深静脉置管的运用及护理进展
作者：尹华华
单位：第三军医大学大坪医院野战外科研究所，重庆 400042
关键词：深静脉置管；运用；护理
护理学杂志990529 摘要 静脉穿刺置管术已广泛应用于危重病人的抢救、静脉营养疗法、血液标本采集等，还扩展到血液透析、化疗、排除体腔积液等方面，其并发症与操作及护理有关。综述了穿刺静脉的解剖特点、最佳置管长度、外周导入中心静脉置管(PICC)等的研究，以及穿刺点皮肤及导管护理的新进展。
Key words deep venous cannula; application; nursing care
深静脉置管由于保留时间长、输液种类广泛、导管弹性好等优点，在胃肠外高价营养、中心静脉压监测、危重病人抢救等方面已广泛应用并逐步扩大，取得了较好的效果。操作方法及护理也有较大进展，现综述如下。
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1 运用的扩展
1.1 多腔静脉置管：王世英[1]报告采用多腔深静脉插管运用于危重病救治，一次建立多路静脉通道，管腔分隔，有利于不同成分液体同时输入，避免了药物的配伍禁忌，亦减轻了病人因外周静脉多条通道穿刺的痛苦，减少并发症的发生，同时减轻了护理工作量。
1.2 建立长期血透通路：肾功能衰竭病人因组织间水肿，外周静脉穿刺困难。刘芸等采用颈内静脉留置双腔导管，较为有效地建立起长期的血液透析通路，有血流充分、操作方便、留置时间长、可重复置管、并发症较少等优点[2]。
1.3 引流心包及胸腔积液：由于留置导管的特性，王彩娣[3]和张晓荣[4]将同样的技术用于心包液以及胸腔积液的引流，进一步扩大了置管术的使用。
2 并发症
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深静脉置管存在着多种并发症，给病人带来疼痛甚至生命危险。因此，在护理及操作过程中必须熟悉、了解这些可能发生的并发症，积极采取预防措施。
2.1 与操作有关的并发症：①置管致猝死，主要有3种原因，呼吸、心跳骤停与操作中过重压迫颈动脉窦有关；置管时损伤重要内脏及血管；气栓形成[5]。②损伤周围脏器，形成血胸、气胸、纵隔积液，心包填塞等。③导管断裂，黄少娟报道1例拔管时皮下断管，系病人躁动，穿刺针尖端斜面划破硅管致拔管时拉断[6]。
2.2 与深静脉置管有关的并发症：①感染。据研究，细菌主要来自皮肤、导管接头等[7]。同时，若病人有免疫力下降、糖尿病、恶性肿瘤、营养不良等，亦为感染的易患因素。②血栓形成与栓塞。长期置管、血液浓缩及高凝状态的病人可能在中心静脉导管上形成微小血栓，栓子脱落随血流进入肺循环，可造成肺微小动脉栓塞[8]。③导管阻塞。输注高价营养时，输入的脂类阳离子复合物遗留导管内所致。故脂肪乳剂与氨基酸、葡萄糖须分开输注。另外，若导管冲洗不彻底，亦会形成堵塞。
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2.3 其它危险因素：①血管侵蚀。中心静脉导管顶端位置可因呼吸、心跳、颈部伸屈而移动(3～10 cm)，伤及腔静脉薄壁(0.5～1 mm)；高渗液化学刺激及导管尖端机械刺激、侵蚀甚至穿透血管壁，引起迟发性胸水[9]。②导管脱落。多种因素导致病人精神不安，造成一过性认识混乱，出现烦躁不安；老年患者，由于理解力缺乏、健忘、夜尿多等原因，是导管脱落的高危因素。同时，局部不适感、长期卧床、活动受限、失眠不断翻身等，亦增加了导管脱落的可能性[10]。
3 置管方法的改进
3.1 将经皮穿刺心导管操作技术应用于深静脉置管：采用18 G薄壁钢针和静脉鞘，穿刺见回血后，取下注射器，将导引钢丝送入血管内约16 cm，退出穿刺针；穿刺处皮肤切开少许，将静脉鞘沿钢丝旋转送入血管内，退出钢丝及静脉鞘内的扩张管，送入硅胶管，退出静脉鞘，固定。该法弃去20号粗针，减轻了对血管壁的损伤，易于止血。同时，可选择的部位广泛、安全，送管方向准确、可靠，减少了损伤周围脏器致血胸、气胸等的发生率[11]。
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3.2 根据锁骨下静脉的解剖特点选择穿刺方法：叶斌等[12]提出，据解剖特点，进针入锁骨下静脉第2段贴行于前斜角肌前方，长(10±3.1)mm最安全。因该段与臂丛、锁骨下动脉和胸膜顶都不直接相邻，进针时与皮肤呈40～60°，不易损伤上述结构。静脉插管宜选右侧经头臂静脉到上腔静脉插管路径，安全且成功率高。
3.3 置管长度：经颈内静脉穿刺上腔静脉置管长度标准不一，一般为14～18 cm。置管过短，则达不到效果；若置管过长，则可引起心律失常、心绞痛[13]，甚至心室壁穿破。为明确置管长度，邹素珍等[14]从病人身高、体重、穿刺点至锁骨头上缘距离；锁骨头上缘至下缘的长度这4个方面统计分析得出，经颈内静脉穿刺行上腔静脉置管的长短主要取决于穿刺点距锁骨头上缘的距离K(cm)。置入导管长度，右侧为8 cm+K，左侧为11 cm+K。
3.4 外周导入中心静脉置管(PICC)：这是一类从肘窝静脉插入，其末端位于上腔静脉远端的深静脉置管。它不受年龄、性别、疾病种类限制，在无感染情况下留管长达10～14 d。与颈静脉、锁骨下静脉置管相比，PICC创伤小、感染及栓塞机会低，适应证广，费用低。穿刺前要选择适当的静脉以及正确估计导管插入长度，术中可用X线辅助定位。穿刺后最严重的并发症是继发感染、败血症。此法不能用作抽取血样[15]。结合外周与中心置管术的特点，王丽姿等[16]采用腋静脉置管164例，无1例出现血胸、气胸、空气栓塞、出血等并发症。
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4 护理
穿刺成功后，深静脉导管的维持主要依靠精心的护理及并发症的预防。优质的护理能有效地延长置管的时间，护士在中心静脉通道的维护及病人的教育中起着重要作用[17]。
4.1 导管的护理：①冲洗及封管。每次输液前用0.9%氯化钠注射液冲洗导管，输液完毕，用0.9%氯化钠注射液3 ml推注后封管，封管要紧密[18]，也可用封管液(0.9%氯化钠注射液100 ml，氢化可的松25 mg、肝素50 mg)2 ml在输液后推注[19]，或用肝素稀释液(25 U/ml)1 ml经肝素帽注入，然后用无菌纱布包裹固定[20]。黄文霞[21]报道用肝素稀释液封管引起过敏1例，因此，应密切观察稀释肝素液封管后的反应。②导管的固定。防止滑脱，除了距穿刺点1 cm处固定外，5 cm处再用长3 cm、宽2 cm胶布固定，固定部位避开关节及凹陷处[18]。③换管。使用时间长、受药物刺激等致管径变细，或导管被压折、血液回流阻塞时，在严格消毒导管周围皮肤后，通过原穿刺点，可以多次换管[18]。
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4.2 穿刺处皮肤的护理：①消毒液。碘伏能持续灭菌，防止细菌经皮下隧道逆行入血。Maik认为洗必泰优于碘伏及酒精。不主张用抗生素膏。因研究表明抗生素膏的应用与链球菌感染增加有关[7]。②敷料。一般认为每周换敷料3次，在ICU则每2 d 1次。而透明敷料较棉质敷料易增加感染机会[7]。也可采用3M一次性粘胶，每周换药1次[20]。
4.3 其它护理：观察导管周围皮肤、患者体温，定期进行血培养。同时，作好心理护理。
参考文献
1 王世英，王小军.多腔深静脉插管在危重病救治中的临床应用与护理.护士进修杂志，1998，13(7)：51
2 刘 芸，汤 兵，任 冰等.颈内静脉留置双腔导管建立血液透析通道100例.中华护理杂志，1998，33(4)：199
, http://www.100md.com
3 王彩娣，邹瑞芳.深静脉插管留置针作心包引流.护理学杂志，1997，12(6)：355
4 张晓荣.深静脉置管术在肝性胸水引流中的应用.护士进修杂志，1997，12(4)：41
5 马继红，李小平，周素鲜等.动静脉穿刺置管与猝死.实用护理杂志，1997，13(2)：89
6 黄少娟.腔静脉置管致皮下断管1例.实用护理杂志，1992，8(10)：34
7 张琳西.中央静脉插管感染的发病机理及预防.国外医学护理学分册，1997，16(1)：25
8 应明英主编.实用危重病监测学.北京：人民卫生出版社，1998.157
9 叶慧珍，纪玉枝，林 丰等.静脉插管的种类及护理.国外医学护理学分册，1997，16(1)：27
, 百拇医药
10 郭风林.静脉高营养导管脱落的原因分析.国外医学护理学分册，1998，17(4)：174
11 韦瑞兰.深静脉穿刺置管方法的改进.护理学杂志，1996，11(6)：360
12 叶 斌，陈友燕，柴丽影等.锁骨下静脉穿刺应用解剖学研究.中华护理杂志，1997，32(5)：283
13 崔 娟，乔爱珍.锁骨下静脉插管过深致急性心绞痛综合征1例.实用护理杂志，1993，9(10)：34
14 邹素珍，张国花，周桂娅.经颈内静脉穿刺上腔静脉置管长度的探讨.中华护理杂志，1998，33(6)：341
15 陈 蕤.外周导入中心静脉置管及护理.实用护理杂志，1997，13(8)：409
, http://www.100md.com 16 王丽姿，叶文胜.腋静脉置管的临床应用.中华护理杂志，1999，34(2)：104
17 Dougherty L. Maintaining vascular access devices: the nurse′s role. Support Care Cancer, 1998,6(1):23
18 施 雁.静脉穿刺置管术临床应用及护理.护理学杂志，1997，12(4)：238
19 周宗芳，刘玉华.深静脉留置管在抢救重症病人中的应用.实用护理杂志，1997，13(12)：640
20 金 伟，周丽君，冯立萍等.颈内静脉置管术在肿瘤外科的应用及护理.实用护理杂志，1996，12(11)：501
21 黄文霞，朱明霞.稀释肝素液封管引起过敏1例.实用护理杂志，1998，14(5)：261
(1999-03-16 收稿), 百拇医药
单位：第三军医大学大坪医院野战外科研究所，重庆 400042
关键词：深静脉置管；运用；护理
护理学杂志990529 摘要 静脉穿刺置管术已广泛应用于危重病人的抢救、静脉营养疗法、血液标本采集等，还扩展到血液透析、化疗、排除体腔积液等方面，其并发症与操作及护理有关。综述了穿刺静脉的解剖特点、最佳置管长度、外周导入中心静脉置管(PICC)等的研究，以及穿刺点皮肤及导管护理的新进展。
Key words deep venous cannula; application; nursing care
深静脉置管由于保留时间长、输液种类广泛、导管弹性好等优点，在胃肠外高价营养、中心静脉压监测、危重病人抢救等方面已广泛应用并逐步扩大，取得了较好的效果。操作方法及护理也有较大进展，现综述如下。
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1 运用的扩展
1.1 多腔静脉置管：王世英[1]报告采用多腔深静脉插管运用于危重病救治，一次建立多路静脉通道，管腔分隔，有利于不同成分液体同时输入，避免了药物的配伍禁忌，亦减轻了病人因外周静脉多条通道穿刺的痛苦，减少并发症的发生，同时减轻了护理工作量。
1.2 建立长期血透通路：肾功能衰竭病人因组织间水肿，外周静脉穿刺困难。刘芸等采用颈内静脉留置双腔导管，较为有效地建立起长期的血液透析通路，有血流充分、操作方便、留置时间长、可重复置管、并发症较少等优点[2]。
1.3 引流心包及胸腔积液：由于留置导管的特性，王彩娣[3]和张晓荣[4]将同样的技术用于心包液以及胸腔积液的引流，进一步扩大了置管术的使用。
2 并发症
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深静脉置管存在着多种并发症，给病人带来疼痛甚至生命危险。因此，在护理及操作过程中必须熟悉、了解这些可能发生的并发症，积极采取预防措施。
2.1 与操作有关的并发症：①置管致猝死，主要有3种原因，呼吸、心跳骤停与操作中过重压迫颈动脉窦有关；置管时损伤重要内脏及血管；气栓形成[5]。②损伤周围脏器，形成血胸、气胸、纵隔积液，心包填塞等。③导管断裂，黄少娟报道1例拔管时皮下断管，系病人躁动，穿刺针尖端斜面划破硅管致拔管时拉断[6]。
2.2 与深静脉置管有关的并发症：①感染。据研究，细菌主要来自皮肤、导管接头等[7]。同时，若病人有免疫力下降、糖尿病、恶性肿瘤、营养不良等，亦为感染的易患因素。②血栓形成与栓塞。长期置管、血液浓缩及高凝状态的病人可能在中心静脉导管上形成微小血栓，栓子脱落随血流进入肺循环，可造成肺微小动脉栓塞[8]。③导管阻塞。输注高价营养时，输入的脂类阳离子复合物遗留导管内所致。故脂肪乳剂与氨基酸、葡萄糖须分开输注。另外，若导管冲洗不彻底，亦会形成堵塞。
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2.3 其它危险因素：①血管侵蚀。中心静脉导管顶端位置可因呼吸、心跳、颈部伸屈而移动(3～10 cm)，伤及腔静脉薄壁(0.5～1 mm)；高渗液化学刺激及导管尖端机械刺激、侵蚀甚至穿透血管壁，引起迟发性胸水[9]。②导管脱落。多种因素导致病人精神不安，造成一过性认识混乱，出现烦躁不安；老年患者，由于理解力缺乏、健忘、夜尿多等原因，是导管脱落的高危因素。同时，局部不适感、长期卧床、活动受限、失眠不断翻身等，亦增加了导管脱落的可能性[10]。
3 置管方法的改进
3.1 将经皮穿刺心导管操作技术应用于深静脉置管：采用18 G薄壁钢针和静脉鞘，穿刺见回血后，取下注射器，将导引钢丝送入血管内约16 cm，退出穿刺针；穿刺处皮肤切开少许，将静脉鞘沿钢丝旋转送入血管内，退出钢丝及静脉鞘内的扩张管，送入硅胶管，退出静脉鞘，固定。该法弃去20号粗针，减轻了对血管壁的损伤，易于止血。同时，可选择的部位广泛、安全，送管方向准确、可靠，减少了损伤周围脏器致血胸、气胸等的发生率[11]。
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3.2 根据锁骨下静脉的解剖特点选择穿刺方法：叶斌等[12]提出，据解剖特点，进针入锁骨下静脉第2段贴行于前斜角肌前方，长(10±3.1)mm最安全。因该段与臂丛、锁骨下动脉和胸膜顶都不直接相邻，进针时与皮肤呈40～60°，不易损伤上述结构。静脉插管宜选右侧经头臂静脉到上腔静脉插管路径，安全且成功率高。
3.3 置管长度：经颈内静脉穿刺上腔静脉置管长度标准不一，一般为14～18 cm。置管过短，则达不到效果；若置管过长，则可引起心律失常、心绞痛[13]，甚至心室壁穿破。为明确置管长度，邹素珍等[14]从病人身高、体重、穿刺点至锁骨头上缘距离；锁骨头上缘至下缘的长度这4个方面统计分析得出，经颈内静脉穿刺行上腔静脉置管的长短主要取决于穿刺点距锁骨头上缘的距离K(cm)。置入导管长度，右侧为8 cm+K，左侧为11 cm+K。
3.4 外周导入中心静脉置管(PICC)：这是一类从肘窝静脉插入，其末端位于上腔静脉远端的深静脉置管。它不受年龄、性别、疾病种类限制，在无感染情况下留管长达10～14 d。与颈静脉、锁骨下静脉置管相比，PICC创伤小、感染及栓塞机会低，适应证广，费用低。穿刺前要选择适当的静脉以及正确估计导管插入长度，术中可用X线辅助定位。穿刺后最严重的并发症是继发感染、败血症。此法不能用作抽取血样[15]。结合外周与中心置管术的特点，王丽姿等[16]采用腋静脉置管164例，无1例出现血胸、气胸、空气栓塞、出血等并发症。
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4 护理
穿刺成功后，深静脉导管的维持主要依靠精心的护理及并发症的预防。优质的护理能有效地延长置管的时间，护士在中心静脉通道的维护及病人的教育中起着重要作用[17]。
4.1 导管的护理：①冲洗及封管。每次输液前用0.9%氯化钠注射液冲洗导管，输液完毕，用0.9%氯化钠注射液3 ml推注后封管，封管要紧密[18]，也可用封管液(0.9%氯化钠注射液100 ml，氢化可的松25 mg、肝素50 mg)2 ml在输液后推注[19]，或用肝素稀释液(25 U/ml)1 ml经肝素帽注入，然后用无菌纱布包裹固定[20]。黄文霞[21]报道用肝素稀释液封管引起过敏1例，因此，应密切观察稀释肝素液封管后的反应。②导管的固定。防止滑脱，除了距穿刺点1 cm处固定外，5 cm处再用长3 cm、宽2 cm胶布固定，固定部位避开关节及凹陷处[18]。③换管。使用时间长、受药物刺激等致管径变细，或导管被压折、血液回流阻塞时，在严格消毒导管周围皮肤后，通过原穿刺点，可以多次换管[18]。
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4.2 穿刺处皮肤的护理：①消毒液。碘伏能持续灭菌，防止细菌经皮下隧道逆行入血。Maik认为洗必泰优于碘伏及酒精。不主张用抗生素膏。因研究表明抗生素膏的应用与链球菌感染增加有关[7]。②敷料。一般认为每周换敷料3次，在ICU则每2 d 1次。而透明敷料较棉质敷料易增加感染机会[7]。也可采用3M一次性粘胶，每周换药1次[20]。
4.3 其它护理：观察导管周围皮肤、患者体温，定期进行血培养。同时，作好心理护理。
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1 王世英，王小军.多腔深静脉插管在危重病救治中的临床应用与护理.护士进修杂志，1998，13(7)：51
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3 王彩娣，邹瑞芳.深静脉插管留置针作心包引流.护理学杂志，1997，12(6)：355
4 张晓荣.深静脉置管术在肝性胸水引流中的应用.护士进修杂志，1997，12(4)：41
5 马继红，李小平，周素鲜等.动静脉穿刺置管与猝死.实用护理杂志，1997，13(2)：89
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10 郭风林.静脉高营养导管脱落的原因分析.国外医学护理学分册，1998，17(4)：174
11 韦瑞兰.深静脉穿刺置管方法的改进.护理学杂志，1996，11(6)：360
12 叶 斌，陈友燕，柴丽影等.锁骨下静脉穿刺应用解剖学研究.中华护理杂志，1997，32(5)：283
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14 邹素珍，张国花，周桂娅.经颈内静脉穿刺上腔静脉置管长度的探讨.中华护理杂志，1998，33(6)：341
15 陈 蕤.外周导入中心静脉置管及护理.实用护理杂志，1997，13(8)：409
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