病例整体护理质量评价
作者：陈照坤
单位：广西玉林市第一人民医院护理部，玉林 537000
关键词：病例；整体护理；护理质量；评价
护理学杂志990527 摘要 1997年，依据“以病人为中心”的整体护理内涵，确立病例整体护理质量评价标准与其分值，采用随机抽样法，重点项目检查法对每例病人的护理质量进行评价，>95分为特优病例，90～95分为优级，71～89分为良级，<70分为劣级。依据评价结果分别给予奖罚。结果，病例评价质量法克服了以往检查重复繁琐的缺陷，促进了服务观念的转变和护理质量的提高，增强了护士的责任感，赢得了病人的信赖。
Key words case； holistic nursing; nursing quality; evaluation
为了摸索一整套适合整体护理的管理手段和质量保证体系，我院于1997年元月至1998年12月，根据“以病人为中心”的宗旨，制定了病例整体护理质量评价标准，并在整体护理模式病房中进行病例质量评价，取得了初步的效果。现将评价方法与体会报告如下。
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1 病例质量评价试行标准的制订
1.1 确立病例整体护理质量评价标准：首先确立病例整体护理质量评价的核心内容为一个中心——以病人为中心；一个方法——执行护理程序。依据“以病人为中心”的整体护理内涵，本着严格、严谨、严肃、严密的质量管理思想，充分考虑到标准的先进性和权威性、全面性和系统性、原则性和具体性、切实可行性和实施的有效性[1]。我们紧密结合医院实际，组织了1名副主任护师，4名主管护师制定了病例整体护理质量评价标准。见例表1。
例表1 病例整体护理质量评价表
医嘱执行到位
PIO评估
健康教育指导
护理病历表格书写
, 百拇医药
终末质量
总分
医
嘱
执
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实得分
病人姓名：
主管护士：
检查者：
科： 年 月 日
备注：* 护士六知道：床号、姓名、诊断(包括医疗、护理诊断)、治疗原则、护理要点、饮食和心理活动。
○ 病人五知道：主管医生、护士姓名、检查名称、饮食种类、疾病名称(Ca除外)。
△ 三短、四无、五洁：指甲短、胡子短、头发短；病床无臭味、无渣屑、床褥无潮湿、床单无皱折；病床清洁、头发清洁、口腔清洁、皮肤清洁、会阴清洁。例表2 病例护理质量评价内容权重表 评价项目
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评价者1
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评价者3
评价者4
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合计
系数
标准分
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PIO落实评估
健康教育指导
护理病历及表格
终末质量
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1.2 确定标准分值：根据例表1的内容，参照模糊数学的评判打分法及量化评判打分法，请主管护师以上的5人进行评判：1分表示不重要，2分表示重要，3分表示很重要。5人独立评判，然后护理部将5人打分结果列表分别计算5大方面内容的合计得分，除以总分(61分)计算出系数，再用系数分别乘以100，得出各项标准分，详见例表2。每个方面中的各项内容的标准分值，也用同法得出(见例表1应得分项)。
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2 评价方法
2.1 随机抽样检查法：抽样检查是现代统计质量检控的主要方法[2]。根据标准，护理部每季度定期到各科室按病人数的15%比例抽检病例终末质量。平时护理部不定期到各科室随机抽查病例的环节质量。各科护士长和责任组长每月按病人数的15%比例进行交叉随机抽检。具体方法为针对每位护士分管的每个病例的整体护理效果进行评价，判断病人护理诊断的准确性，护理问题解决的程度，措施落实的情况，有无合并症、护理缺陷，其中包括病人满意度等。打分标准，根据例表1标准，逐个病例逐条标准打分，如医嘱执行准确及时，所抽查的病例(在检查时间范围内)所有医嘱执行无错误，执行时间符合要求，得4分；如发现一处不合标准扣0.5分，依此类推。又如护理诊断准确，抽检病例在该季度(检查时间范围内)所有护理诊断准确无错误，无遗漏，得4分；一个不准确或漏一个均扣0.5分，依此类推，直至扣完该项分数为止。例表1内容中的各项标准均按此法打分，最后得出每个抽查病例的综合总分。
, 百拇医药 2.2 重点项目检查法：①集中精力加强检控重点病例，如危重抢救病人、监护病人和大手术病人、疑难病人和预后不良的病人、高级干部和社会名流，以及开展新技术治疗的病例。②重点检控阳性检出率高的内容，提高重点病例或重点项目的分值。如为了在短期内提高PIO评估的质量和落实健康宣教标准，抽检时只检这两项，并把这两项的分值分别提高到50分，严格评分，与科室当月奖金挂勾，引起了各科室的高度重视，达到突出检控重点，减少评价计分项目，逐个问题突破的目的。
3 激励办法
护理部订出病例整体护理质量评价奖罚细则，规定例表1中病例综合总分达95分以上为特优，90分以上为优级，71～89分为良级，70分以下为劣级。本院特优、优级护理病例达90%以上，无劣级护理病例的科室，给予奖金，并作为年终评比最佳护理单元的依据。对未出现劣级护理病例的主管护士、责任组长根据特优护理病例数目给予奖金，对出现劣级护理病例的科室、责任小组、主管护士，年终均取消参加评比最佳护理单元、先进护理小组、优秀护士的资格。以上奖罚激发了广大护理人员的积极性、群体竞争意识和质量观念。
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4 初步成效
4.1 护理质量：①护理缺陷发生率明显减少，根据病例缺陷分级内容，重大护理缺陷发生率从0.5%降至0.01%，一般护理缺陷发生率从1.2%降至0.3%，轻度护理缺陷发生率从5%降至1.2%。②护理差错发生率从1.5%降至0.2%。③护理诊断符合率从83%升至99%。④护理措施符合率从90%升至100%，护理措施实施率从83%升至100%。⑤健康教育覆盖率从94%升至100%。⑥病例终末质量明显提高，劣级护理病例发生率从0.6%降到0.01%。
4.2 护理人员积极性：我们随机抽查96名各层次护士，结果提示用传统质控方法科室的护士对检查很重视的占2%，一般重视的占26%，无所谓的占72%；模式病房护士对用病例整体护理质控方法检查很重视的占82%，一般的占18%，无所谓的为零。以上说明，病例整体护理质量评价对广大护理人员确实有很大的激励作用。
4.3 标准的科学性：①标准内容与传统质控内容相比，内容全面，项目简炼。传统质控方法要用七大方面标准113项内容才能达到质控效果，病例质量评价方法只用五大方面标准24项内容就能达到。②标准分值。与传统质控方法不同的是参考了模糊数学评判打分法及量化评判打分法，使评价内容的权重比例较公平合理。我院试行病例整体护理质量评价2年多来，已收到良好效果，得到了医院各级领导和广大医务人员的肯定和好评。
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5 体会
5.1 实行病例整体护理质量评价，必须更新服务观念：护理人员的服务行为，随时受到服务观念的制约。我们采取了多种形式转变观念。一是开展“假如我是病人”的活动，转变医患绝对服从型的关系，树立“以病人为中心”的服务意识；二是健全和开展整体护理三级查房制度，实行按职称上岗，转变“护士从属地位”的观念，树立“主人翁”的意识；三是转变“功能制、机械性”的观念，树立“以病人为中心”，医院才有活力，才能生存、发展的危机意识。服务观念的更新，增强了实行“病例整体护理质量评价”的内动力，必须为病人提供高质量的全方位的整体护理成为广大护理人员的共识。
5.2 实行病例整体护理质量评价，必须统一认识：首先要使各科护士长在认识与行为上与护理部一致；其次，结合护理三级质控网把病例整体护理质量评价标准全部分解责任到科室、组长、主管护士，实行全员质量管理意识。
5.3 实行病例整体护理质量评价，必须加大奖惩力度：我们试行了病例整体护理质量评价奖惩细则，对优级护理病例给予奖励，对劣级护理病例给予处罚，并与奖金劳务和护理学分挂勾，激励了群体竞争意识。
总之，实行病例整体护理质量评价，以病例效果评价质量代替了平时的评价工作过程，大大克服了检查繁琐的缺陷，突出了“以病人为中心”的宗旨。
参考文献
1 马 骏.医院质量管理方案规范化及评价标准的探讨.中国医院管理，1995，15(6)：13
2 阎惠中.现代护理管理与质量检控.北京：人民军医出版社，1996.155～171
(1999-02-04 收稿), 百拇医药
单位：广西玉林市第一人民医院护理部，玉林 537000
关键词：病例；整体护理；护理质量；评价
护理学杂志990527 摘要 1997年，依据“以病人为中心”的整体护理内涵，确立病例整体护理质量评价标准与其分值，采用随机抽样法，重点项目检查法对每例病人的护理质量进行评价，>95分为特优病例，90～95分为优级，71～89分为良级，<70分为劣级。依据评价结果分别给予奖罚。结果，病例评价质量法克服了以往检查重复繁琐的缺陷，促进了服务观念的转变和护理质量的提高，增强了护士的责任感，赢得了病人的信赖。
Key words case； holistic nursing; nursing quality; evaluation
为了摸索一整套适合整体护理的管理手段和质量保证体系，我院于1997年元月至1998年12月，根据“以病人为中心”的宗旨，制定了病例整体护理质量评价标准，并在整体护理模式病房中进行病例质量评价，取得了初步的效果。现将评价方法与体会报告如下。
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1 病例质量评价试行标准的制订
1.1 确立病例整体护理质量评价标准：首先确立病例整体护理质量评价的核心内容为一个中心——以病人为中心；一个方法——执行护理程序。依据“以病人为中心”的整体护理内涵，本着严格、严谨、严肃、严密的质量管理思想，充分考虑到标准的先进性和权威性、全面性和系统性、原则性和具体性、切实可行性和实施的有效性[1]。我们紧密结合医院实际，组织了1名副主任护师，4名主管护师制定了病例整体护理质量评价标准。见例表1。
例表1 病例整体护理质量评价表
医嘱执行到位
PIO评估
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护理病历表格书写
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备注：* 护士六知道：床号、姓名、诊断(包括医疗、护理诊断)、治疗原则、护理要点、饮食和心理活动。
○ 病人五知道：主管医生、护士姓名、检查名称、饮食种类、疾病名称(Ca除外)。
△ 三短、四无、五洁：指甲短、胡子短、头发短；病床无臭味、无渣屑、床褥无潮湿、床单无皱折；病床清洁、头发清洁、口腔清洁、皮肤清洁、会阴清洁。例表2 病例护理质量评价内容权重表 评价项目
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1.2 确定标准分值：根据例表1的内容，参照模糊数学的评判打分法及量化评判打分法，请主管护师以上的5人进行评判：1分表示不重要，2分表示重要，3分表示很重要。5人独立评判，然后护理部将5人打分结果列表分别计算5大方面内容的合计得分，除以总分(61分)计算出系数，再用系数分别乘以100，得出各项标准分，详见例表2。每个方面中的各项内容的标准分值，也用同法得出(见例表1应得分项)。
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2 评价方法
2.1 随机抽样检查法：抽样检查是现代统计质量检控的主要方法[2]。根据标准，护理部每季度定期到各科室按病人数的15%比例抽检病例终末质量。平时护理部不定期到各科室随机抽查病例的环节质量。各科护士长和责任组长每月按病人数的15%比例进行交叉随机抽检。具体方法为针对每位护士分管的每个病例的整体护理效果进行评价，判断病人护理诊断的准确性，护理问题解决的程度，措施落实的情况，有无合并症、护理缺陷，其中包括病人满意度等。打分标准，根据例表1标准，逐个病例逐条标准打分，如医嘱执行准确及时，所抽查的病例(在检查时间范围内)所有医嘱执行无错误，执行时间符合要求，得4分；如发现一处不合标准扣0.5分，依此类推。又如护理诊断准确，抽检病例在该季度(检查时间范围内)所有护理诊断准确无错误，无遗漏，得4分；一个不准确或漏一个均扣0.5分，依此类推，直至扣完该项分数为止。例表1内容中的各项标准均按此法打分，最后得出每个抽查病例的综合总分。
, 百拇医药 2.2 重点项目检查法：①集中精力加强检控重点病例，如危重抢救病人、监护病人和大手术病人、疑难病人和预后不良的病人、高级干部和社会名流，以及开展新技术治疗的病例。②重点检控阳性检出率高的内容，提高重点病例或重点项目的分值。如为了在短期内提高PIO评估的质量和落实健康宣教标准，抽检时只检这两项，并把这两项的分值分别提高到50分，严格评分，与科室当月奖金挂勾，引起了各科室的高度重视，达到突出检控重点，减少评价计分项目，逐个问题突破的目的。
3 激励办法
护理部订出病例整体护理质量评价奖罚细则，规定例表1中病例综合总分达95分以上为特优，90分以上为优级，71～89分为良级，70分以下为劣级。本院特优、优级护理病例达90%以上，无劣级护理病例的科室，给予奖金，并作为年终评比最佳护理单元的依据。对未出现劣级护理病例的主管护士、责任组长根据特优护理病例数目给予奖金，对出现劣级护理病例的科室、责任小组、主管护士，年终均取消参加评比最佳护理单元、先进护理小组、优秀护士的资格。以上奖罚激发了广大护理人员的积极性、群体竞争意识和质量观念。
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4 初步成效
4.1 护理质量：①护理缺陷发生率明显减少，根据病例缺陷分级内容，重大护理缺陷发生率从0.5%降至0.01%，一般护理缺陷发生率从1.2%降至0.3%，轻度护理缺陷发生率从5%降至1.2%。②护理差错发生率从1.5%降至0.2%。③护理诊断符合率从83%升至99%。④护理措施符合率从90%升至100%，护理措施实施率从83%升至100%。⑤健康教育覆盖率从94%升至100%。⑥病例终末质量明显提高，劣级护理病例发生率从0.6%降到0.01%。
4.2 护理人员积极性：我们随机抽查96名各层次护士，结果提示用传统质控方法科室的护士对检查很重视的占2%，一般重视的占26%，无所谓的占72%；模式病房护士对用病例整体护理质控方法检查很重视的占82%，一般的占18%，无所谓的为零。以上说明，病例整体护理质量评价对广大护理人员确实有很大的激励作用。
4.3 标准的科学性：①标准内容与传统质控内容相比，内容全面，项目简炼。传统质控方法要用七大方面标准113项内容才能达到质控效果，病例质量评价方法只用五大方面标准24项内容就能达到。②标准分值。与传统质控方法不同的是参考了模糊数学评判打分法及量化评判打分法，使评价内容的权重比例较公平合理。我院试行病例整体护理质量评价2年多来，已收到良好效果，得到了医院各级领导和广大医务人员的肯定和好评。
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5 体会
5.1 实行病例整体护理质量评价，必须更新服务观念：护理人员的服务行为，随时受到服务观念的制约。我们采取了多种形式转变观念。一是开展“假如我是病人”的活动，转变医患绝对服从型的关系，树立“以病人为中心”的服务意识；二是健全和开展整体护理三级查房制度，实行按职称上岗，转变“护士从属地位”的观念，树立“主人翁”的意识；三是转变“功能制、机械性”的观念，树立“以病人为中心”，医院才有活力，才能生存、发展的危机意识。服务观念的更新，增强了实行“病例整体护理质量评价”的内动力，必须为病人提供高质量的全方位的整体护理成为广大护理人员的共识。
5.2 实行病例整体护理质量评价，必须统一认识：首先要使各科护士长在认识与行为上与护理部一致；其次，结合护理三级质控网把病例整体护理质量评价标准全部分解责任到科室、组长、主管护士，实行全员质量管理意识。
5.3 实行病例整体护理质量评价，必须加大奖惩力度：我们试行了病例整体护理质量评价奖惩细则，对优级护理病例给予奖励，对劣级护理病例给予处罚，并与奖金劳务和护理学分挂勾，激励了群体竞争意识。
总之，实行病例整体护理质量评价，以病例效果评价质量代替了平时的评价工作过程，大大克服了检查繁琐的缺陷，突出了“以病人为中心”的宗旨。
参考文献
1 马 骏.医院质量管理方案规范化及评价标准的探讨.中国医院管理，1995，15(6)：13
2 阎惠中.现代护理管理与质量检控.北京：人民军医出版社，1996.155～171
(1999-02-04 收稿), 百拇医药