PDCA循环在护理文书质量管理中的应用
作者：辛键
单位：中国人民解放军第171医院，九江 332000
关键词：
护理学杂志990544
护理文书是病人病情变化及其治疗过程的客观反映，其质量是护理质量管理的重点之一。我院1996～1999年将PDCA循环原理应用于护理文书的质量管理中，取得了满意效果，总结如下。
1 方法
PDCA循环系统是美国统计学家戴明总结出来的，所以又称为戴明循环。它是一套广泛用于质量管理的标准化、科学化循环系统，分为四个阶段：计划(plan)；实施(do)；检查(check)；总结处理(altion)[1]。
, http://www.100md.com 1.1 计划阶段
1.1.1 统一思想，强化全院护士的护理文书质量意识。
1.1.2 搜集资料，找出问题。首先对1996年以前护理文书的状况进行深入调查、研究，把存在的问题、影响质量的因素分门别类罗列出来，加以分析，找出薄弱环节。
1.1.3 建立院、科两级护理文书质量管理组织。各科室设立办公室护士1名，相对固定6～12个月，主要负责科室的护理文书工作。护理部每年举办2～3期办公室护士学习班，学习护理文书书写标准及质量检查标准。科室护士长和办公室护士构成科室护理文书管理组织。医院抽调责任心强的护士和高年资护士长及护理部的人员组成医院护理文书质控组，负责全院护理文书的质量管理。
1.1.4 医院护理文书质量控制小组根据我院护理文书的实际情况，制定护理文书质量检查标准。
, 百拇医药
1.2 实施阶段
为了提高护理文书质量，保证不合格的护理文书不出科、不入库，从实际出发，制定了切实可行的5种护理文书质量标准(见表1～5)。
表1 体温单评分标准(总分100分) 项 目
分值
眉栏、日期、页码填写齐全正规
10
版面整洁无涂改
15
点圆线直无涂改
10
按规定测绘体温
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15
正确填写大便标记
10
按规定测、填体重及血压
10
出入量填写正确清楚
10
40～42℃内容填写正确
10
34～35℃内容填写正确
10
表2 医嘱记录单评分标准(总分100分) 项 目
, 百拇医药
分值
项目齐全版面清洁无涂改
10
各种书写按医护常规要求
20
过敏药物标记清楚
10
无简化字、错别字、缩写药名
20
执行临时医嘱时间清楚、签全名
10
术后、整理、转科、出院医嘱书写正规
, http://www.100md.com
20
医嘱按时间先后顺序抄写
10
表3 病室交班报告评分标准(总分100分) 项 目
分值
眉栏填写齐全、正规
10
版面整洁、无涂改
10
按常规顺序书写报告
20
报告内容、格式按常规
, http://www.100md.com
20
无自造简化字、错别字及简化句子
10
正确使用医学术语
20
各级签名正规
10
表4 医嘱本评分标准(总分100分) 项 目
分值
格式按常规要求
20
版面整洁、无涂改
, 百拇医药
10
每班医嘱有查对、有签名
20
三勾处理正确无遗漏
20
临时医嘱执行时间清楚、准确，有签名
10
医嘱中无自造简化字、错字、漏字、中英文混用
10
日间医嘱、夜间医嘱标记清楚
10
表5 特别护理记录单评分标准(总分100分) 项 目
, http://www.100md.com
分值
眉栏填写正确、完整
10
内容、格式按常规要求
15
版面整洁、无涂改
10
按常规总结、小结
15
红、蓝笔使用正确
10
病情变化记录及时有连续性
15
, 百拇医药
治疗及护理记录及时、准确
15
医学术语使用正确
10
1.3 检查阶段
根据以上5种护理文书质量的评分标准，对医院的护理文书质量进行检查。
1.3.1 定期检查与随机抽查相结合。院护理文书质量控制小组每月底对全院各科的护理文书大检查1次，并于每月中不定时随机抽查。
1.3.2 终末检查和环节检查相结合。所有的护理文书入病案室前首先由科室护理文书质量控制小组逐一检查，然后由院护理文书质控小组检查，不合格者退回科室。同时还注意抓环节质量，科护理文书管理组(办公班)加强对每一份病历和每天的交班报告、医嘱本质量的管理。
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1.3.3 医院检查和科室自查相结合。
1.4 总结处理阶段
总结经验教训，巩固成绩，对出现的问题加以分析，双方反馈信息。每月组织全院护士长讲评护理文书质量，表扬先进，批评不足，找出问题，并分析其原因，提出整改措施。
1.4.1 奖惩结合。对综合评分合格率在90%以下的科室，每降低1个百分点，科室扣护理总分5分；合格率在95%以上的科室，每升高1个百分点，科室加护理总分5分。科室护理总分和奖金挂勾。护士长每月对办公室护士进行考评，奖优罚劣，对不合格的办公室护士可取消上办公班资格。
1.4.2 医院护理文书质控小组每月对护理文书质量写出总结并分析问题，提出下个月整改措施，不断完善护理文书考评标准。
1.4.3 医院护理文书质控小组根据每月各种护理文书的评分，累计全年总评；考核总分低于平均合格率90%的科室，不得参评先进护理小组。
, 百拇医药
2 体会
PDCA循环是个大环套小环、一环扣一环的制约环[2]。必须保证PDCA四个阶段是一个有机的整体，只有计划而不实施，等于没有计划；只实施不检查，难以知道计划实施的好坏优劣；只检查不总结，双方不相互反馈信息，管理质量也无法提高。每一个循环终了，就会使工作向前迈一个台阶。
3年来，我们应用PDCA循环原理，对护理文书质量进行了全面、系统的综合管理，使我院的护理文书书写标准规范，检查标准统一，利于管理和控制。1995～1998年体温单的合格率从60.0%升到95.7%，医嘱记录单的合格率由68.0%升到96.0%，交班报告的合格率由72.0%升到95.0%，特别护理记录单的合格率由51.0%升到98.0%，医嘱本合格率由58.0%升到90.0%。1998年度上级组织检查护理文书书写的总合格率达94.9%，受到了上级检查部门的一致好评。
参考文献
1 谭翠英.PDCA应用于医院感染管理的探讨.护士进修杂志，1996，11(5)：6
2 李树贞，周秀华主编.医院护理管理学.上海：第二军医大学出版社，1994.64
(1999-02-01 收稿), 百拇医药
单位：中国人民解放军第171医院，九江 332000
关键词：
护理学杂志990544
护理文书是病人病情变化及其治疗过程的客观反映，其质量是护理质量管理的重点之一。我院1996～1999年将PDCA循环原理应用于护理文书的质量管理中，取得了满意效果，总结如下。
1 方法
PDCA循环系统是美国统计学家戴明总结出来的，所以又称为戴明循环。它是一套广泛用于质量管理的标准化、科学化循环系统，分为四个阶段：计划(plan)；实施(do)；检查(check)；总结处理(altion)[1]。
, http://www.100md.com 1.1 计划阶段
1.1.1 统一思想，强化全院护士的护理文书质量意识。
1.1.2 搜集资料，找出问题。首先对1996年以前护理文书的状况进行深入调查、研究，把存在的问题、影响质量的因素分门别类罗列出来，加以分析，找出薄弱环节。
1.1.3 建立院、科两级护理文书质量管理组织。各科室设立办公室护士1名，相对固定6～12个月，主要负责科室的护理文书工作。护理部每年举办2～3期办公室护士学习班，学习护理文书书写标准及质量检查标准。科室护士长和办公室护士构成科室护理文书管理组织。医院抽调责任心强的护士和高年资护士长及护理部的人员组成医院护理文书质控组，负责全院护理文书的质量管理。
1.1.4 医院护理文书质量控制小组根据我院护理文书的实际情况，制定护理文书质量检查标准。
, 百拇医药
1.2 实施阶段
为了提高护理文书质量，保证不合格的护理文书不出科、不入库，从实际出发，制定了切实可行的5种护理文书质量标准(见表1～5)。
表1 体温单评分标准(总分100分) 项 目
分值
眉栏、日期、页码填写齐全正规
10
版面整洁无涂改
15
点圆线直无涂改
10
按规定测绘体温
, http://www.100md.com
15
正确填写大便标记
10
按规定测、填体重及血压
10
出入量填写正确清楚
10
40～42℃内容填写正确
10
34～35℃内容填写正确
10
表2 医嘱记录单评分标准(总分100分) 项 目
, 百拇医药
分值
项目齐全版面清洁无涂改
10
各种书写按医护常规要求
20
过敏药物标记清楚
10
无简化字、错别字、缩写药名
20
执行临时医嘱时间清楚、签全名
10
术后、整理、转科、出院医嘱书写正规
, http://www.100md.com
20
医嘱按时间先后顺序抄写
10
表3 病室交班报告评分标准(总分100分) 项 目
分值
眉栏填写齐全、正规
10
版面整洁、无涂改
10
按常规顺序书写报告
20
报告内容、格式按常规
, http://www.100md.com
20
无自造简化字、错别字及简化句子
10
正确使用医学术语
20
各级签名正规
10
表4 医嘱本评分标准(总分100分) 项 目
分值
格式按常规要求
20
版面整洁、无涂改
, 百拇医药
10
每班医嘱有查对、有签名
20
三勾处理正确无遗漏
20
临时医嘱执行时间清楚、准确，有签名
10
医嘱中无自造简化字、错字、漏字、中英文混用
10
日间医嘱、夜间医嘱标记清楚
10
表5 特别护理记录单评分标准(总分100分) 项 目
, http://www.100md.com
分值
眉栏填写正确、完整
10
内容、格式按常规要求
15
版面整洁、无涂改
10
按常规总结、小结
15
红、蓝笔使用正确
10
病情变化记录及时有连续性
15
, 百拇医药
治疗及护理记录及时、准确
15
医学术语使用正确
10
1.3 检查阶段
根据以上5种护理文书质量的评分标准，对医院的护理文书质量进行检查。
1.3.1 定期检查与随机抽查相结合。院护理文书质量控制小组每月底对全院各科的护理文书大检查1次，并于每月中不定时随机抽查。
1.3.2 终末检查和环节检查相结合。所有的护理文书入病案室前首先由科室护理文书质量控制小组逐一检查，然后由院护理文书质控小组检查，不合格者退回科室。同时还注意抓环节质量，科护理文书管理组(办公班)加强对每一份病历和每天的交班报告、医嘱本质量的管理。
, http://www.100md.com
1.3.3 医院检查和科室自查相结合。
1.4 总结处理阶段
总结经验教训，巩固成绩，对出现的问题加以分析，双方反馈信息。每月组织全院护士长讲评护理文书质量，表扬先进，批评不足，找出问题，并分析其原因，提出整改措施。
1.4.1 奖惩结合。对综合评分合格率在90%以下的科室，每降低1个百分点，科室扣护理总分5分；合格率在95%以上的科室，每升高1个百分点，科室加护理总分5分。科室护理总分和奖金挂勾。护士长每月对办公室护士进行考评，奖优罚劣，对不合格的办公室护士可取消上办公班资格。
1.4.2 医院护理文书质控小组每月对护理文书质量写出总结并分析问题，提出下个月整改措施，不断完善护理文书考评标准。
1.4.3 医院护理文书质控小组根据每月各种护理文书的评分，累计全年总评；考核总分低于平均合格率90%的科室，不得参评先进护理小组。
, 百拇医药
2 体会
PDCA循环是个大环套小环、一环扣一环的制约环[2]。必须保证PDCA四个阶段是一个有机的整体，只有计划而不实施，等于没有计划；只实施不检查，难以知道计划实施的好坏优劣；只检查不总结，双方不相互反馈信息，管理质量也无法提高。每一个循环终了，就会使工作向前迈一个台阶。
3年来，我们应用PDCA循环原理，对护理文书质量进行了全面、系统的综合管理，使我院的护理文书书写标准规范，检查标准统一，利于管理和控制。1995～1998年体温单的合格率从60.0%升到95.7%，医嘱记录单的合格率由68.0%升到96.0%，交班报告的合格率由72.0%升到95.0%，特别护理记录单的合格率由51.0%升到98.0%，医嘱本合格率由58.0%升到90.0%。1998年度上级组织检查护理文书书写的总合格率达94.9%，受到了上级检查部门的一致好评。
参考文献
1 谭翠英.PDCA应用于医院感染管理的探讨.护士进修杂志，1996，11(5)：6
2 李树贞，周秀华主编.医院护理管理学.上海：第二军医大学出版社，1994.64
(1999-02-01 收稿), 百拇医药