院10～15 d痊愈出院。随访3～12个月，房缺、室缺修补术后病人听诊无杂音，换瓣病人听诊瓣膜关闭良好，心功能均稳定在(1.4±0.5)级，未发生心律不齐、心衰等。
2 术后护理
术后病人进入ICU，采用床边计算机终端及显示屏监测血压、动脉压、心率、呼吸等数据，各种资料按顺序排列，便于比较，定时记录，发现问题及时处理。
2.1 心电监护：术后持续监测心率变化，维持心率100～120/min，5～10 min记录1次。心率太快可致舒张期缩短，影响冠状动脉等重要生命脏器的灌注，增加氧耗量；心率太慢及严重心律失常则使心排血量下降，甚至危及生命。本组中4例发生一过性窦性心动过速，未作特殊处理，自行好转，无1例发生严重心律失常及心衰等并发症。
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2.2 血流动力学监测：采用动脉(挠动脉、股动脉)内插管测压，是监测动脉压的最好方法。它可以直接反映动脉压的动态变化。本组病例经动脉穿刺管道通过换能器与监测仪连接调试至零点。常规用0.9%氯化钠注射液500 ml加肝素0.33 ml间断冲洗导管，防止血液凝固，保持管道通畅，确保准确的压力曲线。压力曲线高低不匀时，提示每搏输出量不等，动脉压不稳。当曲线幅度低平时，可能是管道部分阻塞，应及时抽出血块疏通。穿刺针、管道及三通管应连接严紧，严防进气引起气栓。定时观察肢端颜色、温度、肿胀等，如出现上述症状，立即拔除测压管，穿刺处用手指加压15 min，待不出血时再包扎。若动脉压及血压收缩期压力过高，在补足血容量的前提下，选用血管扩张药硝普钠或血管紧张素转换酶抑制剂巯甲丙脯酸(Capoten)，提高心室充盈压，增加心排血量，保证全身灌注。用5%葡萄糖注射液500 ml加硝普钠5 mg微泵静脉滴注，1/d。硝普钠用药时间不宜过长，以防氰化物中毒。拔除气管插管后4～6 h，口服Capoten 12.5～25 mg/6h，维持动脉压7～11 kPa，血压12～14/6～8 kPa，可减量或停服。本组25例无1例发生低心排综合征。
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2.3 呼吸功能监测：本组25例术后使用7200呼吸机、纽帮呼吸机、星牌呼吸机、鸟牌呼吸机等，并根据病情、年龄、体重调整呼吸机参数。成人吸呼比为1∶1.5，呼吸频率14～16/min，吸气时间1.7～1.5 min，潮气量10 ml/kg；儿童吸呼比1∶1.6～1.8，呼吸频率16～18/min，吸气时间1.4～1.2 min，潮气量10～15 ml/kg。呼吸机辅助呼吸是随病人的吸气运动的吸气压或吸气量启动。心脏手术改变了肺顺应性，增加了呼吸道的阻力。我们将呼吸机设为定容型辅助呼吸，即用强有力的动力来驱动容量，使之不受气道阻力和病人肺顺应性的影响。容量可以调节控制，无论肺的病理生理变化如何，都能提供相对稳定的容量，有监测系统，易克服气道的压力变化，提供可靠氧浓度。本组术后保持最佳通气和换气功能，结合动脉血气分析调整呼吸机参数，6～20 h后恢复自主呼吸，生命体征平稳，动脉血气分析结果正常。停用呼吸机，拔除气管插管，经单侧或双侧鼻道吸氧。效果欠佳者用氧罩给氧，流量4～6 L/min；雾化吸入，4/d，鼓励并协助病人翻身、拍背、咳嗽排痰。本组无1例发生肺部感染及肺不张等并发症。
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2.4 电解质监测：术后12～48 h采用美国蓝宝石血气分析机监测电解质1次。由于本组手术不灌注停跳液，心脏持续跳动，避免了机体内环境紊乱，血钾稳定。无1例并发高钾、低钾等电解质紊乱。
2.5 肾功能监测：本组25例心脏不停跳手术，心肌保护良好，各组织器官灌注充足，对肾功能损害小。术后24 h持续导尿，每小时记录1次尿量、颜色及性质。24～48 h监测尿量、肾功能及电解质，均属正常范围。4例出现一过性FHb，与负压吸引过多及体外循环转流破坏红细胞有关，经碱化尿液，均恢复正常。
2.6 体温监测：由于低温麻醉等原因，术后1～2 h可出现体温反跳现象，增加心肌耗氧量，易致心律紊乱。术后24 h常规检测肛温。若肛温>38℃给予头部冰枕；肛温>39℃给予头部冰帽，双侧腹股沟置冰袋，或冰垫置于背后，必要时静脉推注地塞米松5 mg。本组4例患者术后24～48 h体温38.5～38.9℃。采取上述措施后，体温均维持在36～37℃，无1例出现持续高热现象。
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2.7 神志观察：心脏不停跳心内直视术，心脏直接暴露于空气中，为预防空气栓塞，术后严密观察病人神志、意识、瞳孔、肌力、肌张力。本组未出现脑空气栓塞症状。
3 讨论
3.1 常规心脏手术是在鼻温降至(28±0.5)℃，阻断升主动脉，灌注4℃ ST.Thomas Ⅱ号停跳液(含高钾)，致心脏降温达10℃，并在心脏停止跳动下进行手术，多次阻断血液运输对心肌损害有累积现象[1]。采用心脏不停跳浅低温体外循环技术，辅助了肌体的血循环，也辅助了心脏的冠脉血循环，从而使体外循环的辅助功能得到最大限度的发挥。体外循环的血液、血流、心脏、肌体均在同温血灌注中，无降温、复温及体温反跳带来的诸多副反应。有资料证明，(28±0.5)℃与(33±0.5)℃在统计学上对心脏和肌体是有显著差异的[2]。当体温<30℃，心律失常包括室颤发生率增多[3]。本组无1例因高热诱发心律失常及持续高热、感染等并发症。
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3.2 冷停跳液中，高钾是造成复苏后病人电解质紊乱，并发房性、室性心律不齐的主要原因之一。心脏跳动下行心内直视手术，避免了高钾对心肌的损害，使机体内环境紊乱减少到最低限度。本组无1例术后并发高钾、低钾所致心律失常。
3.3 心脏停跳主动脉阻断时间>30 min，脑缺氧性损害发生率可相应增高[1]。因脑血流占心输出量的15%～20%，脑血灌流量低于正常值的60%，即可出现脑功能障碍。心脏跳动不阻断主动脉，心肌持续得到常温氧合血供应，使心脏始终处于持续规律缓慢的空跳状态，空跳时心肌供血量比正常时高43%[4]，其代谢耗氧量比正常时下降50%～70%[5]，浅低温(33±0.5)℃中代谢率下降20%～30%[6，7]，最大限度地避免了低温体外循环下心内直视手术所造成的心肌缺血、缺氧及再灌注损伤，有利于保护心肌，从而有效地防止术后心律失常和低心排综合征等，对重症心脏病的手术有显著的心肌保护效果。
, 百拇医药
参考文献
1 朱晓东主编.心脏外科指南.上海：世界图书出版公司，1990.212
2 何 巍，彭青云，周华富等.浅低温体外循环心脏跳动中的二尖瓣置换术.医学文选，1995，16(9)：5
3 兰锡纯主编.心血管外科学(上).北京：人民卫生出版社，1985.212
4 徐新根主编.体外循环和辅助循环.沈阳：辽宁科技出版社，1986.90～91
5 蔡用之主编.人造心脏瓣膜与瓣膜置换术.北京：人民卫生出版社，1986.53，240
6 顾恺时主编.胸心外科手术学.北京：人民卫生出版社，1985.233
7 石毓澍主编.人体循环系统与麻醉学.上海：中国医药科技出版社，1990.349
(1998-09-01 收稿), 百拇医药
单位：同济医科大学附属协和医院，武汉 430022
关键词：不停跳心脏手术；心肌保护；术后监护
护理学杂志990406 摘要 25例病人在浅低温(33±0.5)℃体外循环心脏不停跳下行心内直视术，该方法可维持跳动心脏的基本血供，避免心肌缺血、缺氧和再灌注损伤，缩短了手术时间，减少了术后并发症，手术顺利。重点介绍了术后采用床边全电脑监控仪监测病人血流动力学、呼吸功能、肾功能、电解质、体温、神志等护理方法。
Key words unarrested heart; myocardial pretection; postoperative monitoring
心脏不停跳下行心内直视术是在浅低温下(33±0.5)℃阻断上、下腔静脉，切开心脏，吸引冠状静脉窦及肺动脉血液，完成心内直视手术。不阻断主动脉，不灌注心脏停跳液，心脏空跳慢跳(40～50/min)，心脏无缺血及再灌注损伤，有利于保护心肌，术后病情平稳，多巴胺及硝普钠用量明显减少，使用时间也明显缩短，减少了术后并发症。我院1995年12月至1997年12月用此方法施行心内直视手术25例，疗效满意。现报告如下。
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1 临床资料
一般资料：25例中男10例，女15例，年龄5～50岁，平均(17.4±14.2)岁，体重16～58 kg，术前诊断房缺5例，室缺6例，肺静脉畸形1例，风心二尖瓣狭窄11例，二尖瓣狭窄加室缺1例，弗氏窦瘤1例。术前心功能均为(1.7±0.8)级。在心脏不停跳下施行房缺修补术5例，室缺修补术6例，肺静脉畸形引流纠正术1例，二尖瓣置换术11例，室缺加二尖瓣置换术1例，弗氏窦瘤修补术1例。体外循环转流时间(CPB)25～130 min，平均(68.1±37.5) min。
方法：本组病例均采用芬太尼、司可林诱导，气管插管，N2O-O2混合气(60%∶40%)麻醉，间断吸入异氟醚，静脉辅以潘可罗林、芬太尼维持麻醉。取胸骨正中切口，肝素化后，用Sarns 5000,9000人工心肺机，北京80型鼓泡氧合器，广东40 μm微栓过滤器，建立体外循环，逐渐增大主动脉灌注流量和上、下腔静脉引流量，血流降温，控制鼻温(33±0.5)℃，血液中度稀释(HCT25%)，儿童流量80～120 ml/(kg.min)，成人流量40～60 ml/(kg.min)，灌注压6.67～10.6 kPa，尿量>1 ml/(kg.min)。
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本组中17例病人术后用升压药：10%葡萄糖注射液500 ml加多巴胺、多巴酚丁胺各20～40 mg静滴，微泵控制3～5 ml/h，持续1～3 d；扩血管药：5%葡萄糖注射液500 ml加硝普钠5 mg，微泵控制1～3 ml/h，持续1～2 d。5例出现一过性血红蛋白尿(FHb)，4例出现一过性窦性心动过速。25例住院10～15 d痊愈出院。随访3～12个月，房缺、室缺修补术后病人听诊无杂音，换瓣病人听诊瓣膜关闭良好，心功能均稳定在(1.4±0.5)级，未发生心律不齐、心衰等。
2 术后护理
术后病人进入ICU，采用床边计算机终端及显示屏监测血压、动脉压、心率、呼吸等数据，各种资料按顺序排列，便于比较，定时记录，发现问题及时处理。
2.1 心电监护：术后持续监测心率变化，维持心率100～120/min，5～10 min记录1次。心率太快可致舒张期缩短，影响冠状动脉等重要生命脏器的灌注，增加氧耗量；心率太慢及严重心律失常则使心排血量下降，甚至危及生命。本组中4例发生一过性窦性心动过速，未作特殊处理，自行好转，无1例发生严重心律失常及心衰等并发症。
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2.2 血流动力学监测：采用动脉(挠动脉、股动脉)内插管测压，是监测动脉压的最好方法。它可以直接反映动脉压的动态变化。本组病例经动脉穿刺管道通过换能器与监测仪连接调试至零点。常规用0.9%氯化钠注射液500 ml加肝素0.33 ml间断冲洗导管，防止血液凝固，保持管道通畅，确保准确的压力曲线。压力曲线高低不匀时，提示每搏输出量不等，动脉压不稳。当曲线幅度低平时，可能是管道部分阻塞，应及时抽出血块疏通。穿刺针、管道及三通管应连接严紧，严防进气引起气栓。定时观察肢端颜色、温度、肿胀等，如出现上述症状，立即拔除测压管，穿刺处用手指加压15 min，待不出血时再包扎。若动脉压及血压收缩期压力过高，在补足血容量的前提下，选用血管扩张药硝普钠或血管紧张素转换酶抑制剂巯甲丙脯酸(Capoten)，提高心室充盈压，增加心排血量，保证全身灌注。用5%葡萄糖注射液500 ml加硝普钠5 mg微泵静脉滴注，1/d。硝普钠用药时间不宜过长，以防氰化物中毒。拔除气管插管后4～6 h，口服Capoten 12.5～25 mg/6h，维持动脉压7～11 kPa，血压12～14/6～8 kPa，可减量或停服。本组25例无1例发生低心排综合征。
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2.3 呼吸功能监测：本组25例术后使用7200呼吸机、纽帮呼吸机、星牌呼吸机、鸟牌呼吸机等，并根据病情、年龄、体重调整呼吸机参数。成人吸呼比为1∶1.5，呼吸频率14～16/min，吸气时间1.7～1.5 min，潮气量10 ml/kg；儿童吸呼比1∶1.6～1.8，呼吸频率16～18/min，吸气时间1.4～1.2 min，潮气量10～15 ml/kg。呼吸机辅助呼吸是随病人的吸气运动的吸气压或吸气量启动。心脏手术改变了肺顺应性，增加了呼吸道的阻力。我们将呼吸机设为定容型辅助呼吸，即用强有力的动力来驱动容量，使之不受气道阻力和病人肺顺应性的影响。容量可以调节控制，无论肺的病理生理变化如何，都能提供相对稳定的容量，有监测系统，易克服气道的压力变化，提供可靠氧浓度。本组术后保持最佳通气和换气功能，结合动脉血气分析调整呼吸机参数，6～20 h后恢复自主呼吸，生命体征平稳，动脉血气分析结果正常。停用呼吸机，拔除气管插管，经单侧或双侧鼻道吸氧。效果欠佳者用氧罩给氧，流量4～6 L/min；雾化吸入，4/d，鼓励并协助病人翻身、拍背、咳嗽排痰。本组无1例发生肺部感染及肺不张等并发症。
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2.4 电解质监测：术后12～48 h采用美国蓝宝石血气分析机监测电解质1次。由于本组手术不灌注停跳液，心脏持续跳动，避免了机体内环境紊乱，血钾稳定。无1例并发高钾、低钾等电解质紊乱。
2.5 肾功能监测：本组25例心脏不停跳手术，心肌保护良好，各组织器官灌注充足，对肾功能损害小。术后24 h持续导尿，每小时记录1次尿量、颜色及性质。24～48 h监测尿量、肾功能及电解质，均属正常范围。4例出现一过性FHb，与负压吸引过多及体外循环转流破坏红细胞有关，经碱化尿液，均恢复正常。
2.6 体温监测：由于低温麻醉等原因，术后1～2 h可出现体温反跳现象，增加心肌耗氧量，易致心律紊乱。术后24 h常规检测肛温。若肛温>38℃给予头部冰枕；肛温>39℃给予头部冰帽，双侧腹股沟置冰袋，或冰垫置于背后，必要时静脉推注地塞米松5 mg。本组4例患者术后24～48 h体温38.5～38.9℃。采取上述措施后，体温均维持在36～37℃，无1例出现持续高热现象。
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2.7 神志观察：心脏不停跳心内直视术，心脏直接暴露于空气中，为预防空气栓塞，术后严密观察病人神志、意识、瞳孔、肌力、肌张力。本组未出现脑空气栓塞症状。
3 讨论
3.1 常规心脏手术是在鼻温降至(28±0.5)℃，阻断升主动脉，灌注4℃ ST.Thomas Ⅱ号停跳液(含高钾)，致心脏降温达10℃，并在心脏停止跳动下进行手术，多次阻断血液运输对心肌损害有累积现象[1]。采用心脏不停跳浅低温体外循环技术，辅助了肌体的血循环，也辅助了心脏的冠脉血循环，从而使体外循环的辅助功能得到最大限度的发挥。体外循环的血液、血流、心脏、肌体均在同温血灌注中，无降温、复温及体温反跳带来的诸多副反应。有资料证明，(28±0.5)℃与(33±0.5)℃在统计学上对心脏和肌体是有显著差异的[2]。当体温<30℃，心律失常包括室颤发生率增多[3]。本组无1例因高热诱发心律失常及持续高热、感染等并发症。
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3.2 冷停跳液中，高钾是造成复苏后病人电解质紊乱，并发房性、室性心律不齐的主要原因之一。心脏跳动下行心内直视手术，避免了高钾对心肌的损害，使机体内环境紊乱减少到最低限度。本组无1例术后并发高钾、低钾所致心律失常。
3.3 心脏停跳主动脉阻断时间>30 min，脑缺氧性损害发生率可相应增高[1]。因脑血流占心输出量的15%～20%，脑血灌流量低于正常值的60%，即可出现脑功能障碍。心脏跳动不阻断主动脉，心肌持续得到常温氧合血供应，使心脏始终处于持续规律缓慢的空跳状态，空跳时心肌供血量比正常时高43%[4]，其代谢耗氧量比正常时下降50%～70%[5]，浅低温(33±0.5)℃中代谢率下降20%～30%[6，7]，最大限度地避免了低温体外循环下心内直视手术所造成的心肌缺血、缺氧及再灌注损伤，有利于保护心肌，从而有效地防止术后心律失常和低心排综合征等，对重症心脏病的手术有显著的心肌保护效果。
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参考文献
1 朱晓东主编.心脏外科指南.上海：世界图书出版公司，1990.212
2 何 巍，彭青云，周华富等.浅低温体外循环心脏跳动中的二尖瓣置换术.医学文选，1995，16(9)：5
3 兰锡纯主编.心血管外科学(上).北京：人民卫生出版社，1985.212
4 徐新根主编.体外循环和辅助循环.沈阳：辽宁科技出版社，1986.90～91
5 蔡用之主编.人造心脏瓣膜与瓣膜置换术.北京：人民卫生出版社，1986.53，240
6 顾恺时主编.胸心外科手术学.北京：人民卫生出版社，1985.233
7 石毓澍主编.人体循环系统与麻醉学.上海：中国医药科技出版社，1990.349
(1998-09-01 收稿), 百拇医药