108例上消化道大出血的观察与护理
作者：蔡茂云 张萍 柴红 欧阳镜铭
单位：湖北医科大学附属第一医院内科，武汉 430060
关键词：
上消化道大量出血是指屈氏韧带以上的消化道 上消化道大量出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃十二指肠或胰胆等疾病引起的出血，是临床上的急症、重症，又是常见症[1]，平均死亡率达10%～20%。我院1994年5月至1998年6月收治108例上消化道大量出血患者，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般情况 108例中男82例，女26例，男女比例3.2∶1；平均年龄43岁(18～79岁)。患者均有呕血或黑便，脉搏、血压变化明显，血红蛋白<90 g/L或红细胞压积<0.28，符合1982年北京市上消化道大量出血座谈会标准[2]。确定为大量出血。
, 百拇医药
1.2 出血原因 108例均通过内窥镜检查。其中消化性溃疡(包括胃、十二指肠溃疡)33例(30.6%)，胃粘膜病变(包括急慢性胃粘膜病及贲门粘膜撕裂综合征)25例(23.1%)，食管静脉曲张破裂出血21例(19.4%)，胃癌18例(16.7%)，十二指肠憩室4例(3.7%)，胃粘膜脱垂3例(2.8%)，原因不明4例(3.7%)。
1.3 出血诱因 本组108例中有明显诱因者为过度劳累、紧张5例(4.2%)，饮酒32例(30.0%)，不规则饮食、进食刺激性食物28例(26.0%)。感染和药物所致2例(2.0%)。
1.4 临床表现 108例就诊时有13例(12%)，仅表现心慌、乏力、出汗、血压下降、脉搏细速等周围循环衰竭的症状与体征。22例(20%)的患者呕血和黑便次数较多，但无明显的周围循环衰竭的症状、体征。
2 结果
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108例经积极抢救治疗，105例治愈占97.2%， 3例死亡(胃癌2例、食管静脉曲张破裂大出血1例)占2.8%。与文献报道死亡率比较明显降低。
3 讨论
3.1 上消化道大量出血的早期判断是抢救成功的关键。本组观察有13例(12.0%)患者在就诊时只出现急性周围循环衰竭的征象，而不表现呕血与黑便，需要结合既往病史排除其它各种病因所致的休克，如心源性休克、感染性休克、过敏性休克及其它原因导致的内出血。其中10例是在维持血压稳定的情况下急诊内窥镜检查确诊，另3例由于血压不稳定，通过直肠指检发现黑便协助判断，此外22例(20.4%)患者呕血和黑便次数较多，量大而就诊时周围循环衰竭症状、体征不明显，随着病程的进展，出血量逐渐增多才表现出来。对这些病人，我们通过密切观察血压、心率、黑便与呕血的次数与量来判断出血量。如患者轻微的体位改变即有心慌、头昏、出汗甚至昏厥、血压下降等，提示出血量大；呕血1次至少提示胃内储积血量达250～300 ml[2]。从资料可见再出血或继续出血的发生率为13.0%(14例)。临床观察有以下几种情况提示再出血或继续出血：①患者反复呕血或黑便次数增多；②经补液和输血后血压无明显改善或好转后又恶化，中心静脉压仍有波动；③红细胞、血红蛋白与红细胞压积进行性下降；④在尿量足够的情况下，血尿素氮持续增高。出现此情况时必须补充血容量、止血和治疗原发病。应警惕的是食管静脉曲张破裂出血有再出血的情况更多见，占8.3%(9例)。
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3.2 做好护理抢救准备，是上消化道大量出血抢救成功的保证。消化道大出血患者头偏向一侧平卧位，保持呼吸道通畅，避免呕血时血液吸入引起窒息；必要时吸氧；建立2条静脉通道，如果病人周围循环衰竭较重，必要时作静脉切开以利于及时药物治疗和补充血容量，并根据不同的病因进行止血，包括药物、气囊导管压迫止血、内窥镜下止血等。采血进行交叉配血、查血常规、血电解质等。观察黑便、呕血的次数与量、神志、心率、脉搏、血压与呼吸、肢端温度与末梢静脉充盈情况，并作好详细的护理记录，以利于提供全面的诊疗依据。对肝硬化患者不宜大量输注库血，因库血含氨较多，可诱发肝昏迷，故以新鲜血为主。本组1例肝硬化食管静脉曲张破裂大出血患者，因输库血800 ml而出现神志改变，进一步检查考虑为早期肝昏迷，经过对症支持治疗好转。
3.3 避免诱因和治疗原发病是防止上消化道大出血的关键。①出血期护理。卧床休息，禁食、禁水，可避免加重出血。出血停止后，由进食少许流质渐渐过度到普食，有食管静脉曲张宜进软食。在出血期应尽量避免进行不必要的检查，随时更换被呕吐物、大便污染的床单、衣物，保持病房安静；②加强心理护理。由于患者起病较急、进展快，大多具有恐惧心理，在和患者交谈时应保持轻松的气氛。对一般疾病引起的出血，可讲解疾病的转归、预后，使其树立信心，配合治疗与护理，而肿瘤引起的大出血则要实行保护性医疗制度。③健康指导。临床资料可见绝大多数患者具有诱因和原发病，在出血稍好转后，指导患者戒烟、酒或改变其他不良的生活习惯，养成良好的生活起居规律，避免过度劳累及刺激性食物。
参考文献
1 陈灏珠，李宗明主编.内科学.第4版.北京：人民卫生出版社，1996.441～447
2 叶维法主编.消化病学进展，天津：天津科学技术出版社，1982.579～581
(1998-12-04 收稿), 百拇医药
单位：湖北医科大学附属第一医院内科，武汉 430060
关键词：
上消化道大量出血是指屈氏韧带以上的消化道 上消化道大量出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃十二指肠或胰胆等疾病引起的出血，是临床上的急症、重症，又是常见症[1]，平均死亡率达10%～20%。我院1994年5月至1998年6月收治108例上消化道大量出血患者，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般情况 108例中男82例，女26例，男女比例3.2∶1；平均年龄43岁(18～79岁)。患者均有呕血或黑便，脉搏、血压变化明显，血红蛋白<90 g/L或红细胞压积<0.28，符合1982年北京市上消化道大量出血座谈会标准[2]。确定为大量出血。
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1.2 出血原因 108例均通过内窥镜检查。其中消化性溃疡(包括胃、十二指肠溃疡)33例(30.6%)，胃粘膜病变(包括急慢性胃粘膜病及贲门粘膜撕裂综合征)25例(23.1%)，食管静脉曲张破裂出血21例(19.4%)，胃癌18例(16.7%)，十二指肠憩室4例(3.7%)，胃粘膜脱垂3例(2.8%)，原因不明4例(3.7%)。
1.3 出血诱因 本组108例中有明显诱因者为过度劳累、紧张5例(4.2%)，饮酒32例(30.0%)，不规则饮食、进食刺激性食物28例(26.0%)。感染和药物所致2例(2.0%)。
1.4 临床表现 108例就诊时有13例(12%)，仅表现心慌、乏力、出汗、血压下降、脉搏细速等周围循环衰竭的症状与体征。22例(20%)的患者呕血和黑便次数较多，但无明显的周围循环衰竭的症状、体征。
2 结果
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108例经积极抢救治疗，105例治愈占97.2%， 3例死亡(胃癌2例、食管静脉曲张破裂大出血1例)占2.8%。与文献报道死亡率比较明显降低。
3 讨论
3.1 上消化道大量出血的早期判断是抢救成功的关键。本组观察有13例(12.0%)患者在就诊时只出现急性周围循环衰竭的征象，而不表现呕血与黑便，需要结合既往病史排除其它各种病因所致的休克，如心源性休克、感染性休克、过敏性休克及其它原因导致的内出血。其中10例是在维持血压稳定的情况下急诊内窥镜检查确诊，另3例由于血压不稳定，通过直肠指检发现黑便协助判断，此外22例(20.4%)患者呕血和黑便次数较多，量大而就诊时周围循环衰竭症状、体征不明显，随着病程的进展，出血量逐渐增多才表现出来。对这些病人，我们通过密切观察血压、心率、黑便与呕血的次数与量来判断出血量。如患者轻微的体位改变即有心慌、头昏、出汗甚至昏厥、血压下降等，提示出血量大；呕血1次至少提示胃内储积血量达250～300 ml[2]。从资料可见再出血或继续出血的发生率为13.0%(14例)。临床观察有以下几种情况提示再出血或继续出血：①患者反复呕血或黑便次数增多；②经补液和输血后血压无明显改善或好转后又恶化，中心静脉压仍有波动；③红细胞、血红蛋白与红细胞压积进行性下降；④在尿量足够的情况下，血尿素氮持续增高。出现此情况时必须补充血容量、止血和治疗原发病。应警惕的是食管静脉曲张破裂出血有再出血的情况更多见，占8.3%(9例)。
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3.2 做好护理抢救准备，是上消化道大量出血抢救成功的保证。消化道大出血患者头偏向一侧平卧位，保持呼吸道通畅，避免呕血时血液吸入引起窒息；必要时吸氧；建立2条静脉通道，如果病人周围循环衰竭较重，必要时作静脉切开以利于及时药物治疗和补充血容量，并根据不同的病因进行止血，包括药物、气囊导管压迫止血、内窥镜下止血等。采血进行交叉配血、查血常规、血电解质等。观察黑便、呕血的次数与量、神志、心率、脉搏、血压与呼吸、肢端温度与末梢静脉充盈情况，并作好详细的护理记录，以利于提供全面的诊疗依据。对肝硬化患者不宜大量输注库血，因库血含氨较多，可诱发肝昏迷，故以新鲜血为主。本组1例肝硬化食管静脉曲张破裂大出血患者，因输库血800 ml而出现神志改变，进一步检查考虑为早期肝昏迷，经过对症支持治疗好转。
3.3 避免诱因和治疗原发病是防止上消化道大出血的关键。①出血期护理。卧床休息，禁食、禁水，可避免加重出血。出血停止后，由进食少许流质渐渐过度到普食，有食管静脉曲张宜进软食。在出血期应尽量避免进行不必要的检查，随时更换被呕吐物、大便污染的床单、衣物，保持病房安静；②加强心理护理。由于患者起病较急、进展快，大多具有恐惧心理，在和患者交谈时应保持轻松的气氛。对一般疾病引起的出血，可讲解疾病的转归、预后，使其树立信心，配合治疗与护理，而肿瘤引起的大出血则要实行保护性医疗制度。③健康指导。临床资料可见绝大多数患者具有诱因和原发病，在出血稍好转后，指导患者戒烟、酒或改变其他不良的生活习惯，养成良好的生活起居规律，避免过度劳累及刺激性食物。
参考文献
1 陈灏珠，李宗明主编.内科学.第4版.北京：人民卫生出版社，1996.441～447
2 叶维法主编.消化病学进展，天津：天津科学技术出版社，1982.579～581
(1998-12-04 收稿), 百拇医药