社区护理食管穿孔1例
作者：刘小川 陈伟琼
单位：广东省梅州市人民医院， 梅州 514031
关键词：
护理学杂志001040
自发性食管穿孔较少见，若是胸段食管穿孔可造成严重的胸腔感染，如得不到及时治疗，12～24 h内可发生死亡危险[1]。我院收治了1例自发性急性食管穿孔误诊9 d，合并胸腔严重感染的垂危患者，经过3个月积极抢救治疗，并行食管修补术，感染基本控制，但食管穿孔未能愈合而带胃管出院。出院后进行了家庭护理6月余，使食管穿孔完全愈合。报告如下。
1 病例介绍
男，36岁，农民。于1995年4月27日中午酒宴后突发肩胛、背、上腹部剧痛伴呕吐，于18∶30到当地县级医院就诊，诊断为“胃穿孔”，即行剖腹探查术，未见异常。于5月5日11∶30，送入我院。患者神志清楚，体温38.3℃，脉搏130次/min，呼吸30次/min，血压16/10 kPa。左侧胸腔闭式引流管引出400 ml脓性恶臭液体，左肺呼吸音减弱，左下胸叩诊浊音，实验室检查：白细胞15.61×109/L，淋巴细胞0.12，中性粒细胞0.83，红细胞4.44×1012/L，血红蛋白135 g/L。X线检查提示：左侧液气胸，左肺压缩约15%～20%。口服美兰即从胸腔闭式引流管流出，确诊为食管下段穿孔。经抢救及对症治疗，胸腔感染基本得到控制，于6月23日行胸膜剥离食管修补术。由于患者体质极差，瘘口未愈合，因经济困难于8月8日带胃管出院。出院后，我们义务承担社区护理6个月余，于1996年2月15日经X线食管造影检查证实食管瘘口愈合而拔除胃管。患者体重由出院时35 kg增至50余kg。随访4年余，患者能料理家务，还能胜任一般的体力劳动，且精神、心理状况良好。
, 百拇医药
2 义务社区护理
2.1 主动与患者及家属沟通
出院前，首先向患者及家属讲明家庭护理的重点、要点及营养支持的重要性。告知每周上门义务服务的具体时间，并主动将电话号码告诉家属，采取电话联系的方式，了解病情并及时作出针对性的护理指导。使患者继续能得到护理，使之有一种依托、安全感，从而进一步密切了护患及家属的关系。
2.2 心理护理
①消除患者的恐惧、消极心理：患者病程较长，因经过几次手术，对治疗失去信心。针对这一情况，对患者进行反复、耐心、细致的心理疏导工作，说明对生命有较大威胁的感染和手术都能战胜，虽然目前食管瘘口暂未愈合，但随着体质逐渐增强，瘘口愈合的可能性很大的道理，使患者树立征服疾病的信心和勇气。②帮助建立家属及亲友的支持：由于患者先后两次手术及营养支持治疗等，住院费用较高，加之目前瘘口尚未愈合，使家属对该病的继续诊治失去信心，产生消极悲观心理而影响患者的情绪。针对这一问题，我们专程抽时间到患者家召开家庭会议，对其父母、妻子、兄弟等亲属进行劝解和说服，最终使患者得到了家属及亲友的经济支持，使患者在低蛋白性水肿的情况下静脉补充白蛋白，促使患者食管瘘口的愈合奠定了基础。
, 百拇医药
2.3 鼻饲饮食的指导
①分析患者食管瘘口未能愈合的主要原因是与营养不良有关。为此，选择了费用较低的鼻饲营养疗法，以促进食管瘘口的愈合，特调配鼻饲饮食。原料为大米60 g、炒熟黄豆15 g、炒花生仁7 g，磨成粉。每次用猪骨头汤或鱼汤或蔬菜汤200～300 ml加上述原料煮成米糊鼻饲，4～5次/d，另加羊奶250 ml鼻饲，2次/d。以保证患者的高热量、高蛋白流质饮食，并把鼻饲的方法及注意事项教会患者及家属。②胃管的护理。对长期鼻饲患者，一般胃管每周更换1次，为了避免过多刺激食管，2～3周更换硅胶胃管1次，采取耳挂式胃管固定法，避免了胶布对皮肤刺激、容易脱落的弊端，向患者及家属交待防止胃管脱出的方法。保证胃管固定到位和通畅，教会家属每天鼻饲前回抽胃液，一是确定有无移位，二是检查胃内排空情况，若回抽胃液大于100 ml，则说明有饮食潴留现象[2]，应减少鼻饲量。教会家属在鼻饲后用10～15 ml温开水冲管后，稍提高胃管末端，使管腔内液体排空。③鼻饲后的护理指导。患者食管瘘口的位置距离贲门约2 cm处，为减少和避免胃内容物的反流而影响瘘口的愈合，每次鼻饲后嘱患者避免平卧，白天鼻饲后散步，晚上取半卧位的方法，并将其预防鼻饲后返流的原理向患者说明，以取得了患者的密切配合。同时鼻饲后应注意有无腹痛、腹胀、腹泻等情况，讲明腹泻可能与下列因素有关：①灌注过多致消化不良；②灌注的流质被污染；③灌注的温度、速度不适宜等。
, 百拇医药
2.4 保持口腔清洁
因长期不能由口腔进食，口腔唾液分泌减少，自洁作用差，细菌易大量繁殖[3]。因此，嘱患者用淡茶水或温开水漱口，3～4次/d，早晚各刷牙1次，以保持口腔清洁，预防口腔感染，预止患者因不自主的吞咽动作将细菌带入食管而经瘘口引起胸腔感染。
3 小结
该病例食管穿孔最终愈合的成功经验表明：是社区护理使放弃治疗自动出院的患者得到了连续治疗及护理，其中有效的心理支持是保证，适量的鼻饲营养疗法是促进食管瘘口愈合的关键。
参考文献
[1]黄孝迈主编.现代胸外科学.北京：人民军医出版社，1993.177
[2]蒋朱明，朱 预主编.人工胃肠支持.北京：人民卫生出版社，1993.212
[3]贾俊卿.喉切除粘膜管成形发声功能重建术的护理.护理学杂志，2000，15(6)：345
(2000-04-11收稿 2000-07-17修回), 百拇医药
单位：广东省梅州市人民医院， 梅州 514031
关键词：
护理学杂志001040
自发性食管穿孔较少见，若是胸段食管穿孔可造成严重的胸腔感染，如得不到及时治疗，12～24 h内可发生死亡危险[1]。我院收治了1例自发性急性食管穿孔误诊9 d，合并胸腔严重感染的垂危患者，经过3个月积极抢救治疗，并行食管修补术，感染基本控制，但食管穿孔未能愈合而带胃管出院。出院后进行了家庭护理6月余，使食管穿孔完全愈合。报告如下。
1 病例介绍
男，36岁，农民。于1995年4月27日中午酒宴后突发肩胛、背、上腹部剧痛伴呕吐，于18∶30到当地县级医院就诊，诊断为“胃穿孔”，即行剖腹探查术，未见异常。于5月5日11∶30，送入我院。患者神志清楚，体温38.3℃，脉搏130次/min，呼吸30次/min，血压16/10 kPa。左侧胸腔闭式引流管引出400 ml脓性恶臭液体，左肺呼吸音减弱，左下胸叩诊浊音，实验室检查：白细胞15.61×109/L，淋巴细胞0.12，中性粒细胞0.83，红细胞4.44×1012/L，血红蛋白135 g/L。X线检查提示：左侧液气胸，左肺压缩约15%～20%。口服美兰即从胸腔闭式引流管流出，确诊为食管下段穿孔。经抢救及对症治疗，胸腔感染基本得到控制，于6月23日行胸膜剥离食管修补术。由于患者体质极差，瘘口未愈合，因经济困难于8月8日带胃管出院。出院后，我们义务承担社区护理6个月余，于1996年2月15日经X线食管造影检查证实食管瘘口愈合而拔除胃管。患者体重由出院时35 kg增至50余kg。随访4年余，患者能料理家务，还能胜任一般的体力劳动，且精神、心理状况良好。
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2 义务社区护理
2.1 主动与患者及家属沟通
出院前，首先向患者及家属讲明家庭护理的重点、要点及营养支持的重要性。告知每周上门义务服务的具体时间，并主动将电话号码告诉家属，采取电话联系的方式，了解病情并及时作出针对性的护理指导。使患者继续能得到护理，使之有一种依托、安全感，从而进一步密切了护患及家属的关系。
2.2 心理护理
①消除患者的恐惧、消极心理：患者病程较长，因经过几次手术，对治疗失去信心。针对这一情况，对患者进行反复、耐心、细致的心理疏导工作，说明对生命有较大威胁的感染和手术都能战胜，虽然目前食管瘘口暂未愈合，但随着体质逐渐增强，瘘口愈合的可能性很大的道理，使患者树立征服疾病的信心和勇气。②帮助建立家属及亲友的支持：由于患者先后两次手术及营养支持治疗等，住院费用较高，加之目前瘘口尚未愈合，使家属对该病的继续诊治失去信心，产生消极悲观心理而影响患者的情绪。针对这一问题，我们专程抽时间到患者家召开家庭会议，对其父母、妻子、兄弟等亲属进行劝解和说服，最终使患者得到了家属及亲友的经济支持，使患者在低蛋白性水肿的情况下静脉补充白蛋白，促使患者食管瘘口的愈合奠定了基础。
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2.3 鼻饲饮食的指导
①分析患者食管瘘口未能愈合的主要原因是与营养不良有关。为此，选择了费用较低的鼻饲营养疗法，以促进食管瘘口的愈合，特调配鼻饲饮食。原料为大米60 g、炒熟黄豆15 g、炒花生仁7 g，磨成粉。每次用猪骨头汤或鱼汤或蔬菜汤200～300 ml加上述原料煮成米糊鼻饲，4～5次/d，另加羊奶250 ml鼻饲，2次/d。以保证患者的高热量、高蛋白流质饮食，并把鼻饲的方法及注意事项教会患者及家属。②胃管的护理。对长期鼻饲患者，一般胃管每周更换1次，为了避免过多刺激食管，2～3周更换硅胶胃管1次，采取耳挂式胃管固定法，避免了胶布对皮肤刺激、容易脱落的弊端，向患者及家属交待防止胃管脱出的方法。保证胃管固定到位和通畅，教会家属每天鼻饲前回抽胃液，一是确定有无移位，二是检查胃内排空情况，若回抽胃液大于100 ml，则说明有饮食潴留现象[2]，应减少鼻饲量。教会家属在鼻饲后用10～15 ml温开水冲管后，稍提高胃管末端，使管腔内液体排空。③鼻饲后的护理指导。患者食管瘘口的位置距离贲门约2 cm处，为减少和避免胃内容物的反流而影响瘘口的愈合，每次鼻饲后嘱患者避免平卧，白天鼻饲后散步，晚上取半卧位的方法，并将其预防鼻饲后返流的原理向患者说明，以取得了患者的密切配合。同时鼻饲后应注意有无腹痛、腹胀、腹泻等情况，讲明腹泻可能与下列因素有关：①灌注过多致消化不良；②灌注的流质被污染；③灌注的温度、速度不适宜等。
, 百拇医药
2.4 保持口腔清洁
因长期不能由口腔进食，口腔唾液分泌减少，自洁作用差，细菌易大量繁殖[3]。因此，嘱患者用淡茶水或温开水漱口，3～4次/d，早晚各刷牙1次，以保持口腔清洁，预防口腔感染，预止患者因不自主的吞咽动作将细菌带入食管而经瘘口引起胸腔感染。
3 小结
该病例食管穿孔最终愈合的成功经验表明：是社区护理使放弃治疗自动出院的患者得到了连续治疗及护理，其中有效的心理支持是保证，适量的鼻饲营养疗法是促进食管瘘口愈合的关键。
参考文献
[1]黄孝迈主编.现代胸外科学.北京：人民军医出版社，1993.177
[2]蒋朱明，朱 预主编.人工胃肠支持.北京：人民卫生出版社，1993.212
[3]贾俊卿.喉切除粘膜管成形发声功能重建术的护理.护理学杂志，2000，15(6)：345
(2000-04-11收稿 2000-07-17修回), 百拇医药