同种带瓣管道治疗完全型大动脉转位的围手术期护理
作者：刘美华
单位：刘美华(同济医科大学附属协和医院心外科， 武汉 430022)
关键词：大动脉转位；同种带瓣管道；围手术期；护理
护理学杂志000106 摘 要：1997～1999年，采用同种带瓣管道治疗完全型大动脉转位患者6例(4例Rastelli术，2例Damus术)。术前做好心理护理，改善缺氧，进行心血管造影、心动图等检查。术后回ICU，采用床边全电脑监控仪监控心率、心律、血压、中心静脉压、体温、尿量等。根据血氧饱和度和血气分析调整呼吸机参数，改善低氧血症。观察胸腔、心包、纵隔引流液的量及性质。4例术后无低心排、出血及感染性心内膜炎，治愈出院；2例(Rastelli及Damus术各1例)死亡。
Key words：transposition of great artery valve homograft tube perioperative stage nursing care▲
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完全型大动脉转位(TGA)是新生儿复杂的先天性心脏畸型。其主要特征是主动脉和肺动脉同左、右心室的连接异常和/或这2支大动脉相互位置异常。为新生儿紫绀型心血管畸形首位(10.8%)，男比女多3～4倍[1]。1997～1999年我科收治6例TGA患者，4例行Rastelli术，2例行Damus术。现将围手术期护理报告如下。
1 临床资料与手术方法
1.1 资料
6例中，男5例，女1例，年龄4～17岁。自幼唇指紫绀，易发热、咳嗽。胸骨左缘3、4肋间可闻及smⅢ/6杂音，伴心前区震颤，双肺呼吸音清晰，心功能Ⅱ级。ECG示右室肥大；胸片示肺部瘀血，心影扩大；超声检查示TGA并室间隔缺损6例，房间隔缺损3例，肺动脉狭窄2例，左位上腔静脉3例；心导管检查示6例右室压力均高于左室，主肺动脉起源于右室。4例行Rastelli术，2例行Damus术。4例存活者术后ICU监护7～8 d，呼吸机辅助4～5 d，住院50～87 d，痊愈出院；随访4～20个月紫绀等症状消失，其中2例心功能恢复至NVHA分级标准Ⅰ级，另2例恢复至Ⅱ级。死亡2例，其中1例术后因并发严重低心排综合征不能脱离体循环机，另1例因并发多器官功能衰竭于术后第16天死亡。
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1.2 手术方法
本组4例TGA合并室间隔缺损与肺动脉瓣狭窄行Rastelli术：在中低温体外循环下切开右室流出道，用涤纶补片修补室间隔缺损，将主动脉隔入左室，切开主肺动脉，缝闭肺动脉瓣口，用同种带瓣管道连接右室与横断的主肺动脉，修补房间隔缺损。2例TGA并肺动脉高压行Damus术：在右室流出道纵切口，采用涤纶补片修补室间隔缺损，主动脉开口于右心室，肺动脉开口于左心室，横断主、肺动脉，近端与主动脉侧壁作端侧吻合，远端用同种带瓣管道与右室切口连接。
2 术前护理
2.1 心理护理
患者术前均有紧张、恐惧心理，担忧手术能否成功，自己能否长期存活。我们热情接待、关心体贴患者，并向家属讲解有关病情及手术治疗方法，消除患者及家属疑虑、恐惧心理，增加战胜疾病的信心。
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2.2 术前准备
指导患者练习床上大、小便、深呼吸及咳嗽运动，预防感冒。为改善缺氧症状，每日鼻导管吸氧，4～6 L/min，3次/d，每次30 min。术前常规检查血液生化、大小便、X线摄片、心电图、心动图、心血管造影，以判断有无大的室缺及并存的其他畸形。
3 术后监护
3.1 循环系统监测
患者回ICU后即接惠普中心监护仪，严密监测心率、心律、动脉血压、中心静脉压、直肠温度。心率宜<120次/min。1例患者术后因疼痛、血容量不足和体温升高，使心率增快(>170次/min)。心率增快则舒张期缩短，影响冠状动脉灌注，并且增加氧耗量，予静推吗啡5 mg或肌注度冷丁20 mg，静脉输全血800 ml，心率降至120次/min左右。1例术后2 d偶发室性早搏，急查血气及电解质均正常，予利多卡因50 mg静推后好转。严密观察体温，以便早期(术后7～14 d)发现同种带瓣管道置换术后感染性心内膜炎的发生。4例患者因低温体外循环术后体温反弹，T>38.8 ℃，予头部持续冰敷，维持体温在36.5～37.5 ℃。4例患者术后持续挠动脉测压，血压均偏低(<10.4/8.0 kPa)，CVP>0.2 kPa，尿少，有低心排趋势。予10%葡萄糖注射液250 ml加多巴胺、多巴酚丁胺各100～120 mg，肾上腺素2 mg，维持液量100～130 ml/h，同时输入全血800～1 200 ml。4例血压升至11.8/8.0 kPa以上，其中1例血压回升后再次下降，予5%葡萄糖注射液50 ml加异丙肾上腺素1 mg，维持10 ml/h，血压升至11.8/8.5 kPa。
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3.2 呼吸系统监测
为改善低氧血症，患者术后采用呼吸机控制呼吸，呼吸机氧浓度逐渐降至40%[2]，若动脉氧分压>9.33 kPa，二氧化碳分压<6.67 kPa，呼吸不费力，即可拔气管导管。若自主呼吸未能达到上述要求，可用容量型呼吸机通气。气管导管留置4～5 d，持续监测脉搏血氧饱和度(SPO2)，根据动脉血气分析及SPO2调整呼吸机参数。患者术前严重缺氧并缺氧性酸中毒，术后静脉补充碱性液体，以纠正酸中毒。3例患者手术当日FiO2 0.80，SPO2及血气分析均正常，FiO2逐渐降至0.45。术后第4天循环呼吸稳定，停呼吸机，气管导管内给氧30 min，无不良症状，拔气管导管。1例患者FiO2 0.90，术后2 d SPO2降至0.92，动脉血气分析PO2 8.76 kPa，及时调整呼吸机参数并反复吸痰，双肺仍有痰鸣音，考虑灌注肺，予50%葡萄糖注射液40 ml加氨茶碱0.125 g，每日2次，共6次，术后第5天SPO2达1.00，拔气管导管后予面罩加鼻导管给氧4 d，鼻导管吸氧12 d，停氧后无呼吸困难。为预防呼吸道感染，应严格执行无菌操作，静滴抗生素，鼻饲高营养流质，增加抵抗力。1例拔气管导管后咳白色粘液泡沫痰，痰培养为嗜麦芽黄单肠菌感染，对复达欣敏感，即用复达欣1 g静注，3次/d，治疗4 d痊愈。
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3.3 肾功能监测
①患者术后持续导尿，留置尿管4～5 d，每小时观察尿量及尿色。1例因体外循环中红细胞破坏，术后出现浓茶样尿，尿Hb 210 mg/L。静推速尿30～60 mg/d，连续8 d后尿色清亮，尿中无Hb。②记录24 h尿量，尿量1 500～2 000 ml。见尿补钾，每1 000 ml尿补钾3 g。4例患者术后4～5 d监测尿量、电解质及肾功能均正常，拔尿管后鼓励患者饮水，以达到冲洗尿道的目的。
3.4 引流管的护理
患者术中心包、纵隔、胸腔分别置引流管1根，术后每30～60 min挤压引流管1次，观察引流量及颜色。渗血量多时，每15～30 min 1次。引流量>200 ml/h，连续3 h，考虑活动性出血，做好开胸的准备。4例患者术后无出血，引流量均正常。
4 讨论
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TGA患者50%在出生后第1个月死亡，90%在出生后第1年内夭折[3]。患婴暂时存活的条件是必须有左向右和右向左的双向分流(有效分流)，分流量愈大，有效血流愈多，血液混合愈充分，存活可能性愈大。本组患者根治年龄偏大，因其均合并巨大室间隔缺损，可获得较好的血液混合。一经确诊应手术治疗，因本病病变性质复杂，并存畸型多样，故须根据具体病变及并存畸型恰当选择手术类型。本组病例根据病理解剖特点，选择了不同的手术方法，加强了围手术期心肌保护及病情监测使4例患者病变得到了根治。■
参考文献：
[1]朱晓东，薛淦兴主编.心外科指南.北京：世界图书出版公司，1990.374～386
[2]顾恺时主编.胸心外科手术学.北京：人民卫生出版社，1985.820～834
[3]Liberman J, Cullum L, Belloc N B. Natural history of transposition of the great arteries： Anatomy and birth and death characteristics. Circulation, 1969,40:237
收稿日期：1999-01-21
修回日期：1999-10-05, http://www.100md.com
单位：刘美华(同济医科大学附属协和医院心外科， 武汉 430022)
关键词：大动脉转位；同种带瓣管道；围手术期；护理
护理学杂志000106 摘 要：1997～1999年，采用同种带瓣管道治疗完全型大动脉转位患者6例(4例Rastelli术，2例Damus术)。术前做好心理护理，改善缺氧，进行心血管造影、心动图等检查。术后回ICU，采用床边全电脑监控仪监控心率、心律、血压、中心静脉压、体温、尿量等。根据血氧饱和度和血气分析调整呼吸机参数，改善低氧血症。观察胸腔、心包、纵隔引流液的量及性质。4例术后无低心排、出血及感染性心内膜炎，治愈出院；2例(Rastelli及Damus术各1例)死亡。
Key words：transposition of great artery valve homograft tube perioperative stage nursing care▲
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完全型大动脉转位(TGA)是新生儿复杂的先天性心脏畸型。其主要特征是主动脉和肺动脉同左、右心室的连接异常和/或这2支大动脉相互位置异常。为新生儿紫绀型心血管畸形首位(10.8%)，男比女多3～4倍[1]。1997～1999年我科收治6例TGA患者，4例行Rastelli术，2例行Damus术。现将围手术期护理报告如下。
1 临床资料与手术方法
1.1 资料
6例中，男5例，女1例，年龄4～17岁。自幼唇指紫绀，易发热、咳嗽。胸骨左缘3、4肋间可闻及smⅢ/6杂音，伴心前区震颤，双肺呼吸音清晰，心功能Ⅱ级。ECG示右室肥大；胸片示肺部瘀血，心影扩大；超声检查示TGA并室间隔缺损6例，房间隔缺损3例，肺动脉狭窄2例，左位上腔静脉3例；心导管检查示6例右室压力均高于左室，主肺动脉起源于右室。4例行Rastelli术，2例行Damus术。4例存活者术后ICU监护7～8 d，呼吸机辅助4～5 d，住院50～87 d，痊愈出院；随访4～20个月紫绀等症状消失，其中2例心功能恢复至NVHA分级标准Ⅰ级，另2例恢复至Ⅱ级。死亡2例，其中1例术后因并发严重低心排综合征不能脱离体循环机，另1例因并发多器官功能衰竭于术后第16天死亡。
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1.2 手术方法
本组4例TGA合并室间隔缺损与肺动脉瓣狭窄行Rastelli术：在中低温体外循环下切开右室流出道，用涤纶补片修补室间隔缺损，将主动脉隔入左室，切开主肺动脉，缝闭肺动脉瓣口，用同种带瓣管道连接右室与横断的主肺动脉，修补房间隔缺损。2例TGA并肺动脉高压行Damus术：在右室流出道纵切口，采用涤纶补片修补室间隔缺损，主动脉开口于右心室，肺动脉开口于左心室，横断主、肺动脉，近端与主动脉侧壁作端侧吻合，远端用同种带瓣管道与右室切口连接。
2 术前护理
2.1 心理护理
患者术前均有紧张、恐惧心理，担忧手术能否成功，自己能否长期存活。我们热情接待、关心体贴患者，并向家属讲解有关病情及手术治疗方法，消除患者及家属疑虑、恐惧心理，增加战胜疾病的信心。
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2.2 术前准备
指导患者练习床上大、小便、深呼吸及咳嗽运动，预防感冒。为改善缺氧症状，每日鼻导管吸氧，4～6 L/min，3次/d，每次30 min。术前常规检查血液生化、大小便、X线摄片、心电图、心动图、心血管造影，以判断有无大的室缺及并存的其他畸形。
3 术后监护
3.1 循环系统监测
患者回ICU后即接惠普中心监护仪，严密监测心率、心律、动脉血压、中心静脉压、直肠温度。心率宜<120次/min。1例患者术后因疼痛、血容量不足和体温升高，使心率增快(>170次/min)。心率增快则舒张期缩短，影响冠状动脉灌注，并且增加氧耗量，予静推吗啡5 mg或肌注度冷丁20 mg，静脉输全血800 ml，心率降至120次/min左右。1例术后2 d偶发室性早搏，急查血气及电解质均正常，予利多卡因50 mg静推后好转。严密观察体温，以便早期(术后7～14 d)发现同种带瓣管道置换术后感染性心内膜炎的发生。4例患者因低温体外循环术后体温反弹，T>38.8 ℃，予头部持续冰敷，维持体温在36.5～37.5 ℃。4例患者术后持续挠动脉测压，血压均偏低(<10.4/8.0 kPa)，CVP>0.2 kPa，尿少，有低心排趋势。予10%葡萄糖注射液250 ml加多巴胺、多巴酚丁胺各100～120 mg，肾上腺素2 mg，维持液量100～130 ml/h，同时输入全血800～1 200 ml。4例血压升至11.8/8.0 kPa以上，其中1例血压回升后再次下降，予5%葡萄糖注射液50 ml加异丙肾上腺素1 mg，维持10 ml/h，血压升至11.8/8.5 kPa。
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3.2 呼吸系统监测
为改善低氧血症，患者术后采用呼吸机控制呼吸，呼吸机氧浓度逐渐降至40%[2]，若动脉氧分压>9.33 kPa，二氧化碳分压<6.67 kPa，呼吸不费力，即可拔气管导管。若自主呼吸未能达到上述要求，可用容量型呼吸机通气。气管导管留置4～5 d，持续监测脉搏血氧饱和度(SPO2)，根据动脉血气分析及SPO2调整呼吸机参数。患者术前严重缺氧并缺氧性酸中毒，术后静脉补充碱性液体，以纠正酸中毒。3例患者手术当日FiO2 0.80，SPO2及血气分析均正常，FiO2逐渐降至0.45。术后第4天循环呼吸稳定，停呼吸机，气管导管内给氧30 min，无不良症状，拔气管导管。1例患者FiO2 0.90，术后2 d SPO2降至0.92，动脉血气分析PO2 8.76 kPa，及时调整呼吸机参数并反复吸痰，双肺仍有痰鸣音，考虑灌注肺，予50%葡萄糖注射液40 ml加氨茶碱0.125 g，每日2次，共6次，术后第5天SPO2达1.00，拔气管导管后予面罩加鼻导管给氧4 d，鼻导管吸氧12 d，停氧后无呼吸困难。为预防呼吸道感染，应严格执行无菌操作，静滴抗生素，鼻饲高营养流质，增加抵抗力。1例拔气管导管后咳白色粘液泡沫痰，痰培养为嗜麦芽黄单肠菌感染，对复达欣敏感，即用复达欣1 g静注，3次/d，治疗4 d痊愈。
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3.3 肾功能监测
①患者术后持续导尿，留置尿管4～5 d，每小时观察尿量及尿色。1例因体外循环中红细胞破坏，术后出现浓茶样尿，尿Hb 210 mg/L。静推速尿30～60 mg/d，连续8 d后尿色清亮，尿中无Hb。②记录24 h尿量，尿量1 500～2 000 ml。见尿补钾，每1 000 ml尿补钾3 g。4例患者术后4～5 d监测尿量、电解质及肾功能均正常，拔尿管后鼓励患者饮水，以达到冲洗尿道的目的。
3.4 引流管的护理
患者术中心包、纵隔、胸腔分别置引流管1根，术后每30～60 min挤压引流管1次，观察引流量及颜色。渗血量多时，每15～30 min 1次。引流量>200 ml/h，连续3 h，考虑活动性出血，做好开胸的准备。4例患者术后无出血，引流量均正常。
4 讨论
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TGA患者50%在出生后第1个月死亡，90%在出生后第1年内夭折[3]。患婴暂时存活的条件是必须有左向右和右向左的双向分流(有效分流)，分流量愈大，有效血流愈多，血液混合愈充分，存活可能性愈大。本组患者根治年龄偏大，因其均合并巨大室间隔缺损，可获得较好的血液混合。一经确诊应手术治疗，因本病病变性质复杂，并存畸型多样，故须根据具体病变及并存畸型恰当选择手术类型。本组病例根据病理解剖特点，选择了不同的手术方法，加强了围手术期心肌保护及病情监测使4例患者病变得到了根治。■
参考文献：
[1]朱晓东，薛淦兴主编.心外科指南.北京：世界图书出版公司，1990.374～386
[2]顾恺时主编.胸心外科手术学.北京：人民卫生出版社，1985.820～834
[3]Liberman J, Cullum L, Belloc N B. Natural history of transposition of the great arteries： Anatomy and birth and death characteristics. Circulation, 1969,40:237
收稿日期：1999-01-21
修回日期：1999-10-05, http://www.100md.com