交通事故致严重多发伤患者的程序化护理
作者：何义平 杨文琼 张敏 赵蕾 彭娜
单位：第三军医大学第三附属医院野战外科研究所创伤中心，重庆 400042
关键词：
护理学杂志990617 交通事故已成为威胁人类生命安全的第一公害[1-4]。交通事故所致严重多发伤患者具有伤情复杂、病情变化快、并发症多、死亡率高等特点。1994～1998年，我科对收治的113例交通事故所致严重多发伤患者，实行程序化护理，为抢救患者赢得了时间。报告如下。
1 临床资料
本组男89例，女24例，年龄4～74岁，其中17～38岁77例， 占68.1%。致伤原因以撞击为主；事故多发时间为7∶00～12∶00及13∶00～18∶00；受伤至入院时间最短30 min，最长12 h，其中2 h内67例，2～4 h 35例，>4 h 11例。伤情按AIS-ISS(90)评分标准评定，>16分为严重创伤，本组ISS评分16～50分，平均29.6分；受伤部位2～6个，平均3.2个。其中颅脑伤伴胸腹伤35例，胸部伤伴腹部伤26例，胸腹联合伤12例，腹部伤伴四肢伤14例，胸部伤伴四肢伤10例，其它16例。创伤合并失血性休克108例，占95.6%。死亡13例，死亡率为11.5%。
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2 护理
2.1 配合医师尽快实施一问、二看、三测、四摸、五穿刺的五步检诊程序，及早明确诊断
一问：问外伤史、外力的方向、受伤部位、伤后表现和初步处理，如患者不能主诉受伤情况，应尽可能询问目击者或陪送人员；二看：看面色、呼吸、结膜、瞳孔、伤部情况；三测：即测血压，以初步判断患者是否处于休克状态；四摸：摸脉搏、皮肤的温湿度、气管的位置、腹部压痛及反跳痛、四肢有无异常活动；五穿刺：对疑有胸腹腔损伤应立即进行诊断性胸腹腔穿刺，必要时重复穿刺，对穿刺阴性而可疑有腹腔损伤者，行腹腔灌洗。
2.2 快速实施一给氧、二通道、三配血、四置管、五皮试、六包扎等急救护理措施
2.2.1 保持呼吸道通畅，充分给氧：本组病例多有不同程度的低氧血症，早期给氧可提高组织血氧含量，改善机体缺氧状态。对合并头面部伤、胸部伤患者，常出现舌后坠、血液、痰液阻塞呼吸道，可应用舌钳、放置口咽通气导管、清除呼吸道分泌物，必要时行气管插管或气管切开，予中流量吸氧或呼吸机辅助呼吸。本组病例紧急行气管插管12例，气管切开18例，均收到及时畅通呼吸道、改善缺氧状况的显著效果。
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2.2.2 建立有效的静脉通道，快速扩容：本组创伤合并失血性休克108例，对此类患者，快速扩容，尽快恢复有效的循环血容量是抢救成功的关键。患者入院后立即建立两条以上的静脉通道，头胸部伤建立下肢通路；腹腔脏器、骨盆及下肢损伤，选用上肢、颈外静脉、锁骨下静脉为宜，以免输入的液体在损伤部位分流，加重损伤部位的充血水肿，而不能有效扩容。但对颅脑损伤为主的多发伤，如无休克征象应限制入量。选用16～18G动静脉留置针较好，该针管径粗、补液速度快。对穿刺困难者应进行静脉切开或深静脉置管。首选平衡盐液，量为1 000～2 000 ml，40～60 ml/min。
2.2.3 配血：在静脉穿刺成功后，立即抽取血标本，交叉配血，尽快补充全血。
2.2.4 置管：留置胃管、尿管，记录每小时尿量；对伴有血气胸者及时配合医生置胸腔闭式引流管， 并观察引流液的颜色、性质和量，观察是否有进行性血胸存在。后者一旦明确诊断，即行开胸探查止血。
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2.2.5 皮试：遵医嘱及时作青霉素、奴夫卡因、TAT皮试，根据结果尽快使用抗生素，一般在术前1 h内为宜，以维持血药浓度，有效预防术后感染的发生。
2.2.6 包扎：对开放性骨折及出血伤口均采用加压包扎，夹板初步固定伤肢 ，待病情稳定后进一步处理。
2.3 防止各种并发症的发生
2.3.1 监测：本组患者常规监测心率、呼吸、血压、体温、血氧饱和度，并根据伤情的不同采取不同的监测项目。呼吸功能不全使用呼吸机者，监测潮气量、每分通气量、气道压力等；对循环功能紊乱或衰竭者，应用中心静脉管或漂浮导管监测中心静脉压、肺动脉压、肺毛细血管楔压，并计算出心排出量、每搏输出量、氧耗量和氧输送等。对颅脑伤者监测颅内压、意识、瞳孔改变等；肾功能监测项目为每日血、尿电解质，每小时尿量、尿比重，24 h出入量等。根据需要进行凝血及肝功能等监测。发现异常情况及时处理。
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2.3.2 护理：严重多发伤患者伤情复杂、留置管道多、卧床时间长，易发生各种并发症，对护理工作提出了更高的要求。对每位患者制定详细的护理计划，建立治疗和护理执行单，对所有的治疗、观察、基础护理项目安排具体的执行时间，执行后作标记，保证护理工作的准确无误。
2.4 心理护理
交通事故伤患者多为青壮年(占68.1%)，对突然的致伤打击无思想准备，相关知识缺乏，其心理反应通常表现为愤怒、忧虑、压抑，根据其心理特点，关心安慰患者，并以沉着、有序、忙而不乱的工作作风、高质量的技术取得患者的信任，使其保持良好的心理状态，树立起战胜疾病的信心。
参考文献
1 王正国.加强交通事故伤的研究.中华创伤杂志，1990，6(1)：1
2 王正国.我国道路交通事故伤概况.中华创伤杂志，1995，11(2)：70
3 蔡汝宾.创伤救治的进展.中华创伤杂志，1995，11(5)：291
4 杨映波，王正国，朱佩芳等.交通事故伤流行病学调查中若干要素分析.中华创伤杂志，1993，9(2)：79
(1999-02-01 收稿), 百拇医药
单位：第三军医大学第三附属医院野战外科研究所创伤中心，重庆 400042
关键词：
护理学杂志990617 交通事故已成为威胁人类生命安全的第一公害[1-4]。交通事故所致严重多发伤患者具有伤情复杂、病情变化快、并发症多、死亡率高等特点。1994～1998年，我科对收治的113例交通事故所致严重多发伤患者，实行程序化护理，为抢救患者赢得了时间。报告如下。
1 临床资料
本组男89例，女24例，年龄4～74岁，其中17～38岁77例， 占68.1%。致伤原因以撞击为主；事故多发时间为7∶00～12∶00及13∶00～18∶00；受伤至入院时间最短30 min，最长12 h，其中2 h内67例，2～4 h 35例，>4 h 11例。伤情按AIS-ISS(90)评分标准评定，>16分为严重创伤，本组ISS评分16～50分，平均29.6分；受伤部位2～6个，平均3.2个。其中颅脑伤伴胸腹伤35例，胸部伤伴腹部伤26例，胸腹联合伤12例，腹部伤伴四肢伤14例，胸部伤伴四肢伤10例，其它16例。创伤合并失血性休克108例，占95.6%。死亡13例，死亡率为11.5%。
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2 护理
2.1 配合医师尽快实施一问、二看、三测、四摸、五穿刺的五步检诊程序，及早明确诊断
一问：问外伤史、外力的方向、受伤部位、伤后表现和初步处理，如患者不能主诉受伤情况，应尽可能询问目击者或陪送人员；二看：看面色、呼吸、结膜、瞳孔、伤部情况；三测：即测血压，以初步判断患者是否处于休克状态；四摸：摸脉搏、皮肤的温湿度、气管的位置、腹部压痛及反跳痛、四肢有无异常活动；五穿刺：对疑有胸腹腔损伤应立即进行诊断性胸腹腔穿刺，必要时重复穿刺，对穿刺阴性而可疑有腹腔损伤者，行腹腔灌洗。
2.2 快速实施一给氧、二通道、三配血、四置管、五皮试、六包扎等急救护理措施
2.2.1 保持呼吸道通畅，充分给氧：本组病例多有不同程度的低氧血症，早期给氧可提高组织血氧含量，改善机体缺氧状态。对合并头面部伤、胸部伤患者，常出现舌后坠、血液、痰液阻塞呼吸道，可应用舌钳、放置口咽通气导管、清除呼吸道分泌物，必要时行气管插管或气管切开，予中流量吸氧或呼吸机辅助呼吸。本组病例紧急行气管插管12例，气管切开18例，均收到及时畅通呼吸道、改善缺氧状况的显著效果。
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2.2.2 建立有效的静脉通道，快速扩容：本组创伤合并失血性休克108例，对此类患者，快速扩容，尽快恢复有效的循环血容量是抢救成功的关键。患者入院后立即建立两条以上的静脉通道，头胸部伤建立下肢通路；腹腔脏器、骨盆及下肢损伤，选用上肢、颈外静脉、锁骨下静脉为宜，以免输入的液体在损伤部位分流，加重损伤部位的充血水肿，而不能有效扩容。但对颅脑损伤为主的多发伤，如无休克征象应限制入量。选用16～18G动静脉留置针较好，该针管径粗、补液速度快。对穿刺困难者应进行静脉切开或深静脉置管。首选平衡盐液，量为1 000～2 000 ml，40～60 ml/min。
2.2.3 配血：在静脉穿刺成功后，立即抽取血标本，交叉配血，尽快补充全血。
2.2.4 置管：留置胃管、尿管，记录每小时尿量；对伴有血气胸者及时配合医生置胸腔闭式引流管， 并观察引流液的颜色、性质和量，观察是否有进行性血胸存在。后者一旦明确诊断，即行开胸探查止血。
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2.2.5 皮试：遵医嘱及时作青霉素、奴夫卡因、TAT皮试，根据结果尽快使用抗生素，一般在术前1 h内为宜，以维持血药浓度，有效预防术后感染的发生。
2.2.6 包扎：对开放性骨折及出血伤口均采用加压包扎，夹板初步固定伤肢 ，待病情稳定后进一步处理。
2.3 防止各种并发症的发生
2.3.1 监测：本组患者常规监测心率、呼吸、血压、体温、血氧饱和度，并根据伤情的不同采取不同的监测项目。呼吸功能不全使用呼吸机者，监测潮气量、每分通气量、气道压力等；对循环功能紊乱或衰竭者，应用中心静脉管或漂浮导管监测中心静脉压、肺动脉压、肺毛细血管楔压，并计算出心排出量、每搏输出量、氧耗量和氧输送等。对颅脑伤者监测颅内压、意识、瞳孔改变等；肾功能监测项目为每日血、尿电解质，每小时尿量、尿比重，24 h出入量等。根据需要进行凝血及肝功能等监测。发现异常情况及时处理。
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2.3.2 护理：严重多发伤患者伤情复杂、留置管道多、卧床时间长，易发生各种并发症，对护理工作提出了更高的要求。对每位患者制定详细的护理计划，建立治疗和护理执行单，对所有的治疗、观察、基础护理项目安排具体的执行时间，执行后作标记，保证护理工作的准确无误。
2.4 心理护理
交通事故伤患者多为青壮年(占68.1%)，对突然的致伤打击无思想准备，相关知识缺乏，其心理反应通常表现为愤怒、忧虑、压抑，根据其心理特点，关心安慰患者，并以沉着、有序、忙而不乱的工作作风、高质量的技术取得患者的信任，使其保持良好的心理状态，树立起战胜疾病的信心。
参考文献
1 王正国.加强交通事故伤的研究.中华创伤杂志，1990，6(1)：1
2 王正国.我国道路交通事故伤概况.中华创伤杂志，1995，11(2)：70
3 蔡汝宾.创伤救治的进展.中华创伤杂志，1995，11(5)：291
4 杨映波，王正国，朱佩芳等.交通事故伤流行病学调查中若干要素分析.中华创伤杂志，1993，9(2)：79
(1999-02-01 收稿), 百拇医药