微创颅内血肿清除术治疗高血压性脑出血的护理
作者：田春祥
单位：湖北省长阳县人民医院内一科， 长阳 443500
关键词：高血压性脑出血；微创引流；护理
护理学杂志000905 摘要 对6例高血压性脑出血患者行微创颅内血肿清除术。结果，5例颅内血肿清除，肢体功能恢复，1例因出血量大致呼吸衰竭死亡。护理要点：①做好术前准备；②严密监测生命体征及意识、瞳孔变化；③保持呼吸道通畅；④保持穿刺针及引流管的适宜位置，防止管腔阻塞，观察记录引流液量及性质；⑤预防并发症；⑥指导患者进行功能锻炼。
Key words hypertensive cerebral hemorrhage microinvasive drainage nursing care
微创颅内血肿清除术是应用YL-I型一次性颅内血肿粉碎穿刺针(北京万特福科技有限责任公司生产，简称穿刺针)，在电钻/手钻动力驱使下直接穿颅刺入血肿，将穿刺针保留在血肿中，然后应用血肿粉碎器及生化酶技术将血肿液化，经针腔排出体外，清除及治愈血肿的方法。我院1998年1月至1999年6月用此法治疗高血压性脑出血6例，效果满意。
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1 临床资料
一般资料：本组6例，均为男性，平均年龄64.5岁。病程30 min至15 h；GCS评分，3分1例，9和10分各1例，13～14分3例。瞳孔一侧缩小2例；失语4例；均有偏瘫。CT检查：血肿2.00 cm×4.00 cm～4.41 cm×3.40 cm。均为高血压性脑出血。
方法：常规消毒皮肤，铺巾，在局麻下根据CT标记将穿刺针经颅骨、硬脑膜、脑组织直达血肿中心，抽出针芯，连接三通管行血肿抽吸，血肿冲洗液冲洗，或用血肿粉碎器连接冲洗，待冲洗液清亮后将血肿液化剂注入血肿部位，夹闭4 h后开放引流，至引流液清亮，量减少，临床症状改善，CT复查示血肿吸收，即可除去敷料，用2%碘酊、75%酒精消毒穿刺部位，拔除穿刺针，局部覆盖无菌敷料。头部抬高30°，次日更换敷料，5 d后去除敷料。本组穿刺引流时间31～170 h。
结果：5例穿刺引流3～4 d出血停止，意识、瞳孔恢复正常，生命体征稳定；平均住院28 d，偏瘫肢体肌力大部分恢复，语言功能恢复出院。1例因出血量较多(血肿4.41 cm×3.40 cm)致呼吸衰竭于穿刺引流31 h时死亡。1个月后随访，4例肢体功能、语言基本恢复正常，日常生活自理；1例日常生活需他人协助。
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2 护理
2.1 术前准备
①术前备皮。②备2%普鲁卡因2 ml，液化剂(肝素12 500～25 000 U，尿激酶10万U)，生理盐水10 ml，血肿冲洗液(0～4℃生理盐水500 ml加肾上腺素1 mg)。③备穿刺针及电钻1套，无菌治疗巾、小碗、注射器、引流袋、纱布、手套等。④行CT检查并作穿刺标记。⑤向患者及家属说明治疗的意义及配合要点，取得理解与信任，以利配合。
2.2 术后护理
2.2.1 病情观察：①意识监测。动态观察患者意识变化，30 min记录1次，发现异常及时报告并协助处理。如穿刺术后意识障碍逐渐加重，可能有继发性出血。本组1例穿刺术后意识障碍无好转，第2天出现抽搐。经CT检查为颞叶脑内血肿破入脑室并蛛网膜下腔血肿。经及时调整穿刺针位置，降压、用镇静药物，胃管注入心痛定，倍他乐克后，病情得到控制。本组资料显示意识障碍程度轻者，出血量较少(≤20 ml)，意识障碍程度重者，出血量较多(21～60 ml)，说明意识障碍程度与出血量呈正相关。②观察生命体征。测量血压、脉搏、呼吸，视病情1次/1～2 h。血压一般控制在14.45～20/9.5～12 kPa，以防血压过低引起脑血流灌注不足而加重脑缺血、脑水肿。③瞳孔观察。资料中显示出血量≤20 ml，意识障碍轻者瞳孔变化不明显；首次出血量≥50 ml或累计≥120 ml者则瞳孔变化明显，提示瞳孔变化与意识障碍程度反应一致。观察时必须与使用冬眠药物及室内光线暗或躁动时的瞳孔变化相鉴别，前者为双侧瞳孔缩小，光反射迟钝；后两者则双侧瞳孔散大，但光反射敏感。本组2例瞳孔不等大者，1例好转，1例死亡。④肢体运动功能观察。肢体功能障碍程度与病情轻重有直接关系，如随着病程的延长出现继发性偏瘫，或开始轻度偏瘫，以后逐渐加重，提示颅内有继发性出血或引流不畅。本组1例入院时患侧肢体偏瘫呈进行性加重，急行CT复查，示继发出血。立即注入血肿冲洗液30 ml，夹管4 h后开放引流，出血停止。
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2.2.2 呼吸道管理：①患者取平卧位，头部抬高15～30°，并保持头偏向一侧，防止误吸。②一般不用安定类药物，以免抑制呼吸、咳嗽反射。本组病例未用安定类药物。③给氧，2～4 L/min，视病情调节给氧时间。④已行气管切开者按气管切开术后护理，严格执行无菌操作，室内定时空气消毒，预防感染。本组气管切开3例，无1例发生并发症。
2.2.3 微创引流的护理：①穿刺针与穿刺部位原则上呈水平位，引流袋低于穿刺部位20～30 cm。如为脑室引流(本组1例)，引流袋液面应高于脑室20 cm左右[1]。更换引流袋和调节引流袋高度时应避免大幅度升降。②头部制动，头下垫无菌巾，头部用无菌巾覆盖，保持引流管周围清洁、干燥，减少污染机会。翻身及护理操作时，避免牵拉引流管。昏迷患者用绷带约束健侧肢体，以防抓脱引流管。③防止管腔阻塞。如出现引流不畅，检查有无管道扭曲受压及血凝块阻塞等。如为血凝块阻塞，可由上而下轻轻挤压引流管，1～2次/d，或按无菌操作原则用4℃生理盐水500 ml加肾上腺素2 mg冲洗，1～2次/d，每次200～300 ml。如阻塞仍未解除，可在严格消毒后用无菌注射器轻轻向外抽吸或遵医嘱注入液化剂，适当调整穿刺针以利引流。本组有1例因血凝块阻塞针管出现引流不畅，立即注入尿激酶2万U，夹闭引流管4 h后血凝块液化，引流通畅。④每4 h记录1次引流液量及性质，以了解是否有继续出血倾向。⑤搬运时夹闭引流管，避免引流液回流。
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2.2.4 并发症的护理：①泌尿系感染。本组发生1例。取尿标本作细菌培养，根据培养结果选择敏感抗生素；用0.02%呋喃西林液冲洗膀胱，2次/d；外阴及尿道口用0.5%碘伏棉球擦拭消毒，4次/d。1周后感染控制。②肺部感染。本组发生1例，经及时清除呼吸道分泌物，静脉应用抗生素，用庆大霉素8万U、α-糜蛋白酶4 000 U、地塞米松5 mg加生理盐水20 ml行雾化吸入，2次/d，连续1周好转。③肠道感染。本组发生1例，经调整饮食的配方及鼻饲抗生素，3 d后好转。本组未发生穿刺处及颅内感染。
2.2.5 加强基础护理：①限制探视人员，定时开窗通风和行空气消毒。②用生理盐水行口腔护理，2次/d，预防口腔炎及霉菌感染。③加强皮肤护理。如卧气垫床，温水擦洗，定时翻身、局部按摩，防止褥疮；翻身时注意头部不宜过屈、过伸或过度转动，以免影响脑血液供应。④昏迷者以鼻饲流质供给营养，宜现配现用，少量多饮，鼻饲前吸痰，鼻饲后30 min内避免吸痰，防止恶心呕吐。
2.2.6 功能锻炼与出院指导：术后24 h开始肢体功能锻炼，由被动至主动，频率由少至多，幅度由小至大，由健侧至患侧，时间由短至长，循序渐进，以不疲劳为度。1～2周后，患者意识清醒，生命体征稳定，肌力有所恢复，可自行翻身坐起、站立及肢体主动运动训练。嘱出院后每周复查血压1次，遵医嘱坚持用药，保持情绪稳定、大便通畅，坚持功能锻炼，如有不适，随时复诊。
参 考 文 献
1，杨美玉，朱凤荣.脑室穿刺引流术后并发症的预防及护理.实用护理杂志，1994，10(9)：33
(1999-11-16收稿 2000-05-28修回), 百拇医药
单位：湖北省长阳县人民医院内一科， 长阳 443500
关键词：高血压性脑出血；微创引流；护理
护理学杂志000905 摘要 对6例高血压性脑出血患者行微创颅内血肿清除术。结果，5例颅内血肿清除，肢体功能恢复，1例因出血量大致呼吸衰竭死亡。护理要点：①做好术前准备；②严密监测生命体征及意识、瞳孔变化；③保持呼吸道通畅；④保持穿刺针及引流管的适宜位置，防止管腔阻塞，观察记录引流液量及性质；⑤预防并发症；⑥指导患者进行功能锻炼。
Key words hypertensive cerebral hemorrhage microinvasive drainage nursing care
微创颅内血肿清除术是应用YL-I型一次性颅内血肿粉碎穿刺针(北京万特福科技有限责任公司生产，简称穿刺针)，在电钻/手钻动力驱使下直接穿颅刺入血肿，将穿刺针保留在血肿中，然后应用血肿粉碎器及生化酶技术将血肿液化，经针腔排出体外，清除及治愈血肿的方法。我院1998年1月至1999年6月用此法治疗高血压性脑出血6例，效果满意。
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1 临床资料
一般资料：本组6例，均为男性，平均年龄64.5岁。病程30 min至15 h；GCS评分，3分1例，9和10分各1例，13～14分3例。瞳孔一侧缩小2例；失语4例；均有偏瘫。CT检查：血肿2.00 cm×4.00 cm～4.41 cm×3.40 cm。均为高血压性脑出血。
方法：常规消毒皮肤，铺巾，在局麻下根据CT标记将穿刺针经颅骨、硬脑膜、脑组织直达血肿中心，抽出针芯，连接三通管行血肿抽吸，血肿冲洗液冲洗，或用血肿粉碎器连接冲洗，待冲洗液清亮后将血肿液化剂注入血肿部位，夹闭4 h后开放引流，至引流液清亮，量减少，临床症状改善，CT复查示血肿吸收，即可除去敷料，用2%碘酊、75%酒精消毒穿刺部位，拔除穿刺针，局部覆盖无菌敷料。头部抬高30°，次日更换敷料，5 d后去除敷料。本组穿刺引流时间31～170 h。
结果：5例穿刺引流3～4 d出血停止，意识、瞳孔恢复正常，生命体征稳定；平均住院28 d，偏瘫肢体肌力大部分恢复，语言功能恢复出院。1例因出血量较多(血肿4.41 cm×3.40 cm)致呼吸衰竭于穿刺引流31 h时死亡。1个月后随访，4例肢体功能、语言基本恢复正常，日常生活自理；1例日常生活需他人协助。
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2 护理
2.1 术前准备
①术前备皮。②备2%普鲁卡因2 ml，液化剂(肝素12 500～25 000 U，尿激酶10万U)，生理盐水10 ml，血肿冲洗液(0～4℃生理盐水500 ml加肾上腺素1 mg)。③备穿刺针及电钻1套，无菌治疗巾、小碗、注射器、引流袋、纱布、手套等。④行CT检查并作穿刺标记。⑤向患者及家属说明治疗的意义及配合要点，取得理解与信任，以利配合。
2.2 术后护理
2.2.1 病情观察：①意识监测。动态观察患者意识变化，30 min记录1次，发现异常及时报告并协助处理。如穿刺术后意识障碍逐渐加重，可能有继发性出血。本组1例穿刺术后意识障碍无好转，第2天出现抽搐。经CT检查为颞叶脑内血肿破入脑室并蛛网膜下腔血肿。经及时调整穿刺针位置，降压、用镇静药物，胃管注入心痛定，倍他乐克后，病情得到控制。本组资料显示意识障碍程度轻者，出血量较少(≤20 ml)，意识障碍程度重者，出血量较多(21～60 ml)，说明意识障碍程度与出血量呈正相关。②观察生命体征。测量血压、脉搏、呼吸，视病情1次/1～2 h。血压一般控制在14.45～20/9.5～12 kPa，以防血压过低引起脑血流灌注不足而加重脑缺血、脑水肿。③瞳孔观察。资料中显示出血量≤20 ml，意识障碍轻者瞳孔变化不明显；首次出血量≥50 ml或累计≥120 ml者则瞳孔变化明显，提示瞳孔变化与意识障碍程度反应一致。观察时必须与使用冬眠药物及室内光线暗或躁动时的瞳孔变化相鉴别，前者为双侧瞳孔缩小，光反射迟钝；后两者则双侧瞳孔散大，但光反射敏感。本组2例瞳孔不等大者，1例好转，1例死亡。④肢体运动功能观察。肢体功能障碍程度与病情轻重有直接关系，如随着病程的延长出现继发性偏瘫，或开始轻度偏瘫，以后逐渐加重，提示颅内有继发性出血或引流不畅。本组1例入院时患侧肢体偏瘫呈进行性加重，急行CT复查，示继发出血。立即注入血肿冲洗液30 ml，夹管4 h后开放引流，出血停止。
, http://www.100md.com
2.2.2 呼吸道管理：①患者取平卧位，头部抬高15～30°，并保持头偏向一侧，防止误吸。②一般不用安定类药物，以免抑制呼吸、咳嗽反射。本组病例未用安定类药物。③给氧，2～4 L/min，视病情调节给氧时间。④已行气管切开者按气管切开术后护理，严格执行无菌操作，室内定时空气消毒，预防感染。本组气管切开3例，无1例发生并发症。
2.2.3 微创引流的护理：①穿刺针与穿刺部位原则上呈水平位，引流袋低于穿刺部位20～30 cm。如为脑室引流(本组1例)，引流袋液面应高于脑室20 cm左右[1]。更换引流袋和调节引流袋高度时应避免大幅度升降。②头部制动，头下垫无菌巾，头部用无菌巾覆盖，保持引流管周围清洁、干燥，减少污染机会。翻身及护理操作时，避免牵拉引流管。昏迷患者用绷带约束健侧肢体，以防抓脱引流管。③防止管腔阻塞。如出现引流不畅，检查有无管道扭曲受压及血凝块阻塞等。如为血凝块阻塞，可由上而下轻轻挤压引流管，1～2次/d，或按无菌操作原则用4℃生理盐水500 ml加肾上腺素2 mg冲洗，1～2次/d，每次200～300 ml。如阻塞仍未解除，可在严格消毒后用无菌注射器轻轻向外抽吸或遵医嘱注入液化剂，适当调整穿刺针以利引流。本组有1例因血凝块阻塞针管出现引流不畅，立即注入尿激酶2万U，夹闭引流管4 h后血凝块液化，引流通畅。④每4 h记录1次引流液量及性质，以了解是否有继续出血倾向。⑤搬运时夹闭引流管，避免引流液回流。
, 百拇医药
2.2.4 并发症的护理：①泌尿系感染。本组发生1例。取尿标本作细菌培养，根据培养结果选择敏感抗生素；用0.02%呋喃西林液冲洗膀胱，2次/d；外阴及尿道口用0.5%碘伏棉球擦拭消毒，4次/d。1周后感染控制。②肺部感染。本组发生1例，经及时清除呼吸道分泌物，静脉应用抗生素，用庆大霉素8万U、α-糜蛋白酶4 000 U、地塞米松5 mg加生理盐水20 ml行雾化吸入，2次/d，连续1周好转。③肠道感染。本组发生1例，经调整饮食的配方及鼻饲抗生素，3 d后好转。本组未发生穿刺处及颅内感染。
2.2.5 加强基础护理：①限制探视人员，定时开窗通风和行空气消毒。②用生理盐水行口腔护理，2次/d，预防口腔炎及霉菌感染。③加强皮肤护理。如卧气垫床，温水擦洗，定时翻身、局部按摩，防止褥疮；翻身时注意头部不宜过屈、过伸或过度转动，以免影响脑血液供应。④昏迷者以鼻饲流质供给营养，宜现配现用，少量多饮，鼻饲前吸痰，鼻饲后30 min内避免吸痰，防止恶心呕吐。
2.2.6 功能锻炼与出院指导：术后24 h开始肢体功能锻炼，由被动至主动，频率由少至多，幅度由小至大，由健侧至患侧，时间由短至长，循序渐进，以不疲劳为度。1～2周后，患者意识清醒，生命体征稳定，肌力有所恢复，可自行翻身坐起、站立及肢体主动运动训练。嘱出院后每周复查血压1次，遵医嘱坚持用药，保持情绪稳定、大便通畅，坚持功能锻炼，如有不适，随时复诊。
参 考 文 献
1，杨美玉，朱凤荣.脑室穿刺引流术后并发症的预防及护理.实用护理杂志，1994，10(9)：33
(1999-11-16收稿 2000-05-28修回), 百拇医药