高海拔区急性呼吸窘迫综合征的监护
作者：刘传兰 刘惠萍 马聪爱 张翠环 张世范
单位：兰州军区总医院ICU，兰州 730050
关键词：监护；急性呼吸窘迫综合征；高海拔区
护理学杂志000806 摘要 为减少高海拔地区急性呼吸窘迫综合征(H-ARDS)的病死率，对收入ICU的252例创伤、感染、大手术患者进行了心电、呼吸、血气、生化连续动态监护。结果：252例中有28例分别于伤后3～72 h(平均19.6 h)发生了急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。除1例死亡外，27例抢救成活。提示连续动态监护为H-ARDS的早期诊断、治疗提供了可靠依据，从而减少了病死率。
Key words monitoring ARDS high altitude areas
急性呼吸窘迫综合征(ARDS)病情危重、病死率高，严密的多功能生命动态监护是争取早期诊断、治疗，提高抢救成活率的重要手段，尤其对高海拔区的患者显得更加重要。1998年1月至1999年12月我科对252例创伤、感染、大手术患者进行了心电、呼吸、血气、生化的动态监护，其中28例发生了ARDS，经抢救，27例成活，监护体会如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料
28例中男23例，女5例，年龄最小51岁，最大71岁，平均62.3岁。其中20例为食管癌、肺癌、肾癌、纵隔肿瘤术后出现感染、出血、休克致ARDS；4例为肠穿孔、腹膜炎、重症胰腺炎术中休克、心跳骤停所致；4例原发于严重创伤、失血、休克。均符合ARDS/MODS诊断标准[1]。28例中20例择期手术患者术前进行多器官全生化功能检查和血气、心电图、胸片、肺功能检查，除8例显示肺功能轻、中度减退外，均未发现其它器官功能受损。所有病例致伤(原发伤或继发伤)至诊断ARDS时间最短3 h，最长72 h，平均19.6 h。本组患者在处理致伤同时及时接受呼吸机(纽邦200或西门子900 C)支持治疗，采用低潮气量7～10 ml/kg，频率12～14次/min，吸呼比1∶2或1∶3，呼吸末正压模式(295.2～490.2 Pa)为主，呼吸机使用时间最长60 d，最短4 d，平均8.6 d。连续进行血气、心电动态观察，每日行多器官生化功能指标检查和床旁胸部摄片。呼吸频率和血气每日取3个时间段的平均值。
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1.2 监护结果
28例中第1～3天呼吸频率、血气动态变化见表1。
表1 ARDS发病后第1～3天呼吸频率
及血气变化 (
±s) 时间
R
(次/min)
PaO2/FiO2
(kPa)
P(A-a)O2
(kPa)
, http://www.100md.com
第1天
第2天
第3天
33.6±2.2
22.0±2.8
18.7±1.6
15.4± 3.5
17.7± 6.2
25.4±10.2
31.3±5.4
26.0±7.3
19.7±7.8
, 百拇医药
监护结果表明，ARDS在1 500 m高海拔地区呼吸频率和血气指标明显高于国内外标准[2～4]。
28例中10例乳酸脱氢酶为230～690 U/L、肌酸肌酶149～758 U/L、谷草转氨酶83～213 U/L、尿素氮8.33～13.56 mmol/L、肌酐133～139 μmol/L，均高于正常值，提示有肺外器官受损。3例(10.7%)为多器官功能障碍综合征(MODS)或多器官功能衰竭(MOF)，其中1例死亡。27例抢救成活。
2 护理
2.1 生命体征的监护
随时观察HR、R、BP等各项指标；每隔4～8 h抽取动脉血进行血气分析，动态观察各指标的变化。当遇有不易解释的呼吸频率增快、血氧饱和度(SaO2)下降、吸氧效果不佳时，及时检查造成呼吸障碍的原因。在排除低血容量休克、血气胸、肺不张等常见并发症后，根据本地区标准遇有进行性低氧血症(即PaO2/FiO2≤20 kPa，SaO2≤0.80,P(A-a)O2≥20 kPa，呼吸频率>30次/min)，应考虑ARDS的可能。28例中20例择期手术患者术后24～48 h出现进行性呼吸困难，HR 150～160次/min，R 36～40次/min，胸部X线检查见两肺大量细斑片状阴影，常规给氧下PaO2进行性降低(≤7.33 kPa)，PaCO2进行性增高(≥6.67 kPa)，SaO2<0.80，由于发病早期明确诊断，得到了及时治疗。8例急症手术病例最早于伤后3 h发生呼吸窘迫，说明ARDS发生在海拔较高地区的病程进展较快、病情较重，早期监护、及时治疗为避免或减轻肺外器官受损程度取得了较好效果。
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2.2 呼吸道管理
本组病例多为老年胸部手术患者，肺功能受限，因此，呼吸道准备和围手术期监护尤其重要。28例中20例为选择性胸部手术，创伤和全麻插管、误吸常是诱发呼吸道并发症、进而发展成ARDS的重要诱因。术前通气功能受损(FEV1≤0.70，MVC≤0.60)是肺部并发症的潜在诱因。术前7 d进行咳嗽、深呼吸训练，使患者掌握有效的咳嗽方法，以减少肺部并发症；对吸烟患者要强制戒烟。术前3 d进行雾化吸入，3次/d，雾化液由庆大霉素8万U、α-糜蛋白酶4000 U、地塞米松5 mg和乙酰半胱胺酸0.25 mg加生理盐水20 ml组成。
2.3 机械通气的监护
①详细记录有无自主呼吸和呼吸次数，胸廓起伏幅度，痰量及颜色，皮肤末梢循环，神志，体温，尿量等。②准确记录呼吸机参数，如通气模式、潮气量、气道压力、吸氧浓度，注意有无呼吸对抗。③每日更换加湿器内灭菌用水；保持水温34～36℃，及时清除呼吸机管道中的水分。呼吸机管道每天更换1次。呼吸机报警时先找原因，再对症处理。躁动患者应固定双手，严防导管脱落及拔管。④长期应用呼吸机患者可产生呼吸机依赖心理，要经常指导患者加强自主呼吸锻炼，争取早日脱机。
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本组28例中使用呼吸机最长60 d，最短4 d，平均8.6 d。
2.4 气管插管的护理
①经常检查气管导管插入的深度及导管固定是否牢靠，气管插管下段位置应在气管分叉上1～2 cm。可选用适当的牙垫，防止气管导管堵塞。②定时正确吸痰。用无菌镊子夹住吸痰管，将其伸入气管导管，边旋转边吸引，深度长于气管导管2 cm，动作轻柔，吸痰时间不超过30 s。痰粘稠不易吸出时，气管内注入3～5 ml湿化液(生理盐水加抗生素)再进行吸引。③定时开放气囊，防止气道粘膜压迫致缺血、水肿。开放气囊应先行口腔及咽部吸引。每隔3～4 h开放气囊1～3 min，再注入气体约6～10 ml。④严格无菌操作，使用一次性吸痰管。吸痰时应先吸气管内，再吸口咽部分泌物。⑤每日用生理盐水或3%双氧水清洗口腔3～4次，若霉菌感染可用4%碳酸氢钠液清洗。
2.5 气管切开的护理
, 百拇医药
①固定导管的颈带松紧要适度，以能容纳一手指为宜。②气管套囊充气以不漏气为准，防止压力过高。③切口周围纱布每日更换1～2次，保持清洁、干燥。④使用金属套管，内套管每日消毒1～2次。
2.6 营养支持
本组食管癌根治术后ARDS发生的比例明显高于肺切除手术，前者为12.5%，后者为2.4%，原因可能与全麻下胃肠减压管反流误吸、全身性营养状态低下、低蛋白血症、免疫功能降低以及呼吸肌营养受损、全身性机能减退等因素有关，故在围手术期应重视营养支持和术前肝糖元储备，减少负氮平衡。
参考文献
1，张世范，郭远明，高 炜等.高海拔地区急性呼吸窘迫综合征诊断标准(试行草案).中国危重病急救医学杂志，1999，11(11)：703
2，王今达，王宝恩.ARDS/MODS诊断标准：经庐山95全国危重病急救医学学术会议讨论通过.中国危重病急救医学杂志，1995，7(6)：346
, 百拇医药
3，Bernard G R,Artigas A,Brigham K L et al.Report of the Amer-Euro Consensus Conference on ARDS.Intensive Care Med,1994,20(3):225
4，Bone R C,Sibbald W J,Sprung C L.The ACCP/SCCM Consensus Conference on sepsis organ failure.Chest,1992,101(6):1481
收稿：2000-02-28
修回：2000-04-21, http://www.100md.com
单位：兰州军区总医院ICU，兰州 730050
关键词：监护；急性呼吸窘迫综合征；高海拔区
护理学杂志000806 摘要 为减少高海拔地区急性呼吸窘迫综合征(H-ARDS)的病死率，对收入ICU的252例创伤、感染、大手术患者进行了心电、呼吸、血气、生化连续动态监护。结果：252例中有28例分别于伤后3～72 h(平均19.6 h)发生了急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。除1例死亡外，27例抢救成活。提示连续动态监护为H-ARDS的早期诊断、治疗提供了可靠依据，从而减少了病死率。
Key words monitoring ARDS high altitude areas
急性呼吸窘迫综合征(ARDS)病情危重、病死率高，严密的多功能生命动态监护是争取早期诊断、治疗，提高抢救成活率的重要手段，尤其对高海拔区的患者显得更加重要。1998年1月至1999年12月我科对252例创伤、感染、大手术患者进行了心电、呼吸、血气、生化的动态监护，其中28例发生了ARDS，经抢救，27例成活，监护体会如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料
28例中男23例，女5例，年龄最小51岁，最大71岁，平均62.3岁。其中20例为食管癌、肺癌、肾癌、纵隔肿瘤术后出现感染、出血、休克致ARDS；4例为肠穿孔、腹膜炎、重症胰腺炎术中休克、心跳骤停所致；4例原发于严重创伤、失血、休克。均符合ARDS/MODS诊断标准[1]。28例中20例择期手术患者术前进行多器官全生化功能检查和血气、心电图、胸片、肺功能检查，除8例显示肺功能轻、中度减退外，均未发现其它器官功能受损。所有病例致伤(原发伤或继发伤)至诊断ARDS时间最短3 h，最长72 h，平均19.6 h。本组患者在处理致伤同时及时接受呼吸机(纽邦200或西门子900 C)支持治疗，采用低潮气量7～10 ml/kg，频率12～14次/min，吸呼比1∶2或1∶3，呼吸末正压模式(295.2～490.2 Pa)为主，呼吸机使用时间最长60 d，最短4 d，平均8.6 d。连续进行血气、心电动态观察，每日行多器官生化功能指标检查和床旁胸部摄片。呼吸频率和血气每日取3个时间段的平均值。
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1.2 监护结果
28例中第1～3天呼吸频率、血气动态变化见表1。
表1 ARDS发病后第1～3天呼吸频率
及血气变化 (
±s) 时间R
(次/min)
PaO2/FiO2
(kPa)
P(A-a)O2
(kPa)
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第1天
第2天
第3天
33.6±2.2
22.0±2.8
18.7±1.6
15.4± 3.5
17.7± 6.2
25.4±10.2
31.3±5.4
26.0±7.3
19.7±7.8
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监护结果表明，ARDS在1 500 m高海拔地区呼吸频率和血气指标明显高于国内外标准[2～4]。
28例中10例乳酸脱氢酶为230～690 U/L、肌酸肌酶149～758 U/L、谷草转氨酶83～213 U/L、尿素氮8.33～13.56 mmol/L、肌酐133～139 μmol/L，均高于正常值，提示有肺外器官受损。3例(10.7%)为多器官功能障碍综合征(MODS)或多器官功能衰竭(MOF)，其中1例死亡。27例抢救成活。
2 护理
2.1 生命体征的监护
随时观察HR、R、BP等各项指标；每隔4～8 h抽取动脉血进行血气分析，动态观察各指标的变化。当遇有不易解释的呼吸频率增快、血氧饱和度(SaO2)下降、吸氧效果不佳时，及时检查造成呼吸障碍的原因。在排除低血容量休克、血气胸、肺不张等常见并发症后，根据本地区标准遇有进行性低氧血症(即PaO2/FiO2≤20 kPa，SaO2≤0.80,P(A-a)O2≥20 kPa，呼吸频率>30次/min)，应考虑ARDS的可能。28例中20例择期手术患者术后24～48 h出现进行性呼吸困难，HR 150～160次/min，R 36～40次/min，胸部X线检查见两肺大量细斑片状阴影，常规给氧下PaO2进行性降低(≤7.33 kPa)，PaCO2进行性增高(≥6.67 kPa)，SaO2<0.80，由于发病早期明确诊断，得到了及时治疗。8例急症手术病例最早于伤后3 h发生呼吸窘迫，说明ARDS发生在海拔较高地区的病程进展较快、病情较重，早期监护、及时治疗为避免或减轻肺外器官受损程度取得了较好效果。
, 百拇医药
2.2 呼吸道管理
本组病例多为老年胸部手术患者，肺功能受限，因此，呼吸道准备和围手术期监护尤其重要。28例中20例为选择性胸部手术，创伤和全麻插管、误吸常是诱发呼吸道并发症、进而发展成ARDS的重要诱因。术前通气功能受损(FEV1≤0.70，MVC≤0.60)是肺部并发症的潜在诱因。术前7 d进行咳嗽、深呼吸训练，使患者掌握有效的咳嗽方法，以减少肺部并发症；对吸烟患者要强制戒烟。术前3 d进行雾化吸入，3次/d，雾化液由庆大霉素8万U、α-糜蛋白酶4000 U、地塞米松5 mg和乙酰半胱胺酸0.25 mg加生理盐水20 ml组成。
2.3 机械通气的监护
①详细记录有无自主呼吸和呼吸次数，胸廓起伏幅度，痰量及颜色，皮肤末梢循环，神志，体温，尿量等。②准确记录呼吸机参数，如通气模式、潮气量、气道压力、吸氧浓度，注意有无呼吸对抗。③每日更换加湿器内灭菌用水；保持水温34～36℃，及时清除呼吸机管道中的水分。呼吸机管道每天更换1次。呼吸机报警时先找原因，再对症处理。躁动患者应固定双手，严防导管脱落及拔管。④长期应用呼吸机患者可产生呼吸机依赖心理，要经常指导患者加强自主呼吸锻炼，争取早日脱机。
, http://www.100md.com
本组28例中使用呼吸机最长60 d，最短4 d，平均8.6 d。
2.4 气管插管的护理
①经常检查气管导管插入的深度及导管固定是否牢靠，气管插管下段位置应在气管分叉上1～2 cm。可选用适当的牙垫，防止气管导管堵塞。②定时正确吸痰。用无菌镊子夹住吸痰管，将其伸入气管导管，边旋转边吸引，深度长于气管导管2 cm，动作轻柔，吸痰时间不超过30 s。痰粘稠不易吸出时，气管内注入3～5 ml湿化液(生理盐水加抗生素)再进行吸引。③定时开放气囊，防止气道粘膜压迫致缺血、水肿。开放气囊应先行口腔及咽部吸引。每隔3～4 h开放气囊1～3 min，再注入气体约6～10 ml。④严格无菌操作，使用一次性吸痰管。吸痰时应先吸气管内，再吸口咽部分泌物。⑤每日用生理盐水或3%双氧水清洗口腔3～4次，若霉菌感染可用4%碳酸氢钠液清洗。
2.5 气管切开的护理
, 百拇医药
①固定导管的颈带松紧要适度，以能容纳一手指为宜。②气管套囊充气以不漏气为准，防止压力过高。③切口周围纱布每日更换1～2次，保持清洁、干燥。④使用金属套管，内套管每日消毒1～2次。
2.6 营养支持
本组食管癌根治术后ARDS发生的比例明显高于肺切除手术，前者为12.5%，后者为2.4%，原因可能与全麻下胃肠减压管反流误吸、全身性营养状态低下、低蛋白血症、免疫功能降低以及呼吸肌营养受损、全身性机能减退等因素有关，故在围手术期应重视营养支持和术前肝糖元储备，减少负氮平衡。
参考文献
1，张世范，郭远明，高 炜等.高海拔地区急性呼吸窘迫综合征诊断标准(试行草案).中国危重病急救医学杂志，1999，11(11)：703
2，王今达，王宝恩.ARDS/MODS诊断标准：经庐山95全国危重病急救医学学术会议讨论通过.中国危重病急救医学杂志，1995，7(6)：346
, 百拇医药
3，Bernard G R,Artigas A,Brigham K L et al.Report of the Amer-Euro Consensus Conference on ARDS.Intensive Care Med,1994,20(3):225
4，Bone R C,Sibbald W J,Sprung C L.The ACCP/SCCM Consensus Conference on sepsis organ failure.Chest,1992,101(6):1481
收稿：2000-02-28
修回：2000-04-21, http://www.100md.com