新型护理病历的临床应用
作者：同俏静 丽斯.鲍 石可芳 周彩萍 张青 张利
单位：同俏静 石可芳 周彩萍 张青 张利：浙江大学附属邵逸夫医院，杭州 310016；丽斯.鲍：美国罗玛琳达大学医学中心，加州 92354
关键词：
护理学杂志990428
连续、全面、系统、准确地记录病人整个病程及其情况是整体护理工作的重要组成部分[1]。我院在美国罗玛琳达医学中心的帮助下，借鉴该院的护理病历，结合我国系统化整体护理现状，设计了一套新型护理病历，介绍如下。
1 护理病历的组成
由5张记录单构成，分为系统评估单、体温单、药物医嘱执行单、交班记录单、综合单，采用英文格式(为方便大家阅读，翻译成中文介绍)。其中体温单、交班记录单与国内各医院使用的大体相同，本文不作介绍。
, 百拇医药
1.1 系统评估单 即对病人全身各系统、器官状况的评估。由社会心理、神经、呼吸、心血管、皮肤肌肉、胃肠道、泌尿及安全保护8个系统组成。每一系统中又分别列出5～8项与该系统相对应的相关内容，指导护士从提示的内容来描述病人当日的状况。若病人无异常，则在正常范围的方框内打勾，反之则在特殊情况的方框内打勾，加以具体描述，并签名(见样表1)。
样表1 系统评估表
呼吸音
CL＝清晰 O＝其它
CR＝摩擦音 W＝哮鸣
D＝减弱 S＝喘鸣
, 百拇医药
皮肤评估报告
A＝表面擦伤 I＝炎症 X＝手术缝线
B＝擦伤 L=裂伤 P=褥疮
C＝切口 R＝皮疹
D＝皮肤出血 S＝皮肤钉
日期：———— 签名拼音：———— 日期：———— 签名拼音：————
时间：——AM/PM 拼音缩写——— 时间：——AM/PM 拼音缩写———
日期：———— 签名拼音：———— 日期：———— 签名拼音：————
, 百拇医药
时间：——AM/PM 拼音缩写——— 时间：——AM/PM 拼音缩写——— 心理系统
1语言障碍
能平静、有分寸地与工作人员交流
2焦虑/害怕
囗 正常范围
囗 特殊情况*
囗 正常范围
囗 特殊情况*
3自我观念
4痛苦
, 百拇医药
5自杀/自我伤害
神经系统
1定位
与年齿相符的，合适的定向能力和灵活性，按要求活动四肢
2握力
囗 正常范围
囗 特殊情况*
囗 正常范围
囗 特殊情况*
3运动
4知觉
5肌肉抽搐
, 百拇医药
呼吸系统
1咳嗽
呼吸规则，无呼吸困难，双侧呼吸音清，无气管插管，无胸腔引流或辅助吸氧
2分泌物/痰
囗 正常范围
囗 特殊情况*
囗 正常范围
囗 特殊情况*
3休息或活动时
呼吸困难
4管子定位
5气管切开
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心血管系统
1心音
心律，脉律规则，桥动脉和足背动脉良好，没有外周水肿，毛细血管冲盈时间正常
2节律
囗 正常范围
囗 特殊情况*
囗 正常范围
囗 特殊情况*
3脉搏/水肿
4循环
5动静脉瘘
皮肤肌肉系统
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1颜色
皮肤温暖，干燥，无损伤，口腔粘膜湿润完整，无创口，感觉正常。
2体温
囗 正常范围
囗 特殊情况
囗 正常范围
囗 特殊情况
3弹性
4粘膜
5伤口
6引流管/引流
引流种类和部位
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7活动性
8假肢/其它装置
胃肠道系统
1肠鸣音
能正常进食，腹饮，无腹胀，无压痛，腹部四区肠鸣音正常
2腹胀
囗 正常范围
囗 特殊情况*
囗 正常范围
囗 特殊情况*
3软硬
4腹部平软
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5腹围
6大便
7鼻饲/静脉高能营养
8造瘘口情况
泌尿系统
1失踪
自主，节制的排尿，尿清浅黄色
2颜色
囗 正常范围
囗 特殊情况*
囗 正常范围
囗 特殊情况*
, 百拇医药 3留置导尿
4引流管
5膀胱冲洗
6血透
安全
1床栏升高
囗 有
囗 无
囗 有
囗 无
2床头偏低
3能触及床旁呼叫器
病人姓名
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住院号
1.2 药物医嘱执行单 由4部分组成：长期口服药医嘱、长期针剂给药医嘱(皮下、肌内注射医嘱，长期静脉给药)、临时医嘱和PRN医嘱。每栏内容包括药物医嘱起始时间、药物名称、给药途径、给药次数(即(Bid或Tid等)和每日给药时间。当责任护士执行完医嘱后，即记录具体执行时间(书写格式按国际统一标准，如早晨8时服药即用0800表示)，并在表格最下面一栏记录日期和签名。病人因检查、手术、外出等原因未在规定时间内服药的，可改用红笔记录具体未服药时间，以示区别。该记录单的使用对病人每日每次药物医嘱的落实和完成起到了监督和督促作用，确保了病人及时、定量的服药，使护理质量得到提高[2](见样表2)。
样表2 药物医嘱执行单
1.3 综合单 由入院录、实验室/诊断学检查、治疗医嘱单、护理计划单及出院小结5部分构成。其中入院录及出院小结与国内各家医院相似，样表略去。
, 百拇医药
1.3.1 入院录(样表略) 包括病人入院的日期、时间、各项制度宣教、病人第一语言、年龄、性别、身高、体重、生命体征的测定及诊断、主诉、过去史、病人社会关系、心理状态和入院时全身各系统的初步评估。病人入院时首次系统评估的相关内容极为详细，若与所列内容相符，则在该内容前的方框内打勾，若病人表现状况不在已提供的范围内，则记录于备注栏内，并签名。
1.3.2 实验室、诊断学检查 将各项检查医嘱即实验室检查(血、尿、大便、培养)、诊断学检查(B超、心电图、胸片、胃镜等)和医嘱的起始时间、具体执行时间、结果等记录于该表格内，使病人整个住院期的所有检查项目均从表格中体现出来(见样表3)。
样表3 实验室/诊断性检查项目单
1.3.3 现行治疗单(样表略) 是记录病人当前除药物医嘱外的所有长期治疗医嘱，如病人的饮食、生命体征的测量、各引流管的护理等，该记录单还列出一些专科病房较常出现的医嘱，如神经外科病人的颅内压情况、引流种类，重症病人的动脉有创压、中心静脉压、肺动脉压、心输出量、起搏器等一一体现在该表格内。记录时只需在所列项目后横线内写下医嘱起始时间及相关内容即可，若停止该医嘱则用红笔在时间上划一横线，写下停止日期并签名。
, 百拇医药
1.3.4 护理计划单 以系统化整体护理为主旨，计划单分为心理社会因素和病理因素。要求责任护士对入院新病人首次评估后，必需提出心理、社会和病理因素方面的问题，并制定相应的目标和措施。以后根据患者的病情变化，终止原护理问题或及时提出新的护理问题(见样表4)。
样表4 护理计划单
1.3.5 出院小结(样表略) 包括对出院病人的生命体征的评估，给予病人饮食、药物、活动、复查等方面的指导和宣教，由当日责任护士完成，记录并签名，小组长或护士长负责检查落实情况。
2 体会
随着护理学的发展，医学模式的转变，过去以疾病为中心的单纯护理模式已向生理、心理、社会多元化护理模式转变[3]。这种新型的护理模式必须要求新的护理记录方式体现它。我院设计的这套护理病历正是为了适应这种需要，从1994年使用至今反映良好。
, 百拇医药
2.1 设计合理，减少书写时间 每1份表格都有自己特定的作用，互相联系，环环相扣[4]；并且在结构设计上统一格式，采用填空、选择为主，除了部分内容要求护士必须以精练的的专业术语填写，其它只须打勾、“yes”、“no”或英文缩写来表示。这种方法简单明了，减少了重复的文字书写[5]，提高了工作效率。
2.2 内容全面、详细 该病历内容涉及病人各个系统，内容充实，分类较细，并将病人当前病情、治疗、护理集于一体。使阅读者能清楚及时地了解到病人的病史、诊断、各项检查治疗及当日病人的状态、执行措施和结果，具有全面客观的特点。
2.3 规范书写管理 要求所有记录单均用黑色圆珠笔填写，每完成一项，执行护士均需签名。如填写错误的地方，可在该处划一条横线，并在其旁签上该护士中文名的拼音缩写。严禁在各记录单上涂抹或用纸胶粘贴，这种严格的书写要求为将来可能发生的医疗纠纷提供了有效的法律依据，同时也是评价护理质量和提高护理人员业务素质和责任感的有效方法[1]。
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2.4 采用英文格式 整套护理病历采用英文格式，对病人的诊断、主诉及护理问题必须用英文书写。其它内容可根据护士英文程度差异自由选择中文或英文书写，但鼓励英文书写为主。经过5年多的应用，我院护士对该病历已完全掌握，护士整体英语水平有了一定的提高，为早日与国际先进的护理模式接轨起到了促进作用。
2.5 独立、完整的体系 我院采用美国罗玛琳达医学中心的护理病历原型，结合本院的实际情况略作改动，使之成为独立于医疗病历之外的新型护理病历，它是护士实施系统化整体护理的重要体现，并使临床护理活动有据可查，有利于对护理缺陷进行管理，同时也有利于积累完整的临床护理资料[6]。
参考文献
1 丛志强，胡胜兰，丛登立.怎样书写护理病历.国外医学护理学分册，1996，15(4)：175
2 周素鲜，吴渭红，刘宏珍.计划护理单的应用.实用护理杂志，1993，9(12)：21
3 许立红.实施系统化整体护理全方位提高护理质量.实用护理杂志，1996，12(9)：431
4 杜益平.系统化整体护理是护理改革的深化与继续.实用护理杂志，1996，12(2)：89
5 阎凤岭，曲维香，刘均娥.系统化整体护理模式病房建设中表格的制定及应用.中华护理杂志，1996，31(10)：596
6 刘心博，王瑞华.基础护理质量管理的思考与对策.实用护理杂志，1996，12(3)：141
(1998-12-18 收稿), 百拇医药
单位：同俏静 石可芳 周彩萍 张青 张利：浙江大学附属邵逸夫医院，杭州 310016；丽斯.鲍：美国罗玛琳达大学医学中心，加州 92354
关键词：
护理学杂志990428
连续、全面、系统、准确地记录病人整个病程及其情况是整体护理工作的重要组成部分[1]。我院在美国罗玛琳达医学中心的帮助下，借鉴该院的护理病历，结合我国系统化整体护理现状，设计了一套新型护理病历，介绍如下。
1 护理病历的组成
由5张记录单构成，分为系统评估单、体温单、药物医嘱执行单、交班记录单、综合单，采用英文格式(为方便大家阅读，翻译成中文介绍)。其中体温单、交班记录单与国内各医院使用的大体相同，本文不作介绍。
, 百拇医药
1.1 系统评估单 即对病人全身各系统、器官状况的评估。由社会心理、神经、呼吸、心血管、皮肤肌肉、胃肠道、泌尿及安全保护8个系统组成。每一系统中又分别列出5～8项与该系统相对应的相关内容，指导护士从提示的内容来描述病人当日的状况。若病人无异常，则在正常范围的方框内打勾，反之则在特殊情况的方框内打勾，加以具体描述，并签名(见样表1)。
样表1 系统评估表
呼吸音
CL＝清晰 O＝其它
CR＝摩擦音 W＝哮鸣
D＝减弱 S＝喘鸣
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皮肤评估报告
A＝表面擦伤 I＝炎症 X＝手术缝线
B＝擦伤 L=裂伤 P=褥疮
C＝切口 R＝皮疹
D＝皮肤出血 S＝皮肤钉
日期：———— 签名拼音：———— 日期：———— 签名拼音：————
时间：——AM/PM 拼音缩写——— 时间：——AM/PM 拼音缩写———
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时间：——AM/PM 拼音缩写——— 时间：——AM/PM 拼音缩写——— 心理系统
1语言障碍
能平静、有分寸地与工作人员交流
2焦虑/害怕
囗 正常范围
囗 特殊情况*
囗 正常范围
囗 特殊情况*
3自我观念
4痛苦
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5自杀/自我伤害
神经系统
1定位
与年齿相符的，合适的定向能力和灵活性，按要求活动四肢
2握力
囗 正常范围
囗 特殊情况*
囗 正常范围
囗 特殊情况*
3运动
4知觉
5肌肉抽搐
, 百拇医药
呼吸系统
1咳嗽
呼吸规则，无呼吸困难，双侧呼吸音清，无气管插管，无胸腔引流或辅助吸氧
2分泌物/痰
囗 正常范围
囗 特殊情况*
囗 正常范围
囗 特殊情况*
3休息或活动时
呼吸困难
4管子定位
5气管切开
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心血管系统
1心音
心律，脉律规则，桥动脉和足背动脉良好，没有外周水肿，毛细血管冲盈时间正常
2节律
囗 正常范围
囗 特殊情况*
囗 正常范围
囗 特殊情况*
3脉搏/水肿
4循环
5动静脉瘘
皮肤肌肉系统
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1颜色
皮肤温暖，干燥，无损伤，口腔粘膜湿润完整，无创口，感觉正常。
2体温
囗 正常范围
囗 特殊情况
囗 正常范围
囗 特殊情况
3弹性
4粘膜
5伤口
6引流管/引流
引流种类和部位
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7活动性
8假肢/其它装置
胃肠道系统
1肠鸣音
能正常进食，腹饮，无腹胀，无压痛，腹部四区肠鸣音正常
2腹胀
囗 正常范围
囗 特殊情况*
囗 正常范围
囗 特殊情况*
3软硬
4腹部平软
, http://www.100md.com
5腹围
6大便
7鼻饲/静脉高能营养
8造瘘口情况
泌尿系统
1失踪
自主，节制的排尿，尿清浅黄色
2颜色
囗 正常范围
囗 特殊情况*
囗 正常范围
囗 特殊情况*
, 百拇医药 3留置导尿
4引流管
5膀胱冲洗
6血透
安全
1床栏升高
囗 有
囗 无
囗 有
囗 无
2床头偏低
3能触及床旁呼叫器
病人姓名
, http://www.100md.com
住院号
1.2 药物医嘱执行单 由4部分组成：长期口服药医嘱、长期针剂给药医嘱(皮下、肌内注射医嘱，长期静脉给药)、临时医嘱和PRN医嘱。每栏内容包括药物医嘱起始时间、药物名称、给药途径、给药次数(即(Bid或Tid等)和每日给药时间。当责任护士执行完医嘱后，即记录具体执行时间(书写格式按国际统一标准，如早晨8时服药即用0800表示)，并在表格最下面一栏记录日期和签名。病人因检查、手术、外出等原因未在规定时间内服药的，可改用红笔记录具体未服药时间，以示区别。该记录单的使用对病人每日每次药物医嘱的落实和完成起到了监督和督促作用，确保了病人及时、定量的服药，使护理质量得到提高[2](见样表2)。
样表2 药物医嘱执行单
1.3 综合单 由入院录、实验室/诊断学检查、治疗医嘱单、护理计划单及出院小结5部分构成。其中入院录及出院小结与国内各家医院相似，样表略去。
, 百拇医药
1.3.1 入院录(样表略) 包括病人入院的日期、时间、各项制度宣教、病人第一语言、年龄、性别、身高、体重、生命体征的测定及诊断、主诉、过去史、病人社会关系、心理状态和入院时全身各系统的初步评估。病人入院时首次系统评估的相关内容极为详细，若与所列内容相符，则在该内容前的方框内打勾，若病人表现状况不在已提供的范围内，则记录于备注栏内，并签名。
1.3.2 实验室、诊断学检查 将各项检查医嘱即实验室检查(血、尿、大便、培养)、诊断学检查(B超、心电图、胸片、胃镜等)和医嘱的起始时间、具体执行时间、结果等记录于该表格内，使病人整个住院期的所有检查项目均从表格中体现出来(见样表3)。
样表3 实验室/诊断性检查项目单
1.3.3 现行治疗单(样表略) 是记录病人当前除药物医嘱外的所有长期治疗医嘱，如病人的饮食、生命体征的测量、各引流管的护理等，该记录单还列出一些专科病房较常出现的医嘱，如神经外科病人的颅内压情况、引流种类，重症病人的动脉有创压、中心静脉压、肺动脉压、心输出量、起搏器等一一体现在该表格内。记录时只需在所列项目后横线内写下医嘱起始时间及相关内容即可，若停止该医嘱则用红笔在时间上划一横线，写下停止日期并签名。
, 百拇医药
1.3.4 护理计划单 以系统化整体护理为主旨，计划单分为心理社会因素和病理因素。要求责任护士对入院新病人首次评估后，必需提出心理、社会和病理因素方面的问题，并制定相应的目标和措施。以后根据患者的病情变化，终止原护理问题或及时提出新的护理问题(见样表4)。
样表4 护理计划单
1.3.5 出院小结(样表略) 包括对出院病人的生命体征的评估，给予病人饮食、药物、活动、复查等方面的指导和宣教，由当日责任护士完成，记录并签名，小组长或护士长负责检查落实情况。
2 体会
随着护理学的发展，医学模式的转变，过去以疾病为中心的单纯护理模式已向生理、心理、社会多元化护理模式转变[3]。这种新型的护理模式必须要求新的护理记录方式体现它。我院设计的这套护理病历正是为了适应这种需要，从1994年使用至今反映良好。
, 百拇医药
2.1 设计合理，减少书写时间 每1份表格都有自己特定的作用，互相联系，环环相扣[4]；并且在结构设计上统一格式，采用填空、选择为主，除了部分内容要求护士必须以精练的的专业术语填写，其它只须打勾、“yes”、“no”或英文缩写来表示。这种方法简单明了，减少了重复的文字书写[5]，提高了工作效率。
2.2 内容全面、详细 该病历内容涉及病人各个系统，内容充实，分类较细，并将病人当前病情、治疗、护理集于一体。使阅读者能清楚及时地了解到病人的病史、诊断、各项检查治疗及当日病人的状态、执行措施和结果，具有全面客观的特点。
2.3 规范书写管理 要求所有记录单均用黑色圆珠笔填写，每完成一项，执行护士均需签名。如填写错误的地方，可在该处划一条横线，并在其旁签上该护士中文名的拼音缩写。严禁在各记录单上涂抹或用纸胶粘贴，这种严格的书写要求为将来可能发生的医疗纠纷提供了有效的法律依据，同时也是评价护理质量和提高护理人员业务素质和责任感的有效方法[1]。
, http://www.100md.com
2.4 采用英文格式 整套护理病历采用英文格式，对病人的诊断、主诉及护理问题必须用英文书写。其它内容可根据护士英文程度差异自由选择中文或英文书写，但鼓励英文书写为主。经过5年多的应用，我院护士对该病历已完全掌握，护士整体英语水平有了一定的提高，为早日与国际先进的护理模式接轨起到了促进作用。
2.5 独立、完整的体系 我院采用美国罗玛琳达医学中心的护理病历原型，结合本院的实际情况略作改动，使之成为独立于医疗病历之外的新型护理病历，它是护士实施系统化整体护理的重要体现，并使临床护理活动有据可查，有利于对护理缺陷进行管理，同时也有利于积累完整的临床护理资料[6]。
参考文献
1 丛志强，胡胜兰，丛登立.怎样书写护理病历.国外医学护理学分册，1996，15(4)：175
2 周素鲜，吴渭红，刘宏珍.计划护理单的应用.实用护理杂志，1993，9(12)：21
3 许立红.实施系统化整体护理全方位提高护理质量.实用护理杂志，1996，12(9)：431
4 杜益平.系统化整体护理是护理改革的深化与继续.实用护理杂志，1996，12(2)：89
5 阎凤岭，曲维香，刘均娥.系统化整体护理模式病房建设中表格的制定及应用.中华护理杂志，1996，31(10)：596
6 刘心博，王瑞华.基础护理质量管理的思考与对策.实用护理杂志，1996，12(3)：141
(1998-12-18 收稿), 百拇医药