1例经皮冠状动脉内超声消融术病人的护理
作者：周先利 张艺
单位：第三军医大学新桥医院心内科， 重庆 400037
关键词：
护理学杂志001042 目前，冠状动脉粥样硬化斑块所致动脉腔内慢性狭窄及闭塞性疾病的治疗，主要采用经皮腔内球囊成形术及支架植入术、血管内斑块旋切术和激光血管成形术等方法。这些介入性治疗在冠脉内安全性较差，操作过程复杂，对正常血管有损伤，有引起再狭窄的可能。我院2000年2月采用经皮冠脉内超声消融术治疗1例冠状动脉严重狭窄病人，获得良好近期效果，护理报告如下。
1 临床资料
资料：患者男，64岁，干部。因劳动时发作性胸痛3年，加重2月，于2000年2月12日入院。查体：血压22/13 kPa(165/98 mmHg)，呼吸20次/min，脉搏76次/min，体温36.6℃。颈静脉轻度怒张，双肺呼吸音清晰，心界向左下扩大，心尖部可闻及Ⅱ级收缩期杂音。超声心动图示左室59 mm、左房40 mm，主动脉根部增宽。体表心电图示：窦性心律，各导联ST段压低，Ⅰ、Ⅱ、avL、V1、V4、V5、V6导联T波倒置。临床诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能Ⅳ(纽约心脏学会标准)。入院后予抗凝、扩张冠状动脉、降低心肌耗氧量(口服塞宁、硫氮唑酮、消心痛、美托洛尔，静脉滴注硝酸甘油)等治疗，症状无明显改善。于2000年2月18日行冠脉内超声消融术，术后10 d痊愈出院。
, 百拇医药
手术方法：患者取平卧位，常规消毒铺巾，1%奴夫卡因局麻后，按Seldinger法经皮穿刺右侧股动、静脉，分别植入7F血管鞘管，肝素50 mg动脉注入，行左冠状动脉造影，X线摄片以狭窄近端非狭窄区管腔直径为100%，则狭窄区管腔缩小的狭窄程度判定公式为：狭窄程度%=(1-狭窄段管腔直径÷非狭窄段管腔直径)×100%，选择左前降支中段狭窄最清楚的体位，换用7F左冠导引导管，置入左冠脉口，在X线下经导引导管送入0.14 mm超强支撑导丝穿过左前降支中段狭窄处至远端。连接超声消融仪与消融电极(ACOLYSIS Probe，长度141 cm)，用生理盐水排除消融电极腔内空气，将消融电极由导丝尾端套入，在X线下将消融电极远端沿导丝送至左前降支中段狭窄处近端，给予连续式超声能量，频率固定在20 kHz，最大功率为40 W。在释放能量时，消融电极在狭窄处往返移动，通过消融电极排气腔以1 ml/s的速度注入生理盐水，以防止电极顶端发热。释放能量后，反复行冠脉造影，了解狭窄情况。整个操作过程中进行心电监护，右室放置临时起搏电极，除颤仪备用。手术后常规给予抗凝、心电监护3 d，监测激活全血凝固时间(ACT)和凝血酶原时间(PT)，凝血酶时间(TT)，心电图检查，1次/d。
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2 结果
冠脉造影显示左冠状动脉前降支中段狭窄90%，前向血流中断。超声消融电极远端能顺利到达左前降支中段，狭窄近端给予连续式超声能量时，3 s内能达到最大功率95%以上，共释放能量20 s，前降支狭窄处残余狭窄仅10%，未见明显内膜撕裂及血栓形成。冠脉内前向血流充盈速度与正常冠脉相同。手术后患者胸痛症状缓解，术后第2天心电图各导联ST段压低明显减轻。
3 讨论
超声消融斑块和血栓是利用机械振动和空化效应进行纵向和横向振动，从而达到消除斑块和血栓。空化效应是指在声学区内，当拉力(液体)大于内聚力时，微泡快速形成，拉力继续增大可引起内爆破，在瞬间产生巨大压力，达1～3个大气压，可使高分子化学键断裂，斑块和血栓分散成小碎块。
Rosenschein首先报道，应用低频高能超声碎解动脉粥样硬化斑块及血栓，使闭塞动脉再通的动物试验，引起了人们对超声血管成形术的极大关注[1]。通过大量人体及动物外周动脉闭塞和血栓的研究证明：高能量低频率超声能打通闭塞的血管，经病理检查冠脉内超声消融对内膜、血管平滑肌均无损伤。
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4 护理
4.1 术前护理
4.1.1 心理护理：术前护士必须掌握超声消融术的机理、手术方式、常见并发症，做到心中有数。同时，手术操作可能带来不适，潜在危险及自身病变的严重性，病人产生担心、忧虑、恐惧、紧张心理。因此，责任护士在术前应向病人讲明手术的目的，操作方法及可能出现的感觉，使病人有心理准备，消除顾虑、配合治疗。
4.1.2 术前准备：①详细了解病史；②协助检测血常规、出凝血时间、凝血酶原时间及肝肾功能、电解质、X胸片、心电图、超声心动图等检查；③作奴夫卡因、碘及青霉素过敏试验；④术前1 d腹股沟及会阴部备皮；⑤病人术晨禁食，术前30 min肌注地西泮10 mg后送入导管室。
4.2 术中护理
4.2.1 备物：准备心电监护、临时体外心脏起搏器、心包穿刺包、除颤仪、超声消融仪、生理记录仪等设备及急救药品，保证其良好备用状态。
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4.2.2 操作程序：①建立静脉通道，并保持通畅；②严密监测心电、呼吸、血压、面色或询问病人术中的自我感觉，出现问题及时处理；③术中严密观察有无心包填塞的症状，如血压低、奇脉、脉压差减小、心音低钝、颈静脉怒张和心率加快、心肌缺血等；④随时做好冠脉搭桥术准备。
4.3 术后护理
4.3.1 严密监护：术后送入监护病房，严密监测心电图、血压、出凝血时间，18导联心电图检查1次/d，并准确记录，发现异常及时报告医生。
4.3.2 注意穿刺点出血：本例病人术前、术后均进行常规抗凝治疗，密切观察穿刺点有无出血情况，加强凝血机制及血生化的检测。嘱病人绝对卧床24 h，穿刺肢体伸直。穿刺点局部加压包扎12 h，1 kg沙袋压迫6 h。
4.3.3 并发症的观察：超声消融后斑块及血栓碎片是否引起末梢血管的阻塞是影响消融治疗效果的重要因素。术后严密观察术侧足背动脉搏动及皮肤色泽、温度和感觉，经常询问病人有无下肢疼痛现象及胸痛症状缓解情况。本例未发生四肢末梢血管栓塞，术后第2天胸痛症状缓解。
参考文献
[1]黄丽华，王 莉，曲 颖.血管内超声溶栓治疗髂腹静脉血管形成的护理.护士进修杂志，2000，15(2)：124
(2000-05-09收稿 2000-07-04修回), 百拇医药
单位：第三军医大学新桥医院心内科， 重庆 400037
关键词：
护理学杂志001042 目前，冠状动脉粥样硬化斑块所致动脉腔内慢性狭窄及闭塞性疾病的治疗，主要采用经皮腔内球囊成形术及支架植入术、血管内斑块旋切术和激光血管成形术等方法。这些介入性治疗在冠脉内安全性较差，操作过程复杂，对正常血管有损伤，有引起再狭窄的可能。我院2000年2月采用经皮冠脉内超声消融术治疗1例冠状动脉严重狭窄病人，获得良好近期效果，护理报告如下。
1 临床资料
资料：患者男，64岁，干部。因劳动时发作性胸痛3年，加重2月，于2000年2月12日入院。查体：血压22/13 kPa(165/98 mmHg)，呼吸20次/min，脉搏76次/min，体温36.6℃。颈静脉轻度怒张，双肺呼吸音清晰，心界向左下扩大，心尖部可闻及Ⅱ级收缩期杂音。超声心动图示左室59 mm、左房40 mm，主动脉根部增宽。体表心电图示：窦性心律，各导联ST段压低，Ⅰ、Ⅱ、avL、V1、V4、V5、V6导联T波倒置。临床诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能Ⅳ(纽约心脏学会标准)。入院后予抗凝、扩张冠状动脉、降低心肌耗氧量(口服塞宁、硫氮唑酮、消心痛、美托洛尔，静脉滴注硝酸甘油)等治疗，症状无明显改善。于2000年2月18日行冠脉内超声消融术，术后10 d痊愈出院。
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手术方法：患者取平卧位，常规消毒铺巾，1%奴夫卡因局麻后，按Seldinger法经皮穿刺右侧股动、静脉，分别植入7F血管鞘管，肝素50 mg动脉注入，行左冠状动脉造影，X线摄片以狭窄近端非狭窄区管腔直径为100%，则狭窄区管腔缩小的狭窄程度判定公式为：狭窄程度%=(1-狭窄段管腔直径÷非狭窄段管腔直径)×100%，选择左前降支中段狭窄最清楚的体位，换用7F左冠导引导管，置入左冠脉口，在X线下经导引导管送入0.14 mm超强支撑导丝穿过左前降支中段狭窄处至远端。连接超声消融仪与消融电极(ACOLYSIS Probe，长度141 cm)，用生理盐水排除消融电极腔内空气，将消融电极由导丝尾端套入，在X线下将消融电极远端沿导丝送至左前降支中段狭窄处近端，给予连续式超声能量，频率固定在20 kHz，最大功率为40 W。在释放能量时，消融电极在狭窄处往返移动，通过消融电极排气腔以1 ml/s的速度注入生理盐水，以防止电极顶端发热。释放能量后，反复行冠脉造影，了解狭窄情况。整个操作过程中进行心电监护，右室放置临时起搏电极，除颤仪备用。手术后常规给予抗凝、心电监护3 d，监测激活全血凝固时间(ACT)和凝血酶原时间(PT)，凝血酶时间(TT)，心电图检查，1次/d。
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2 结果
冠脉造影显示左冠状动脉前降支中段狭窄90%，前向血流中断。超声消融电极远端能顺利到达左前降支中段，狭窄近端给予连续式超声能量时，3 s内能达到最大功率95%以上，共释放能量20 s，前降支狭窄处残余狭窄仅10%，未见明显内膜撕裂及血栓形成。冠脉内前向血流充盈速度与正常冠脉相同。手术后患者胸痛症状缓解，术后第2天心电图各导联ST段压低明显减轻。
3 讨论
超声消融斑块和血栓是利用机械振动和空化效应进行纵向和横向振动，从而达到消除斑块和血栓。空化效应是指在声学区内，当拉力(液体)大于内聚力时，微泡快速形成，拉力继续增大可引起内爆破，在瞬间产生巨大压力，达1～3个大气压，可使高分子化学键断裂，斑块和血栓分散成小碎块。
Rosenschein首先报道，应用低频高能超声碎解动脉粥样硬化斑块及血栓，使闭塞动脉再通的动物试验，引起了人们对超声血管成形术的极大关注[1]。通过大量人体及动物外周动脉闭塞和血栓的研究证明：高能量低频率超声能打通闭塞的血管，经病理检查冠脉内超声消融对内膜、血管平滑肌均无损伤。
, 百拇医药
4 护理
4.1 术前护理
4.1.1 心理护理：术前护士必须掌握超声消融术的机理、手术方式、常见并发症，做到心中有数。同时，手术操作可能带来不适，潜在危险及自身病变的严重性，病人产生担心、忧虑、恐惧、紧张心理。因此，责任护士在术前应向病人讲明手术的目的，操作方法及可能出现的感觉，使病人有心理准备，消除顾虑、配合治疗。
4.1.2 术前准备：①详细了解病史；②协助检测血常规、出凝血时间、凝血酶原时间及肝肾功能、电解质、X胸片、心电图、超声心动图等检查；③作奴夫卡因、碘及青霉素过敏试验；④术前1 d腹股沟及会阴部备皮；⑤病人术晨禁食，术前30 min肌注地西泮10 mg后送入导管室。
4.2 术中护理
4.2.1 备物：准备心电监护、临时体外心脏起搏器、心包穿刺包、除颤仪、超声消融仪、生理记录仪等设备及急救药品，保证其良好备用状态。
, 百拇医药
4.2.2 操作程序：①建立静脉通道，并保持通畅；②严密监测心电、呼吸、血压、面色或询问病人术中的自我感觉，出现问题及时处理；③术中严密观察有无心包填塞的症状，如血压低、奇脉、脉压差减小、心音低钝、颈静脉怒张和心率加快、心肌缺血等；④随时做好冠脉搭桥术准备。
4.3 术后护理
4.3.1 严密监护：术后送入监护病房，严密监测心电图、血压、出凝血时间，18导联心电图检查1次/d，并准确记录，发现异常及时报告医生。
4.3.2 注意穿刺点出血：本例病人术前、术后均进行常规抗凝治疗，密切观察穿刺点有无出血情况，加强凝血机制及血生化的检测。嘱病人绝对卧床24 h，穿刺肢体伸直。穿刺点局部加压包扎12 h，1 kg沙袋压迫6 h。
4.3.3 并发症的观察：超声消融后斑块及血栓碎片是否引起末梢血管的阻塞是影响消融治疗效果的重要因素。术后严密观察术侧足背动脉搏动及皮肤色泽、温度和感觉，经常询问病人有无下肢疼痛现象及胸痛症状缓解情况。本例未发生四肢末梢血管栓塞，术后第2天胸痛症状缓解。
参考文献
[1]黄丽华，王 莉，曲 颖.血管内超声溶栓治疗髂腹静脉血管形成的护理.护士进修杂志，2000，15(2)：124
(2000-05-09收稿 2000-07-04修回), 百拇医药