纤维结肠镜检查指导先天性巨结肠结肠灌洗的研究
作者：刘晓文 陈丽萍 韩秋梅 张丽君 丁凤鸣 齐超
单位：武汉市儿童医院，武汉 430016
关键词：结肠灌洗；纤维结肠镜；并发症；护理
护理学杂志990402
摘要 为研究应用纤维结肠镜检查指导先天性巨结肠结肠灌洗的临床价值，将70例先天性巨结肠手术病例分为对照组35例，按常规灌洗；观察组35例，应用纤维结肠镜检指导灌洗。两组病例手术方式均为Swenson手术。结果：常规灌洗和纤维结肠镜指导下的灌洗效果、两组术后并发症发生率比较，经统计学处理，均有非常显著性差异(P<0.01)；两组术后住院天数比较，观察组比对照组平均缩短2.1 d。提示：纤维结肠镜检查指导结肠灌洗可减少肛管插入长度的随机性及清洁肠腔与炎症治疗的盲目性，提高灌洗质量；利于确定最佳手术时机，从而减少术后并发症，缩短住院天数。
, 百拇医药
Study of Coloclyster for Congenital Megacolon
under the Guidance of Fibro-colonoscope
Liu Xiaowen,Chen Liping,Han Qiumei,Zhang Lijun,Ding Fangming,Qi Chao
Wuhan Children Hospital,Wuhan 430016
Abstract In order to study the clinical value of fibro-colonoscopic examination for guiding coloclyster of congenital megacolon (CM),70 cases of CM were divided randomly into control group (n=35,without receiving the examination of fibro-colonoscope) and observed group (n=35,undergoing the examination of fibro-colonoscope). The procedure for the two groups was Swenson operation. The results showed that there was an apparently difference in coloclyster effects between routine coloclyster and coloclyster under the guidance of fibro-colonoscope and the postoperative complication occurrence between the two groups (P<0.01). The hospitalized days after operation were shortened by 2.1 days in the observed group as compared with control group. It was suggested that coloclyster under the guidance of fibro-colonoscope could reduce the randomness of the length of the canal into the nanus and the purposelessness of the clean intestine cavity and inflammation therapy,so as to increase the postoperative indications and shorten the hospitalized days.
, 百拇医药
Key words coloclyster; fibro-colonoscope; complications; nursing care
先天性巨结肠病是一种胃肠发育畸形性疾病。由于乙状结肠下段或直肠肠壁肌间神经节细胞发育不全或缺如，致使该段肠管处于痉挛收缩状态，失去蠕动能力，其近段肠管逐渐代偿性扩张、肥厚，临床表现腹胀、便秘[1]。为缓解患儿腹胀，消除肠腔内积粪，减轻肠道炎症，防止术后腹腔或盆腔发生感染，减少并发症的发生，术前做好结肠灌洗工作是至关重要的[2]。1986～1998年,我院对90例先天性巨结肠病例行手术治疗，笔者对其中70例术前结肠灌洗方法进行研究，报道如下。
1 临床资料
70例中男67例，女3例，年龄最小2个月，最大13岁。按住院时序分为观察组35例(1993～1998年)，术前采用纤维结肠镜指导灌洗；对照组35例(1986～1992年)，术前只用常规方法行结肠灌洗。两组病例性别、年龄经统计学处理，无显著性差异(t=2.0，P>0.05)。观察组镜检测得狭窄段肠管距肛门距离：长段型(15～20 cm)6例；常规型(10～15 cm)25例；短段型(5～9 cm)4例。炎症病变以扩张段最严重。炎症存在狭窄段7例，移行段2例，扩张段26例；息肉2例。术后并发症：观察组结肠炎2例，吻合口狭窄1例，阑尾炎1例；对照组肠梗阻4例，尿潴留5例，结肠炎3例，盆腔感染1例，支气管肺炎1例，中毒性脑病1例，大便失禁1例。
, http://www.100md.com
2 方法
2.1 观察组 患儿入院后先行常规灌洗，1/d，连续1周左右，行第1次镜检；根据镜检报告指导灌洗，1/d，必要时2/d，连续2周后，行第2次镜检，对比肠腔炎症消长及肠腔粪汁残留情况，确定最佳手术时间。
镜检方法：①采用OLYMPUS-PCF20型小儿纤维结肠镜，另配备监视器、录像机。镜检项目有病变肠管的长度、形态及炎症的程度；肠腔粪便及粪石的性质、量及其所在部位；测量狭窄段肠管距肛门距离。②镜检时患儿取截石位，操作者位于患儿右侧，面向监视器，进镜轻柔，操作时严禁钩拉，以免损伤肠管，边进镜边向肠腔内少量注气。观察扩张段、移行段、狭窄段各段病变肠管的影像特点，并录像备分析。
灌洗方法：①根据镜检结果所示肠腔炎症的程度及痉挛段的形态，选择合适的肛管。婴幼儿及镜检示狭窄段过窄的患儿，选择较细的肛管，一般用20号肛管；进有渣饮食不易灌洗的病例选择24号肛管，防止堵管；镜检提示肠炎重，甚至有炎性息肉或硬质粪块粘附在肠管上的病例，不宜使用较硬的肛管，以免引起出血甚至肠穿孔。②根据纤维结肠镜准确测量的狭窄段距肛门的距离，确定肛管插入长度。因此，必须将肛管插入超过此距离5～20 cm方可到达膨大部，即所需深度。灌洗时转移患儿的注意力，捻转肛管轻轻插入。操作轻柔，尤其对肠管炎症较重或溃疡存在的病例，以免引起出血甚至肠穿孔。如遇阻力可能是肛管返折 ，可拔出少许重新插入。③取合适体位。婴儿取截石位，便于观察面色；幼儿及年长儿取侧卧位，对狭窄段长或直肠乙状结肠交界处插管困难的患儿取左侧卧位，便于肛管顺利插入；粪便量多，灌洗较困难者可变换卧位交替灌洗，以变换肛管在肠腔的方位，扩大肠腔冲洗部位，利于充分清洁肠腔。④用灌洗器先注入50 ml生理盐水，待其流出或回抽后再注入50 ml生理盐水，如此反复数次。最少2 000 ml，最多10 000 ml，反复灌洗至回流液为清水止。初期给予生理盐水灌洗后加用双氧水10 ml及石蜡油50 ml保留灌肠以松软粪便，促进积粪排除，1/d,必要时2/d，连续3～5 d。并请家长协助按摩患儿腹部，促进粪便及灌洗液排出，排出量应大于注入量。回流液为清水，肠腔无积液后行中药低压保留灌肠，每次100 ml。⑤手术前晚及术晨各增加1次结肠灌洗。手术晨结肠灌洗时，先于一侧卧位灌洗完毕后让患儿下床活动(婴幼儿由家长协助活动)30 min，再换另一侧卧位灌洗，先近段后远段，由里及外，逐段灌洗。
, 百拇医药
2.2 对照组 ①根据患儿年龄选择肛管的型号。②按常规肛管插入>15 cm[3]，有粪汁流出或回流液中有粪汁即为肛管插入的最佳长度。③生理盐水反复灌洗至回流液无粪汁为止。④结肠灌洗1/d，连续3周左右，手术前日晚及术晨各增加1次，方法同观察组⑤。
3 结果
3.1 灌洗疗效标准 按肠腔炎症程度及粪汁残留有无进行评价。肠腔轻度炎症(+)表现为结肠粘膜肥厚，血管网络较清晰，偶见点状出血；中度()为肠管粘膜充血水肿，片状充血，血管网络模糊；重度()为肠管粘膜点片状糜烂、溃疡或有炎性息肉改变。
3.2 灌洗效果 常规灌洗与纤维结肠镜检指导灌洗效果见表1。
表1 两种不同方法灌洗效果比较(例) 灌洗方法
例数
, 百拇医药
肠腔炎症程度
肠腔粪汁残留
无
+
++
+++
有
无
常规
镜检
35
35
1
15
, http://www.100md.com
4
10
15
10
15
0
34
17
1
18
两种不同方法灌洗效果比较，肠腔炎症程度经统计学非参数Ridie分析，u=5.22，P<0.01，有非常显著性差异；肠腔清洁程度经卡方检验，χ2=6.64，P<0.01，有非常显著性差异。
, http://www.100md.com
3.3 并发症发生率 两组术后并发症发生率比较见表2。表2 两组病例术后并发症发生率比较(例) 组别
例数
并发症
发生率
(%)
有
无
观察组
对照组
35
35
4
, 百拇医药
16
31
19
11.4
45.7
两组术后并发症发生率比较，经统计学处理，χ2=10.08，P<0.01，有非常显著性差异。
3.4 术后住院时间 观察组术后总住院天数为437 d，平均12.5 d，对照组术后总住院天数为510 d，平均14.6 d。
4 讨论
4.1 表1示，镜检指导巨结肠结肠灌洗较常规灌洗效果好(P<0.01)。前者通过观察病变结肠的形态及炎症的程度，粪便及粪石的性质、量及其所在部位，使结肠灌洗避免了后者清洁肠腔及炎症治疗的盲目性；达到了选择肛管及灌肠液的合理性；对于患儿不合作，肛门紧缩、狭窄段过紧或落空感不明显者，可根据镜检测量的距离，准确插入肛管，避免了对照组插管的随机性。能彻底清洁肠腔，有效地促进炎症消散，有利于确定最佳手术时间。
, http://www.100md.com
4.2 观察组初期给予生理盐水灌洗，后加用双氧水及石蜡油保留灌肠，以松软粪便，促使积粪排出。双氧水制剂为3%过氧化氢溶液，是一种氧化消毒剂，当其溶液遇有机物时，就会迅速产生氧气，后者具有机械清洗效应，可松动有机物质，冲洗难于深入的肠腔，有利于溶解粪石，使粪石变得松软或呈泡沫状，加上石蜡油的润滑作用而较易排出。粪石活动度小，对于局部肠道粘膜产生压迫，使其缺血、缺氧。而双氧水在使用过程中释放氧气，使局部形成一个高氧的环境，增加了组织氧分压，使组织缺氧状况得到改善，减少了术后并发症的发生[3]。观察组于每次结肠灌洗后用中药煎剂100 ml低压保留灌肠，直接作用肠壁，有利于肠道炎症吸收，促进溃疡面愈合，避免了药物因口服引起的胃肠道反应，起到消炎、消肿、清热及通便作用。本组1例镜检示重度结肠炎，术前准备时间长达2月，择期行根治术后效果满意。既无并发症发生，又避免了因炎症重只能行肠造瘘而多次手术的痛苦。
4.3 表2示，观察组术后并发症发生率较对照组减少了34.3%，说明了在镜检结果指导下的灌洗质量高，有利于确定最佳手术时间，从而减少了术后并发症。
, 百拇医药
4.4 观察组较对照组平均术后住院天数减少2.1 d，减轻了患儿家属的精神和经济负担。
5 结论
纤维结肠镜检不仅对诊断、治疗有重要作用，而且对术前肠道准备工作亦有重要的临床价值。纤维结肠镜能清晰地观察病变结肠的形态以及炎症的程度，粪便乃至粪石的部位、性质及量，并可准确地测量狭窄段肠管距肛门的距离， 从而有效地指导巨结肠结肠灌洗工作， 避免了肛管插入长度的随机性、清洁肠腔及炎症治疗的盲目性，达到了结肠灌洗肛管插入长度的准确性，肛管、灌洗液与方法选择的合理性，清洁肠腔的彻底性，以利确定最佳手术时间，从而减少了术后并发症的发生，缩短了住院天数，减轻了患儿的痛苦。
(本文承蒙马春秋主任，卞红强、刘海峰主治医师指导，特此致谢)
参考文献
1 佘亚雄主编.小儿外科学.第2版.北京：人民卫生出版社，1985.144
2 秦寿葆主编.外科学及护理.杭州：浙江科学技术出版社，1988.192
3 刘变巧.双氧水不保留灌肠消除粪石效果观察.实用护理杂志，1995，11(1)：15
(1998-12-08 收稿), 百拇医药
单位：武汉市儿童医院，武汉 430016
关键词：结肠灌洗；纤维结肠镜；并发症；护理
护理学杂志990402
摘要 为研究应用纤维结肠镜检查指导先天性巨结肠结肠灌洗的临床价值，将70例先天性巨结肠手术病例分为对照组35例，按常规灌洗；观察组35例，应用纤维结肠镜检指导灌洗。两组病例手术方式均为Swenson手术。结果：常规灌洗和纤维结肠镜指导下的灌洗效果、两组术后并发症发生率比较，经统计学处理，均有非常显著性差异(P<0.01)；两组术后住院天数比较，观察组比对照组平均缩短2.1 d。提示：纤维结肠镜检查指导结肠灌洗可减少肛管插入长度的随机性及清洁肠腔与炎症治疗的盲目性，提高灌洗质量；利于确定最佳手术时机，从而减少术后并发症，缩短住院天数。
, 百拇医药
Study of Coloclyster for Congenital Megacolon
under the Guidance of Fibro-colonoscope
Liu Xiaowen,Chen Liping,Han Qiumei,Zhang Lijun,Ding Fangming,Qi Chao
Wuhan Children Hospital,Wuhan 430016
Abstract In order to study the clinical value of fibro-colonoscopic examination for guiding coloclyster of congenital megacolon (CM),70 cases of CM were divided randomly into control group (n=35,without receiving the examination of fibro-colonoscope) and observed group (n=35,undergoing the examination of fibro-colonoscope). The procedure for the two groups was Swenson operation. The results showed that there was an apparently difference in coloclyster effects between routine coloclyster and coloclyster under the guidance of fibro-colonoscope and the postoperative complication occurrence between the two groups (P<0.01). The hospitalized days after operation were shortened by 2.1 days in the observed group as compared with control group. It was suggested that coloclyster under the guidance of fibro-colonoscope could reduce the randomness of the length of the canal into the nanus and the purposelessness of the clean intestine cavity and inflammation therapy,so as to increase the postoperative indications and shorten the hospitalized days.
, 百拇医药
Key words coloclyster; fibro-colonoscope; complications; nursing care
先天性巨结肠病是一种胃肠发育畸形性疾病。由于乙状结肠下段或直肠肠壁肌间神经节细胞发育不全或缺如，致使该段肠管处于痉挛收缩状态，失去蠕动能力，其近段肠管逐渐代偿性扩张、肥厚，临床表现腹胀、便秘[1]。为缓解患儿腹胀，消除肠腔内积粪，减轻肠道炎症，防止术后腹腔或盆腔发生感染，减少并发症的发生，术前做好结肠灌洗工作是至关重要的[2]。1986～1998年,我院对90例先天性巨结肠病例行手术治疗，笔者对其中70例术前结肠灌洗方法进行研究，报道如下。
1 临床资料
70例中男67例，女3例，年龄最小2个月，最大13岁。按住院时序分为观察组35例(1993～1998年)，术前采用纤维结肠镜指导灌洗；对照组35例(1986～1992年)，术前只用常规方法行结肠灌洗。两组病例性别、年龄经统计学处理，无显著性差异(t=2.0，P>0.05)。观察组镜检测得狭窄段肠管距肛门距离：长段型(15～20 cm)6例；常规型(10～15 cm)25例；短段型(5～9 cm)4例。炎症病变以扩张段最严重。炎症存在狭窄段7例，移行段2例，扩张段26例；息肉2例。术后并发症：观察组结肠炎2例，吻合口狭窄1例，阑尾炎1例；对照组肠梗阻4例，尿潴留5例，结肠炎3例，盆腔感染1例，支气管肺炎1例，中毒性脑病1例，大便失禁1例。
, http://www.100md.com
2 方法
2.1 观察组 患儿入院后先行常规灌洗，1/d，连续1周左右，行第1次镜检；根据镜检报告指导灌洗，1/d，必要时2/d，连续2周后，行第2次镜检，对比肠腔炎症消长及肠腔粪汁残留情况，确定最佳手术时间。
镜检方法：①采用OLYMPUS-PCF20型小儿纤维结肠镜，另配备监视器、录像机。镜检项目有病变肠管的长度、形态及炎症的程度；肠腔粪便及粪石的性质、量及其所在部位；测量狭窄段肠管距肛门距离。②镜检时患儿取截石位，操作者位于患儿右侧，面向监视器，进镜轻柔，操作时严禁钩拉，以免损伤肠管，边进镜边向肠腔内少量注气。观察扩张段、移行段、狭窄段各段病变肠管的影像特点，并录像备分析。
灌洗方法：①根据镜检结果所示肠腔炎症的程度及痉挛段的形态，选择合适的肛管。婴幼儿及镜检示狭窄段过窄的患儿，选择较细的肛管，一般用20号肛管；进有渣饮食不易灌洗的病例选择24号肛管，防止堵管；镜检提示肠炎重，甚至有炎性息肉或硬质粪块粘附在肠管上的病例，不宜使用较硬的肛管，以免引起出血甚至肠穿孔。②根据纤维结肠镜准确测量的狭窄段距肛门的距离，确定肛管插入长度。因此，必须将肛管插入超过此距离5～20 cm方可到达膨大部，即所需深度。灌洗时转移患儿的注意力，捻转肛管轻轻插入。操作轻柔，尤其对肠管炎症较重或溃疡存在的病例，以免引起出血甚至肠穿孔。如遇阻力可能是肛管返折 ，可拔出少许重新插入。③取合适体位。婴儿取截石位，便于观察面色；幼儿及年长儿取侧卧位，对狭窄段长或直肠乙状结肠交界处插管困难的患儿取左侧卧位，便于肛管顺利插入；粪便量多，灌洗较困难者可变换卧位交替灌洗，以变换肛管在肠腔的方位，扩大肠腔冲洗部位，利于充分清洁肠腔。④用灌洗器先注入50 ml生理盐水，待其流出或回抽后再注入50 ml生理盐水，如此反复数次。最少2 000 ml，最多10 000 ml，反复灌洗至回流液为清水止。初期给予生理盐水灌洗后加用双氧水10 ml及石蜡油50 ml保留灌肠以松软粪便，促进积粪排除，1/d,必要时2/d，连续3～5 d。并请家长协助按摩患儿腹部，促进粪便及灌洗液排出，排出量应大于注入量。回流液为清水，肠腔无积液后行中药低压保留灌肠，每次100 ml。⑤手术前晚及术晨各增加1次结肠灌洗。手术晨结肠灌洗时，先于一侧卧位灌洗完毕后让患儿下床活动(婴幼儿由家长协助活动)30 min，再换另一侧卧位灌洗，先近段后远段，由里及外，逐段灌洗。
, 百拇医药
2.2 对照组 ①根据患儿年龄选择肛管的型号。②按常规肛管插入>15 cm[3]，有粪汁流出或回流液中有粪汁即为肛管插入的最佳长度。③生理盐水反复灌洗至回流液无粪汁为止。④结肠灌洗1/d，连续3周左右，手术前日晚及术晨各增加1次，方法同观察组⑤。
3 结果
3.1 灌洗疗效标准 按肠腔炎症程度及粪汁残留有无进行评价。肠腔轻度炎症(+)表现为结肠粘膜肥厚，血管网络较清晰，偶见点状出血；中度()为肠管粘膜充血水肿，片状充血，血管网络模糊；重度()为肠管粘膜点片状糜烂、溃疡或有炎性息肉改变。
3.2 灌洗效果 常规灌洗与纤维结肠镜检指导灌洗效果见表1。
表1 两种不同方法灌洗效果比较(例) 灌洗方法
例数
, 百拇医药
肠腔炎症程度
肠腔粪汁残留
无
+
++
+++
有
无
常规
镜检
35
35
1
15
, http://www.100md.com
4
10
15
10
15
0
34
17
1
18
两种不同方法灌洗效果比较，肠腔炎症程度经统计学非参数Ridie分析，u=5.22，P<0.01，有非常显著性差异；肠腔清洁程度经卡方检验，χ2=6.64，P<0.01，有非常显著性差异。
, http://www.100md.com
3.3 并发症发生率 两组术后并发症发生率比较见表2。表2 两组病例术后并发症发生率比较(例) 组别
例数
并发症
发生率
(%)
有
无
观察组
对照组
35
35
4
, 百拇医药
16
31
19
11.4
45.7
两组术后并发症发生率比较，经统计学处理，χ2=10.08，P<0.01，有非常显著性差异。
3.4 术后住院时间 观察组术后总住院天数为437 d，平均12.5 d，对照组术后总住院天数为510 d，平均14.6 d。
4 讨论
4.1 表1示，镜检指导巨结肠结肠灌洗较常规灌洗效果好(P<0.01)。前者通过观察病变结肠的形态及炎症的程度，粪便及粪石的性质、量及其所在部位，使结肠灌洗避免了后者清洁肠腔及炎症治疗的盲目性；达到了选择肛管及灌肠液的合理性；对于患儿不合作，肛门紧缩、狭窄段过紧或落空感不明显者，可根据镜检测量的距离，准确插入肛管，避免了对照组插管的随机性。能彻底清洁肠腔，有效地促进炎症消散，有利于确定最佳手术时间。
, http://www.100md.com
4.2 观察组初期给予生理盐水灌洗，后加用双氧水及石蜡油保留灌肠，以松软粪便，促使积粪排出。双氧水制剂为3%过氧化氢溶液，是一种氧化消毒剂，当其溶液遇有机物时，就会迅速产生氧气，后者具有机械清洗效应，可松动有机物质，冲洗难于深入的肠腔，有利于溶解粪石，使粪石变得松软或呈泡沫状，加上石蜡油的润滑作用而较易排出。粪石活动度小，对于局部肠道粘膜产生压迫，使其缺血、缺氧。而双氧水在使用过程中释放氧气，使局部形成一个高氧的环境，增加了组织氧分压，使组织缺氧状况得到改善，减少了术后并发症的发生[3]。观察组于每次结肠灌洗后用中药煎剂100 ml低压保留灌肠，直接作用肠壁，有利于肠道炎症吸收，促进溃疡面愈合，避免了药物因口服引起的胃肠道反应，起到消炎、消肿、清热及通便作用。本组1例镜检示重度结肠炎，术前准备时间长达2月，择期行根治术后效果满意。既无并发症发生，又避免了因炎症重只能行肠造瘘而多次手术的痛苦。
4.3 表2示，观察组术后并发症发生率较对照组减少了34.3%，说明了在镜检结果指导下的灌洗质量高，有利于确定最佳手术时间，从而减少了术后并发症。
, 百拇医药
4.4 观察组较对照组平均术后住院天数减少2.1 d，减轻了患儿家属的精神和经济负担。
5 结论
纤维结肠镜检不仅对诊断、治疗有重要作用，而且对术前肠道准备工作亦有重要的临床价值。纤维结肠镜能清晰地观察病变结肠的形态以及炎症的程度，粪便乃至粪石的部位、性质及量，并可准确地测量狭窄段肠管距肛门的距离， 从而有效地指导巨结肠结肠灌洗工作， 避免了肛管插入长度的随机性、清洁肠腔及炎症治疗的盲目性，达到了结肠灌洗肛管插入长度的准确性，肛管、灌洗液与方法选择的合理性，清洁肠腔的彻底性，以利确定最佳手术时间，从而减少了术后并发症的发生，缩短了住院天数，减轻了患儿的痛苦。
(本文承蒙马春秋主任，卞红强、刘海峰主治医师指导，特此致谢)
参考文献
1 佘亚雄主编.小儿外科学.第2版.北京：人民卫生出版社，1985.144
2 秦寿葆主编.外科学及护理.杭州：浙江科学技术出版社，1988.192
3 刘变巧.双氧水不保留灌肠消除粪石效果观察.实用护理杂志，1995，11(1)：15
(1998-12-08 收稿), 百拇医药