2例心内直视术后并发脑梗塞的观察和护理
作者：曾艳
单位：同济医科大学附属同济医院ICU，武汉 430030
关键词：
体外循环心内直视术后并发脑梗塞导致脑损伤或大脑功能不全是一种非常严重的并发症
体外循环心内直视术后并发脑梗塞导致脑损伤或大脑功能不全是一种非常严重的并发症，早期识别存在一定困难。1996年6月至1999年6月转入我院ICU的405例体外循环心内直视术后的患者中，有2例出现了典型的脑梗塞表现，并经神经影象学证实为脑梗塞。经积极治疗和精心护理，取得满意效果，体会如下。
1 病例介绍
例1，女，5岁。因先天性心脏病室间隔缺损(VSD)，于1997年11月入院。行VSD修补术后转入ICU。术后约10 h恢复自主呼吸，15 h患儿仍未清醒，并出现发作性双眼球向上凝视伴口唇紫绀，R40次/min。次晨8时患儿出现左侧上下肢强直性抽搐和双眼向右上凝视，体检发现双下肢肌张力增高，巴氏征阳性。头部CT检查发现右大脑中动脉支配区脑梗塞。给予持续冰枕降温；20%甘露醇60 ml，4次/d，地塞米松5 mg，1次/d，静推；氯硝西泮2 mg，肌注，4次/d；勃氏合剂5 ml胃管注入，4次/d。4天后意识恢复。但患儿有明显的视力下降、失语及左侧肢体不完全偏瘫。恢复期予β-七叶皂甙钠10 mg加10%葡萄糖注射液125 ml，爱维治400 mg加5%葡萄糖氯化钠注射液125 ml静滴，1次/d。住院30天好转出院。18个月后随访，患儿时有局灶性癫痫发作。
, 百拇医药
例2，男，28岁。因风湿性心脏瓣膜病、二尖瓣狭窄及关闭不全、主动脉瓣关闭不全及二尖瓣赘生物，于1997年12月25日9AM行二尖瓣和主动脉瓣置换术，术中心脏自动复跳，3PM入ICU。查麻醉未醒，双侧瞳孔正常。7PM患者右侧肢体活动正常而左侧肢体未见活动，11PM出现癫痫大发作持续状态，给予20%甘露醇、地塞米松及安定静脉注射后，大发作停止，出现左侧肢体局灶性抽搐和双眼左上凝视，继续予脱水、镇静治疗，加用尼莫通10 mg静滴，1次/d，持续冰帽降温等处理。28日意识恢复，局灶性抽搐停止。检查患者言语表达障碍，左侧肢体肌力4级和痛觉减退。神经影像学检查证实为右侧大脑半球脑梗塞。恢复期给予醒脑静40 ml加10%葡葡糖注射液250 ml静滴，1次/d，行康复治疗，住院38天痊愈出院。10个月后随访无后遗症。
2 观察和护理
2.1 神志、瞳孔及眼球活动的观察：大部分患者术后1～3 h意识可恢复。如苏醒延迟，在排除电解质紊乱或代谢异常外，应考虑大面积脑梗塞和脑水肿的可能。同时观察瞳孔的大小、形状、光反应性和对称性。手术麻醉一般不会导致瞳孔的改变，麻醉未醒时双眼球的正常位置居中稍分开。如发现双侧瞳孔大小不一，或形状不规则，或双侧散大而光反射消失，或出现眼球偏斜或凝视时，往往提示严重的脑损害。而优势半球梗塞时出现感觉性或运动性失语，枕叶梗塞可导致视力障碍[1]。因此，需密切观察神志恢复情况，神志恢复后检查有无言语功能障碍及视野缺损。本组2例均有苏醒延迟及眼球凝视，例1意识恢复后有视觉障碍和失语，例2亦有语言障碍，经降低脑部温度、脱水和使用脑循环改善剂等处理后恢复良好。
, 百拇医药
2.2 观察患者肢体活动情况及有无癫痫发作：各种栓子或手术后凝血功能改变所导致的脑梗塞往往引起肢体的偏瘫、不自主运动、抽搐或其它形式的癫痫发作。因此，须严密观察患者肢体活动情况。异常发现包括无意识肢体活动的不对称性，异常运动如抽搐、强直或阵挛等。发现异常情况时应立即处理。2例患者意识恢复前都有肢体运动的不对称和出现肢体抽搐，经使用抗癫痫药物(如苯巴比妥钠)和脑保护剂后好转。例1患者苏醒后有左侧肢体不全瘫痪，出院18个月随访，偶有肢体的局灶性抽搐发作。
2.3 生命体征的监测：术后常规心电监护，严密观察T、HR、RR、ABP、CVP、SPO2等。体外循环(CPB)是在低温状态下进行的，术后机体复温过程中常发生反跳性高热，当体温达到37.5℃时头部应置以冰枕，必要时可行大动脉冰敷以降低脑代谢。心律失常是CPB术后常见的并发症，因此，必须密切监测心电情况，根据不同的病因和失常的类型进行处置。使用呼吸机控制呼吸，根据患者的体重及有无自主呼吸设定呼吸参数及呼吸模式。定期查血气，保持呼吸道通畅。注意血压变化，使用血管活性药物如多巴胺、硝普钠等，使血压保持在正常水平以保证有效脑灌注。同时注意尿量及引流量，测CVP，1次/h，根据CVP值调节输液速度，预防急性左心衰。例1患者术后2天出现左心功能不全，经强心、利尿处理后纠正。
, 百拇医药
2.4 心理护理：脑梗塞是CPB术后较严重的并发症，病人对此难以接受。例1患儿年龄小，治疗过程中配合欠佳。我们针对不同的特点进行护理，同情关心病人，主动与患儿家属沟通，使其配合治疗。当病情许可时，鼓励患者适当进行康复训练。
3 讨论
由于体外循环是非生理性循环，灌注过程中可发生各式各样的微栓子栓塞[2]。脑梗塞可导致神经元的缺血性死亡，早期发现和治疗对脑功能损害后的恢复非常重要。因此，应严密观察病情，及早发现异常并及时处理。病情稳定后指导家属协助患者尽早开始肢体肌力和灵活性锻炼，以提高生活质量。
参考文献
1 杨明山，方思羽，阮旭中主编.神经科急症诊断治疗学.武汉：湖北科学技术出版社，1995.222
2 苏鸿熙主编.加强重症监护学.北京：人民卫生出版社，1996.570
(1999-07-21 收稿), 百拇医药
单位：同济医科大学附属同济医院ICU，武汉 430030
关键词：
体外循环心内直视术后并发脑梗塞导致脑损伤或大脑功能不全是一种非常严重的并发症
体外循环心内直视术后并发脑梗塞导致脑损伤或大脑功能不全是一种非常严重的并发症，早期识别存在一定困难。1996年6月至1999年6月转入我院ICU的405例体外循环心内直视术后的患者中，有2例出现了典型的脑梗塞表现，并经神经影象学证实为脑梗塞。经积极治疗和精心护理，取得满意效果，体会如下。
1 病例介绍
例1，女，5岁。因先天性心脏病室间隔缺损(VSD)，于1997年11月入院。行VSD修补术后转入ICU。术后约10 h恢复自主呼吸，15 h患儿仍未清醒，并出现发作性双眼球向上凝视伴口唇紫绀，R40次/min。次晨8时患儿出现左侧上下肢强直性抽搐和双眼向右上凝视，体检发现双下肢肌张力增高，巴氏征阳性。头部CT检查发现右大脑中动脉支配区脑梗塞。给予持续冰枕降温；20%甘露醇60 ml，4次/d，地塞米松5 mg，1次/d，静推；氯硝西泮2 mg，肌注，4次/d；勃氏合剂5 ml胃管注入，4次/d。4天后意识恢复。但患儿有明显的视力下降、失语及左侧肢体不完全偏瘫。恢复期予β-七叶皂甙钠10 mg加10%葡萄糖注射液125 ml，爱维治400 mg加5%葡萄糖氯化钠注射液125 ml静滴，1次/d。住院30天好转出院。18个月后随访，患儿时有局灶性癫痫发作。
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例2，男，28岁。因风湿性心脏瓣膜病、二尖瓣狭窄及关闭不全、主动脉瓣关闭不全及二尖瓣赘生物，于1997年12月25日9AM行二尖瓣和主动脉瓣置换术，术中心脏自动复跳，3PM入ICU。查麻醉未醒，双侧瞳孔正常。7PM患者右侧肢体活动正常而左侧肢体未见活动，11PM出现癫痫大发作持续状态，给予20%甘露醇、地塞米松及安定静脉注射后，大发作停止，出现左侧肢体局灶性抽搐和双眼左上凝视，继续予脱水、镇静治疗，加用尼莫通10 mg静滴，1次/d，持续冰帽降温等处理。28日意识恢复，局灶性抽搐停止。检查患者言语表达障碍，左侧肢体肌力4级和痛觉减退。神经影像学检查证实为右侧大脑半球脑梗塞。恢复期给予醒脑静40 ml加10%葡葡糖注射液250 ml静滴，1次/d，行康复治疗，住院38天痊愈出院。10个月后随访无后遗症。
2 观察和护理
2.1 神志、瞳孔及眼球活动的观察：大部分患者术后1～3 h意识可恢复。如苏醒延迟，在排除电解质紊乱或代谢异常外，应考虑大面积脑梗塞和脑水肿的可能。同时观察瞳孔的大小、形状、光反应性和对称性。手术麻醉一般不会导致瞳孔的改变，麻醉未醒时双眼球的正常位置居中稍分开。如发现双侧瞳孔大小不一，或形状不规则，或双侧散大而光反射消失，或出现眼球偏斜或凝视时，往往提示严重的脑损害。而优势半球梗塞时出现感觉性或运动性失语，枕叶梗塞可导致视力障碍[1]。因此，需密切观察神志恢复情况，神志恢复后检查有无言语功能障碍及视野缺损。本组2例均有苏醒延迟及眼球凝视，例1意识恢复后有视觉障碍和失语，例2亦有语言障碍，经降低脑部温度、脱水和使用脑循环改善剂等处理后恢复良好。
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2.2 观察患者肢体活动情况及有无癫痫发作：各种栓子或手术后凝血功能改变所导致的脑梗塞往往引起肢体的偏瘫、不自主运动、抽搐或其它形式的癫痫发作。因此，须严密观察患者肢体活动情况。异常发现包括无意识肢体活动的不对称性，异常运动如抽搐、强直或阵挛等。发现异常情况时应立即处理。2例患者意识恢复前都有肢体运动的不对称和出现肢体抽搐，经使用抗癫痫药物(如苯巴比妥钠)和脑保护剂后好转。例1患者苏醒后有左侧肢体不全瘫痪，出院18个月随访，偶有肢体的局灶性抽搐发作。
2.3 生命体征的监测：术后常规心电监护，严密观察T、HR、RR、ABP、CVP、SPO2等。体外循环(CPB)是在低温状态下进行的，术后机体复温过程中常发生反跳性高热，当体温达到37.5℃时头部应置以冰枕，必要时可行大动脉冰敷以降低脑代谢。心律失常是CPB术后常见的并发症，因此，必须密切监测心电情况，根据不同的病因和失常的类型进行处置。使用呼吸机控制呼吸，根据患者的体重及有无自主呼吸设定呼吸参数及呼吸模式。定期查血气，保持呼吸道通畅。注意血压变化，使用血管活性药物如多巴胺、硝普钠等，使血压保持在正常水平以保证有效脑灌注。同时注意尿量及引流量，测CVP，1次/h，根据CVP值调节输液速度，预防急性左心衰。例1患者术后2天出现左心功能不全，经强心、利尿处理后纠正。
, 百拇医药
2.4 心理护理：脑梗塞是CPB术后较严重的并发症，病人对此难以接受。例1患儿年龄小，治疗过程中配合欠佳。我们针对不同的特点进行护理，同情关心病人，主动与患儿家属沟通，使其配合治疗。当病情许可时，鼓励患者适当进行康复训练。
3 讨论
由于体外循环是非生理性循环，灌注过程中可发生各式各样的微栓子栓塞[2]。脑梗塞可导致神经元的缺血性死亡，早期发现和治疗对脑功能损害后的恢复非常重要。因此，应严密观察病情，及早发现异常并及时处理。病情稳定后指导家属协助患者尽早开始肢体肌力和灵活性锻炼，以提高生活质量。
参考文献
1 杨明山，方思羽，阮旭中主编.神经科急症诊断治疗学.武汉：湖北科学技术出版社，1995.222
2 苏鸿熙主编.加强重症监护学.北京：人民卫生出版社，1996.570
(1999-07-21 收稿), 百拇医药