高血压性脑出血开颅术后并发再出血的护理
作者：黄晓晖 陆四方
单位：汕头大学医学院第一附属医院神经外科，汕头 515041
关键词：高血压；脑出血；开颅术；护理
护理学杂志990609 摘要 对12例高血压性脑出血开颅术后并发再出血的诱发因素进行了分析，其血压持续升高、体位变动、情绪激动、排便用力等为主要诱发因素。总结开颅术后严密观察病情变化，早期发现、及时处理，积极控制血压，加强体位及身心护理，防止并发症的发生，对病情的预后有重要作用。
Key words hypertensive； cerebral hemorrhage; craniotomy; nursing care
随着CT扫描、磁共振的广泛应用及临床观察水平和护理质量的提高，对高血压性脑出血开颅术后并发再出血(下称开颅术后再出血)的诊断更及时、准确。我科1990年9月至1998年9月收治180例高血压性脑出血病人行开颅手术，其中12例术后并发再出血。经密切观察病情、积极治疗，取得了较好效果，报告如下。
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1 临床资料
12例中男8例，女4例，年龄最小44岁，最大88岁，平均66岁。术后24 h内确诊再出血3例，2～10天 6例，>10天 3例。主要症状及体征：神志恍惚3例，神志清醒转昏迷6例，持续昏迷3例；呕吐3例，抽搐1例，瞳孔改变8例，肢体运动障碍9例。出血部位均位于原手术区，出血量20～80 ml。行血肿清除术6例，脑室外引流术4例，保守治疗2例。6例治愈；6例死亡，其中脑出血量较大导致死亡3例，并发肺部感染、消化道大出血、肾功能衰竭死亡各1例。
2 诱发因素分析
根据临床综合分析及文献报道[1]，开颅术后并发再出血的诱发因素可能与下列原因有关。
2.1 血压持续升高：术后持续高血压，加上病人凝血机制障碍，致手术残腔创面广泛渗血而形成血肿。本文12例中，因血压控制不佳致再出血7例，虽然应用降压药积极控制血压，但未能有效地控制，血压高达24～30/16～17 kPa。
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2.2 体位变动：出血量较大的病人，血肿清除后留有较大残腔，当大幅度翻动、躁动不安(如猛烈摇头、咳嗽)，造成脑组织移位，过度牵拉，血管撕裂致出血。本组1例拔除气管插管时出现猛烈摇头致再出血。
2.3 情绪激动：病人常伴有失语、肢体瘫痪，生活不能自理，容易出现情绪激动，致血压升高而再出血。本组3例术后再出血与此有关。
2.4 排便用力：本组1例排便时用力过猛致血压突然升高，导致再出血。
3 临床观察
3.1 意识观察：术后并发再出血病人主要表现为进行性意识障碍，通过回答问题、肢体运动和对疼痛刺激的反应来观察有无意识障碍及障碍程度，常用格拉斯哥(GCS)计分来评定。对术后麻醉已消失但仍未清醒者应提高警惕；麻醉清醒后又出现躁动、嗜睡，甚至昏迷者更应注意。本组有9例出现不同程度意识障碍，其中3例术后24 h内再出血病人，术后清醒，能正确回答问题，GCS评分10～12分，24 h内出现意识障碍，GCS评分6～8分，CT检查示手术区有出血，量20～30ml，即行血肿清除术，预后良好。
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3.2 瞳孔观察：瞳孔的变化是颅内再出血观察的主要指标之一，对判断病情非常重要。当发现术野区同侧瞳孔先缩小后进行性扩大，对光反应迟钝或消失，同时伴有意识障碍，应警惕手术同侧再出血的可能。本组有8例出现瞳孔扩大，同时伴有不同程度意识障碍，CT证实颅内再出血，其中4例行血肿清除术，3例行脑室外引流，1例保守治疗后4例转危为安。
3.3 生命体征观察：12例病人均监测生命体征，每30～60 min 1次。尤其对血压的监测，如术后出现难以控制的血压升高，应结合其它观察指标分析有无再出血。术后再出现颅内血肿，颅内压升高的病人，可表现为血压升高、脉搏缓慢且洪大、呼吸慢而浅(二慢一高)，应及时处理，积极治疗。如未能及时治疗并解除脑受压，则进入晚期失代偿期，出现脉搏快而弱，血压下降，呼吸异常或突然停止。本组病例均有不同程度的颅内压增高，其中3例死亡者再次手术前出现血压下降、心率加快。
3.4 肢体活动观察：注意与原发症状相比较，如原有一侧肢体运动障碍而术后未能改善甚至加重，应高度怀疑颅内再出血的存在。本组1例术毕神志清楚，双侧瞳孔等圆、等大，一侧肢体肌张力Ⅳ级，30 min后出现嗜睡，检查该肢体肌张力Ⅰ级，随后出现一侧瞳孔散大，立即手术清除血肿50 ml，预后良好。
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4 护理措施
4.1 积极控制血压，防止术后再出血：对高血压病人持续监测生命体征，特别是血压变化尤为重要。血压过高者按医嘱给予降压药，使血压控制在20～21.3/12～13.3 kPa，同时严格控制药物浓度及速度，血压下降不能过快，以免引起心脏供血不足[2]。本组有7例术后出现难以控制的血压升高(24～30/16～17 kPa)，致手术创面广泛出血再次形成血肿。
4.2 保持正确卧位：开颅术后2～3天应保持头部平卧位，对颅内血肿较大、术后留有较大腔隙的病人，尽量采取平卧或健侧卧位，头部保持中位，避免前屈、过伸。翻身时动作轻柔缓慢，翻身以30～50°为宜，同时尽量避免过度刺激和连续护理操作[3]，以免大幅度翻动造成血压升高、脑组织移位，过度牵拉血管撕裂而出血。
4.3 保持呼吸道通畅：舌根后坠者应用口咽通气管，以保持呼吸道通畅。行气管切开者，在气管切开前30 min给予20%甘露醇250 ml静脉快速输入。头部置水平位稍后仰，不超过10°。术中防止压迫气管两旁的颈部血管。气管套管放置成功后立即将头部调整为最佳位置。在气管拔管前，应使收缩压低于平时血压的4～8 kPa，充分吸痰后拔管，防止病人因拔管刺激而躁动不安，使血压升高。
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4.4 加强身心护理：病人常伴有失语、肢体瘫痪、生活不能自理，再加上对疾病缺乏认识，很容易产生急躁、焦虑和恐惧心理。因此，一方面给病人以精神安慰，对病人的顾虑给予解释和指导，另一方面向家属说明本病容易再出血，并详细介绍再出血的诱因和预防方法，以提高其认识能力，取得病人及家属的合作。
4.5 保持排便通畅：教会病人在排便用力时呼气，以防止血压升高。便秘者给予潘泻叶冲服或口服篦麻油，必要时用开塞露通便。对尿潴留者应给予导尿。
参考文献
1 刘 琰，王雪晶，刘少壮等.高血压脑出血再开颅的病例回顾性分析.中国实用外科杂志，1996，16(9)：556
2 何家荣主编.实用神经医学.天津：天津科技翻译公司，1998.105
3 龚孝淑，俞美定主编.重度颅脑损伤患者的临床监护.中华护理杂志，1996，31(5)：270
(1999-02-23 收稿), http://www.100md.com
单位：汕头大学医学院第一附属医院神经外科，汕头 515041
关键词：高血压；脑出血；开颅术；护理
护理学杂志990609 摘要 对12例高血压性脑出血开颅术后并发再出血的诱发因素进行了分析，其血压持续升高、体位变动、情绪激动、排便用力等为主要诱发因素。总结开颅术后严密观察病情变化，早期发现、及时处理，积极控制血压，加强体位及身心护理，防止并发症的发生，对病情的预后有重要作用。
Key words hypertensive； cerebral hemorrhage; craniotomy; nursing care
随着CT扫描、磁共振的广泛应用及临床观察水平和护理质量的提高，对高血压性脑出血开颅术后并发再出血(下称开颅术后再出血)的诊断更及时、准确。我科1990年9月至1998年9月收治180例高血压性脑出血病人行开颅手术，其中12例术后并发再出血。经密切观察病情、积极治疗，取得了较好效果，报告如下。
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1 临床资料
12例中男8例，女4例，年龄最小44岁，最大88岁，平均66岁。术后24 h内确诊再出血3例，2～10天 6例，>10天 3例。主要症状及体征：神志恍惚3例，神志清醒转昏迷6例，持续昏迷3例；呕吐3例，抽搐1例，瞳孔改变8例，肢体运动障碍9例。出血部位均位于原手术区，出血量20～80 ml。行血肿清除术6例，脑室外引流术4例，保守治疗2例。6例治愈；6例死亡，其中脑出血量较大导致死亡3例，并发肺部感染、消化道大出血、肾功能衰竭死亡各1例。
2 诱发因素分析
根据临床综合分析及文献报道[1]，开颅术后并发再出血的诱发因素可能与下列原因有关。
2.1 血压持续升高：术后持续高血压，加上病人凝血机制障碍，致手术残腔创面广泛渗血而形成血肿。本文12例中，因血压控制不佳致再出血7例，虽然应用降压药积极控制血压，但未能有效地控制，血压高达24～30/16～17 kPa。
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2.2 体位变动：出血量较大的病人，血肿清除后留有较大残腔，当大幅度翻动、躁动不安(如猛烈摇头、咳嗽)，造成脑组织移位，过度牵拉，血管撕裂致出血。本组1例拔除气管插管时出现猛烈摇头致再出血。
2.3 情绪激动：病人常伴有失语、肢体瘫痪，生活不能自理，容易出现情绪激动，致血压升高而再出血。本组3例术后再出血与此有关。
2.4 排便用力：本组1例排便时用力过猛致血压突然升高，导致再出血。
3 临床观察
3.1 意识观察：术后并发再出血病人主要表现为进行性意识障碍，通过回答问题、肢体运动和对疼痛刺激的反应来观察有无意识障碍及障碍程度，常用格拉斯哥(GCS)计分来评定。对术后麻醉已消失但仍未清醒者应提高警惕；麻醉清醒后又出现躁动、嗜睡，甚至昏迷者更应注意。本组有9例出现不同程度意识障碍，其中3例术后24 h内再出血病人，术后清醒，能正确回答问题，GCS评分10～12分，24 h内出现意识障碍，GCS评分6～8分，CT检查示手术区有出血，量20～30ml，即行血肿清除术，预后良好。
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3.2 瞳孔观察：瞳孔的变化是颅内再出血观察的主要指标之一，对判断病情非常重要。当发现术野区同侧瞳孔先缩小后进行性扩大，对光反应迟钝或消失，同时伴有意识障碍，应警惕手术同侧再出血的可能。本组有8例出现瞳孔扩大，同时伴有不同程度意识障碍，CT证实颅内再出血，其中4例行血肿清除术，3例行脑室外引流，1例保守治疗后4例转危为安。
3.3 生命体征观察：12例病人均监测生命体征，每30～60 min 1次。尤其对血压的监测，如术后出现难以控制的血压升高，应结合其它观察指标分析有无再出血。术后再出现颅内血肿，颅内压升高的病人，可表现为血压升高、脉搏缓慢且洪大、呼吸慢而浅(二慢一高)，应及时处理，积极治疗。如未能及时治疗并解除脑受压，则进入晚期失代偿期，出现脉搏快而弱，血压下降，呼吸异常或突然停止。本组病例均有不同程度的颅内压增高，其中3例死亡者再次手术前出现血压下降、心率加快。
3.4 肢体活动观察：注意与原发症状相比较，如原有一侧肢体运动障碍而术后未能改善甚至加重，应高度怀疑颅内再出血的存在。本组1例术毕神志清楚，双侧瞳孔等圆、等大，一侧肢体肌张力Ⅳ级，30 min后出现嗜睡，检查该肢体肌张力Ⅰ级，随后出现一侧瞳孔散大，立即手术清除血肿50 ml，预后良好。
, 百拇医药
4 护理措施
4.1 积极控制血压，防止术后再出血：对高血压病人持续监测生命体征，特别是血压变化尤为重要。血压过高者按医嘱给予降压药，使血压控制在20～21.3/12～13.3 kPa，同时严格控制药物浓度及速度，血压下降不能过快，以免引起心脏供血不足[2]。本组有7例术后出现难以控制的血压升高(24～30/16～17 kPa)，致手术创面广泛出血再次形成血肿。
4.2 保持正确卧位：开颅术后2～3天应保持头部平卧位，对颅内血肿较大、术后留有较大腔隙的病人，尽量采取平卧或健侧卧位，头部保持中位，避免前屈、过伸。翻身时动作轻柔缓慢，翻身以30～50°为宜，同时尽量避免过度刺激和连续护理操作[3]，以免大幅度翻动造成血压升高、脑组织移位，过度牵拉血管撕裂而出血。
4.3 保持呼吸道通畅：舌根后坠者应用口咽通气管，以保持呼吸道通畅。行气管切开者，在气管切开前30 min给予20%甘露醇250 ml静脉快速输入。头部置水平位稍后仰，不超过10°。术中防止压迫气管两旁的颈部血管。气管套管放置成功后立即将头部调整为最佳位置。在气管拔管前，应使收缩压低于平时血压的4～8 kPa，充分吸痰后拔管，防止病人因拔管刺激而躁动不安，使血压升高。
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4.4 加强身心护理：病人常伴有失语、肢体瘫痪、生活不能自理，再加上对疾病缺乏认识，很容易产生急躁、焦虑和恐惧心理。因此，一方面给病人以精神安慰，对病人的顾虑给予解释和指导，另一方面向家属说明本病容易再出血，并详细介绍再出血的诱因和预防方法，以提高其认识能力，取得病人及家属的合作。
4.5 保持排便通畅：教会病人在排便用力时呼气，以防止血压升高。便秘者给予潘泻叶冲服或口服篦麻油，必要时用开塞露通便。对尿潴留者应给予导尿。
参考文献
1 刘 琰，王雪晶，刘少壮等.高血压脑出血再开颅的病例回顾性分析.中国实用外科杂志，1996，16(9)：556
2 何家荣主编.实用神经医学.天津：天津科技翻译公司，1998.105
3 龚孝淑，俞美定主编.重度颅脑损伤患者的临床监护.中华护理杂志，1996，31(5)：270
(1999-02-23 收稿), http://www.100md.com