PMLC评估护理系统记录模式的应用
作者：方汉萍 曾志远 宋金梅
单位：同济医科大学附属同济医院外科，武汉 430030
关键词：
护理学杂志000607 整体护理是促进护理事业发展的最新模式，为改变过去记录繁琐、记流水帐的形式，耗费护士很多时间和精力且无保留价值的弊端[1]，使整体护理实施有据可依，为教学、科研积累资料。我院根据病人的各种需求及护理学特点，设计出PMLC评估护理系统记录模式，于1997年应用于临床，获得满意的护理效果。现介绍如下。
1 PMLC评估护理系统记录模式的组成
PMLC评估护理系统由7部分共11个记录表格组成。有入院病人整体护理评估(样表1)；PMLC评估护理系统量表(样表2)；护理诊断与目标(样表3)；护理计划(样表4)；住院病人护理实施记录：包括疾病护理评估实施反馈(样表5)，健康教育实施反馈(样表6)，心理护理实施反馈(样表7)，生活自理能力补偿反馈(样表8)，沟通记录(样表9)；住院病人评价调查反馈(样表10)；住院病人整体护理实施评价(样表11)。
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2 书写方法
采用“”或填空的书写格式，“”应打在两字中间的上方，填空时要求字迹清楚，内容真实，文字通顺。护理计划执行时间与前相同可用“—”表示，与上面相同可用“〃”表示。反馈表中的内容、时间、效果、签名一一对应填写。
3 PMLC评估护理系统记录模式实例介绍
见样表1～11。
样表1 入院病人整体护理评估
样表2 PMLC评估护理系统量表
样表3 护理诊断与目标
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样表4 护 理 计 划
样表5 住院病人疾病护理评估实施反馈
样表6 住院病人健康教育实施反馈
样表7 住院病人心理护理实施反馈
样表8 住院病人生活自理能力补偿反馈
, http://www.100md.com 样表9 住院病人沟通记录
样表10 住院病人评价调查反馈
样表11 住院病人整体护理实施评价
4 讨论
4.1 体现了以人的健康为中心的护理模式
国际护士会(ICN)指出，护士在照顾个人、病人、健康人方面的独特功能，是评价他们健康问题的反应，帮助他们尽快获得全部或部分自理，保证促进健康，预防疾病、照顾病人和残疾人的健康[2]。PMLC评估护理系统遵循这一原则，通过交、教、协、帮护理活动，帮助健康人与病人保持和恢复健康。本病例中，从健康教育实施反馈(样表6)中可见护士教会病人减轻疼痛的方法，术前进食高营养食物的目的，止痛栓的药理作用，训练床上大小便的意义等。共14项护理内容，84次护理实施，在表格里均可反映出来。
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4.2 护理工作由被动变为主动
护士可通过PMLC评估护理系统量表(样表2)中评价分的高低，引导出护理问题。本病例中，病人入院时，护士通过(样表1)入院评估得知病人左髋疼痛难忍，样表2“身体情况”部分评2分，其余3项均为1分，评估值为1.25分，护理系统属辅助教育(B)。由此引出护理诊断“左髋疼痛因坐骨骨巨细胞瘤术后复发所致(样表3)。当日制定护理计划“观察左髋疼痛情况，2次/d(样表4)，有关疼痛的评估及护理实施可从样表5、样表6中反映出来，实施护理内容2项，共28次达标。
4.3 体现以病人为中心，系统化贯彻程序护理
①从纵向看护理全过程，本例病人术后评估，在样表5中可见骶尾部出现4 cm×5 cm的红色压痕，样表3提出组织完整受损的护理诊断，样表4中“观察皮肤受压情况，4次/d”，实施可在样表8“体位转变”栏中体现。②从横向看护理全过程，本例病人术前、术后护理评估可从样表2“生活自理能力”的评分及样表8生活自理能力补偿记录中体现。
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4.4 为教学、科研、培干提供了咨询园地
凡有价值的资料均有记录，如样表3中护理诊断情绪改变：担忧因术后持续午后低热所致，实施可从样表4、5、7中反映出来。样表9对病人持续午后低热原因分析及观察过程的记录，积累了护理资料，为总结护理经验提供了依据，使护士在此项护理活动中提高了认识。护理价值也得以体现。
4.5 促进护理管理一体化
住院病人满意度调查表(样表10)，由护士长在病人出院时请病人填写，加强护士长与病人的沟通，也可作为对护士考核的依据，为改善服务态度起到了促进作用，同时也可作为法律依据。
住院病人实施整体护理评价(样表11)是护士对病人从入院—出院所实施护理工作的质与量的反馈；同时，该表也可作为病人合理收费的凭证。
参考文献
1，袁剑云.论系统化整体护理与“模式病房”建设.中华护理杂志，1996，31(2)：119
2，刘美玲主编.临床护理指南.武汉：武汉出版社，1994.60～70
收稿：2000-03-06
修回：2000-04-02, 百拇医药
单位：同济医科大学附属同济医院外科，武汉 430030
关键词：
护理学杂志000607 整体护理是促进护理事业发展的最新模式，为改变过去记录繁琐、记流水帐的形式，耗费护士很多时间和精力且无保留价值的弊端[1]，使整体护理实施有据可依，为教学、科研积累资料。我院根据病人的各种需求及护理学特点，设计出PMLC评估护理系统记录模式，于1997年应用于临床，获得满意的护理效果。现介绍如下。
1 PMLC评估护理系统记录模式的组成
PMLC评估护理系统由7部分共11个记录表格组成。有入院病人整体护理评估(样表1)；PMLC评估护理系统量表(样表2)；护理诊断与目标(样表3)；护理计划(样表4)；住院病人护理实施记录：包括疾病护理评估实施反馈(样表5)，健康教育实施反馈(样表6)，心理护理实施反馈(样表7)，生活自理能力补偿反馈(样表8)，沟通记录(样表9)；住院病人评价调查反馈(样表10)；住院病人整体护理实施评价(样表11)。
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2 书写方法
采用“”或填空的书写格式，“”应打在两字中间的上方，填空时要求字迹清楚，内容真实，文字通顺。护理计划执行时间与前相同可用“—”表示，与上面相同可用“〃”表示。反馈表中的内容、时间、效果、签名一一对应填写。
3 PMLC评估护理系统记录模式实例介绍
见样表1～11。
样表1 入院病人整体护理评估
样表2 PMLC评估护理系统量表
样表3 护理诊断与目标
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样表4 护 理 计 划
样表5 住院病人疾病护理评估实施反馈
样表6 住院病人健康教育实施反馈
样表7 住院病人心理护理实施反馈
样表8 住院病人生活自理能力补偿反馈
, http://www.100md.com 样表9 住院病人沟通记录
样表10 住院病人评价调查反馈
样表11 住院病人整体护理实施评价
4 讨论
4.1 体现了以人的健康为中心的护理模式
国际护士会(ICN)指出，护士在照顾个人、病人、健康人方面的独特功能，是评价他们健康问题的反应，帮助他们尽快获得全部或部分自理，保证促进健康，预防疾病、照顾病人和残疾人的健康[2]。PMLC评估护理系统遵循这一原则，通过交、教、协、帮护理活动，帮助健康人与病人保持和恢复健康。本病例中，从健康教育实施反馈(样表6)中可见护士教会病人减轻疼痛的方法，术前进食高营养食物的目的，止痛栓的药理作用，训练床上大小便的意义等。共14项护理内容，84次护理实施，在表格里均可反映出来。
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4.2 护理工作由被动变为主动
护士可通过PMLC评估护理系统量表(样表2)中评价分的高低，引导出护理问题。本病例中，病人入院时，护士通过(样表1)入院评估得知病人左髋疼痛难忍，样表2“身体情况”部分评2分，其余3项均为1分，评估值为1.25分，护理系统属辅助教育(B)。由此引出护理诊断“左髋疼痛因坐骨骨巨细胞瘤术后复发所致(样表3)。当日制定护理计划“观察左髋疼痛情况，2次/d(样表4)，有关疼痛的评估及护理实施可从样表5、样表6中反映出来，实施护理内容2项，共28次达标。
4.3 体现以病人为中心，系统化贯彻程序护理
①从纵向看护理全过程，本例病人术后评估，在样表5中可见骶尾部出现4 cm×5 cm的红色压痕，样表3提出组织完整受损的护理诊断，样表4中“观察皮肤受压情况，4次/d”，实施可在样表8“体位转变”栏中体现。②从横向看护理全过程，本例病人术前、术后护理评估可从样表2“生活自理能力”的评分及样表8生活自理能力补偿记录中体现。
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4.4 为教学、科研、培干提供了咨询园地
凡有价值的资料均有记录，如样表3中护理诊断情绪改变：担忧因术后持续午后低热所致，实施可从样表4、5、7中反映出来。样表9对病人持续午后低热原因分析及观察过程的记录，积累了护理资料，为总结护理经验提供了依据，使护士在此项护理活动中提高了认识。护理价值也得以体现。
4.5 促进护理管理一体化
住院病人满意度调查表(样表10)，由护士长在病人出院时请病人填写，加强护士长与病人的沟通，也可作为对护士考核的依据，为改善服务态度起到了促进作用，同时也可作为法律依据。
住院病人实施整体护理评价(样表11)是护士对病人从入院—出院所实施护理工作的质与量的反馈；同时，该表也可作为病人合理收费的凭证。
参考文献
1，袁剑云.论系统化整体护理与“模式病房”建设.中华护理杂志，1996，31(2)：119
2，刘美玲主编.临床护理指南.武汉：武汉出版社，1994.60～70
收稿：2000-03-06
修回：2000-04-02, 百拇医药