肾移植术后病人营养状况与需求
作者：叶桂荣 宣 蓓 刘 芬
单位：510515，中国人民解放军第一军医大学附属南方医院
关键词：肾移植；营养；分析
山西护理杂志980208摘要 随机抽取肾移植术后病人186例，对其术后1个月内的营养状况进行回顾性分析。结果显示：病人营养摄取不合理，术后蛋白质、脂肪摄入明显超标，碳水化合物摄入不足，各种维生素、矿物质部分达标，微量元素极少达标。另外，手术后空腹血糖升高者54例，占29.0%；胆固醇、甘油三酯升高者141例，占75.8%；血尿酸升高者132例，占71.0%。
Nutrition Situation and Requirement of Patients With Renal Transplantation
Ye Guirong,Xuan Bei,Liu Fen(Nanfang Hospital of First Military Medical University,Guangdong 510515 China)
, http://www.100md.com
Abstract One hundred eighty-six patients after renal transplantation were selected randomly and their nutrition condition was prospectively analysed.Results showed thattheir injestion was unreasonable.The protein and fat intake obviously exceeded standard ,but the carbohydrate intake was insufficient;part of mineral substance reached standard and a few microelements reached standard.Moreover,the fasting blood sugar increased in 54 postoperative patients(29.0%),cholesterol and triglyceride increased in 141(75.8%),and blood uric acid increased in 132(71.0%).The nutrition requirement and relative influencing factors were discussed.
, 百拇医药
Key words Renal transplantation Nutrition Analysis
中国图书资料分类号 R459.3
肾移植病人由于肾功能不全术前采取低蛋白饮食治疗，常存在不同程度的营养不足。术前透析治疗，在清除体内代谢产物和毒物的同时，也伴有蛋白质、氨基酸、维生素以及其它营养素的丢失，又可加重营养不足的程度。另外肾移植术后长期使用免疫抑制剂，也可不同程度地影响机体代谢，引起血压升高，血糖、甘油三酯、胆固醇、尿酸、血钠、血钾升高，血钙、血镁降低，以及蛋白质分解代谢增高等。如何及时正确地补充营养，使机体获得正氮平衡，减少感染和并发症的发生，促进切口愈合及全身康复，是肾移植术后营养管理的重要课题。为此，本文对1995年、1996年肾移植的186例病人进行回顾性分析，了解肾移植术后病人营养物质摄取情况，为临床提供参考。
1 资料及方法
, http://www.100md.com
1.1 临床资料：本组186例，男106例，女80例，均为慢性肾小球肾炎、尿毒症病人，年龄18岁～54岁，腹膜透析17例，透析时间6个月～17个月，热缺血时间平均8min。免疫抑制治疗采用环孢菌素A(CsA)、硫唑嘌呤(Aza)、强的松(Pred)三联疗法，术后10d内预防性应用抗胸腺淋巴细胞球蛋白(ATG)10mg，当出现排异反应时采用甲基强的松龙冲击，不能逆转者应用单克隆抗体(OKT3)5mg静脉输注5d。
1.2 饮食摄入情况：术后胃肠功能恢复后进全流食，第4日进半流食，第6日进普食。
1.3 方法：对186例肾移植术后病人术后1个月营养状况采用回顾性填表法及对化验结果进行分析，营养标准参照中国营养学会推荐的正常人供给量。
2 结果
2.1 三大营养素摄入情况(见表1)。
, 百拇医药
表1 肾移植术后病人三大营养素摄入情况 名称
总量
g/d
平均值
g/d
占总产热量
%
碳水化合物
130.0～402.0
284.0
42.0
蛋白质
56.7～244.0
, http://www.100md.com
124.0
17.0
脂肪
32.0～191.0
121.0
42.0
2.2 维生素、矿物质、微量元素摄入情况略。
2.3 结果显示：病人术后营养摄取不合理，术后蛋白质、脂肪的摄入量明显超标，碳水化合物摄入不足，各种维生素、矿物质部分达标，微量元素极少达标。而且术后的化验结果显示：手术后空腹血糖升高者有54例，占29.0%；胆固醇、甘油三酯升高者141例，占75.8%，血尿酸升高者132例，占71.0%。
3 讨论
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3.1 蛋白质的代谢与需求：肾移植病人在术前因长时间限制蛋白质摄入，故极易发生蛋白质营养不良。肾移植术后应用免疫抑制剂，又使蛋白质分解代谢增强，糖皮质激素主要代谢效应之一是增加蛋白质和氨基酸分解，肝糖原生成增多。肾移植术后大量使用激素以及手术应激等因素可使蛋白质分解显著增加，故应积极补充，使病人长期营养不足的状态得以纠正和改善。反之，则可引起不良后果，如伤口愈合延迟、感染易感性增加等，妨碍移植肾立即发挥功能[1]。许多研究证实，在肾移植后早期增加饮食蛋白质供给，可最大限度地减轻激素引起的副反应，减少肌肉蛋白的消耗。而摄入过多的蛋白质虽可以从尿中排出，但会增加肾脏负担[2]。对豆类及豆制品和面制品的供给，如病人肾功能稳定，血肌酐持续在140μmol/L以下，血红蛋白、肝功能稳定在正常范围，无明显感染、排异反应，健康状况良好者，可在术后3个月～6个月后进食豆类和面制品，但应限制在50g/d以内，其目的是限制非必需氨基酸的摄入。从统计结果看，本组病人蛋白质摄入明显超标，可能与目前人们生活水平的提高及科普读物的宣传、普及有关。提示：术后应适当控制蛋白质的摄入，以满足机体需求为准，以免增加尚未恢复功能的移植肾的负担。
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3.2 脂肪的代谢与需求：肾移植成功率提高，威胁生命的严重感染减少，使得动脉粥样硬化性心血管疾病成为肾移植者最明显的危险因素和引起死亡的常见原因[3]。许多因素可使移植后动脉粥样硬化形成，如移植前肾病综合征合并高脂血症或高血压、透析期间脂肪代谢改变、移植后免疫抑制治疗的影响等。多因素分析的结果表明，年龄、糖尿病、移植前血脂水平、服用强的松的剂量、血清肌酐、尿蛋白排出量以及肥胖等因素与血清胆固醇有关。我们认为肾移植后由于移植肾功能尚不能完全恢复，肌酐清除率及尿蛋白的排出量都不同于正常，而且必须服用免疫抑制剂，因而控制高脂血症的发生必须依靠饮食干预，不管是单独使用，还是增加药物治疗。本组186例中脂肪摄入超标者143例，脂肪摄入不足者有13例，可能与饮食上的干预不够有关，本组调查结果也提示我们在术后病人饮食摄入中应注意脂肪摄入量的监测，加强饮食控制，防止由于脂肪摄入过多而致的并发症。但近期肾移植饮食监测报告中提及64%的营养师认为，肾移植后不需限制胆固醇，且不饱和脂肪酸和饱和脂肪酸比值不超过0.56[4]。本组高胆固醇和高甘油三酯者141例(占75.8%)，高于国外报道，推测可能与术后膳食结构不合理有关，应引起高度重视。
, 百拇医药
3.3 糖的代谢和需求：糖尿病是术后内分泌紊乱并发症之一，多见于术后3个月内。无论是因Ⅰ型或Ⅱ型糖尿病引起的肾功能衰竭，其发病率均在增加。肾移植后用激素治疗，还可引起胰岛素抗性糖尿病。文献报道原先无糖尿病者接受肾移植后，糖尿病的发病率为15.7%，半数以上见于在3周内开始用皮质激素治疗者，我们认为个体差异也是重要因素之一，本组中有些病人用免疫抑制剂的剂量为平均量，但也发生糖尿病。患糖尿病和没患糖尿病的肾移植者体重基本相似，性别比例相同，血清肌酐值相近，且家庭成员糖尿病发病率相仿。本组手术后空腹血糖升高者54例，但均无糖尿病的典型临床症状，且血糖水平时有波动，是糖尿病还是一过性的血糖升高，有待于长期的临床随访，从而也提醒医护人员对肾移植病人还应注意血糖的监测。
3.4 其它：肾移植术后钙、磷和维生素D代谢是受多因素相互影响，如术前肾功能不全、术后免疫抑制治疗、移植后肾功能未能完全恢复等。环孢菌素A引起高血压与钠有关，故肾移植后饮食中应适当限制钠的摄入。本组调查还发现在肾移植后早期用环孢菌素A剂量高峰时，高钾血症症状最常见，但高钾血症在某些病人长期存在，本组也有6例病人持续血钾高，对这类病人应限制饮食中钾的摄入。值得注意的是：高蛋白饮食含钾量高，饮食中限制钾的摄入可能会减少蛋白质和热能供给，而引起明显营养不良，还需在以后实践中摸索。
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恰当的饮食营养对肾移植病人至关重要，在移植前与营养师一起研究营养支持，制订好术后饮食治疗方案，并取得病人的配合，对移植肾功能恢复以及人肾的长期存活至关重要。
参考文献
1 Whittier F C,Evans D H, Dutton S et al. Nutrition in renal transplantation.Am J Kid Dis, 1985,6:405
2 Grang J R,Kasiske B L.Patient and allograft survival in the late posttransplant period.Semin Nephrol, 1992,64:655
3 Charles J P,Huncicker L G.Nutritional requirements of renal transplant patients. In: William E M. Nutrition and the Kidney.2nd Edition. USA:Little,Rrown and Company, 1993.346～365
4 Friedman E A, Shyh T P.Posttranplant diabetes in kidney transplant recipients.Am J Nephrol, 1985,5:196
作者简介：叶桂荣，女，1963年出生，河北香河人，1992年毕业于第一军医大学90专科队，科护士长，主管护师。
(收稿日期：19970418 修回日期：19980315), http://www.100md.com
单位：510515，中国人民解放军第一军医大学附属南方医院
关键词：肾移植；营养；分析
山西护理杂志980208摘要 随机抽取肾移植术后病人186例，对其术后1个月内的营养状况进行回顾性分析。结果显示：病人营养摄取不合理，术后蛋白质、脂肪摄入明显超标，碳水化合物摄入不足，各种维生素、矿物质部分达标，微量元素极少达标。另外，手术后空腹血糖升高者54例，占29.0%；胆固醇、甘油三酯升高者141例，占75.8%；血尿酸升高者132例，占71.0%。
Nutrition Situation and Requirement of Patients With Renal Transplantation
Ye Guirong,Xuan Bei,Liu Fen(Nanfang Hospital of First Military Medical University,Guangdong 510515 China)
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Abstract One hundred eighty-six patients after renal transplantation were selected randomly and their nutrition condition was prospectively analysed.Results showed thattheir injestion was unreasonable.The protein and fat intake obviously exceeded standard ,but the carbohydrate intake was insufficient;part of mineral substance reached standard and a few microelements reached standard.Moreover,the fasting blood sugar increased in 54 postoperative patients(29.0%),cholesterol and triglyceride increased in 141(75.8%),and blood uric acid increased in 132(71.0%).The nutrition requirement and relative influencing factors were discussed.
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Key words Renal transplantation Nutrition Analysis
中国图书资料分类号 R459.3
肾移植病人由于肾功能不全术前采取低蛋白饮食治疗，常存在不同程度的营养不足。术前透析治疗，在清除体内代谢产物和毒物的同时，也伴有蛋白质、氨基酸、维生素以及其它营养素的丢失，又可加重营养不足的程度。另外肾移植术后长期使用免疫抑制剂，也可不同程度地影响机体代谢，引起血压升高，血糖、甘油三酯、胆固醇、尿酸、血钠、血钾升高，血钙、血镁降低，以及蛋白质分解代谢增高等。如何及时正确地补充营养，使机体获得正氮平衡，减少感染和并发症的发生，促进切口愈合及全身康复，是肾移植术后营养管理的重要课题。为此，本文对1995年、1996年肾移植的186例病人进行回顾性分析，了解肾移植术后病人营养物质摄取情况，为临床提供参考。
1 资料及方法
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1.1 临床资料：本组186例，男106例，女80例，均为慢性肾小球肾炎、尿毒症病人，年龄18岁～54岁，腹膜透析17例，透析时间6个月～17个月，热缺血时间平均8min。免疫抑制治疗采用环孢菌素A(CsA)、硫唑嘌呤(Aza)、强的松(Pred)三联疗法，术后10d内预防性应用抗胸腺淋巴细胞球蛋白(ATG)10mg，当出现排异反应时采用甲基强的松龙冲击，不能逆转者应用单克隆抗体(OKT3)5mg静脉输注5d。
1.2 饮食摄入情况：术后胃肠功能恢复后进全流食，第4日进半流食，第6日进普食。
1.3 方法：对186例肾移植术后病人术后1个月营养状况采用回顾性填表法及对化验结果进行分析，营养标准参照中国营养学会推荐的正常人供给量。
2 结果
2.1 三大营养素摄入情况(见表1)。
, 百拇医药
表1 肾移植术后病人三大营养素摄入情况 名称
总量
g/d
平均值
g/d
占总产热量
%
碳水化合物
130.0～402.0
284.0
42.0
蛋白质
56.7～244.0
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124.0
17.0
脂肪
32.0～191.0
121.0
42.0
2.2 维生素、矿物质、微量元素摄入情况略。
2.3 结果显示：病人术后营养摄取不合理，术后蛋白质、脂肪的摄入量明显超标，碳水化合物摄入不足，各种维生素、矿物质部分达标，微量元素极少达标。而且术后的化验结果显示：手术后空腹血糖升高者有54例，占29.0%；胆固醇、甘油三酯升高者141例，占75.8%，血尿酸升高者132例，占71.0%。
3 讨论
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3.1 蛋白质的代谢与需求：肾移植病人在术前因长时间限制蛋白质摄入，故极易发生蛋白质营养不良。肾移植术后应用免疫抑制剂，又使蛋白质分解代谢增强，糖皮质激素主要代谢效应之一是增加蛋白质和氨基酸分解，肝糖原生成增多。肾移植术后大量使用激素以及手术应激等因素可使蛋白质分解显著增加，故应积极补充，使病人长期营养不足的状态得以纠正和改善。反之，则可引起不良后果，如伤口愈合延迟、感染易感性增加等，妨碍移植肾立即发挥功能[1]。许多研究证实，在肾移植后早期增加饮食蛋白质供给，可最大限度地减轻激素引起的副反应，减少肌肉蛋白的消耗。而摄入过多的蛋白质虽可以从尿中排出，但会增加肾脏负担[2]。对豆类及豆制品和面制品的供给，如病人肾功能稳定，血肌酐持续在140μmol/L以下，血红蛋白、肝功能稳定在正常范围，无明显感染、排异反应，健康状况良好者，可在术后3个月～6个月后进食豆类和面制品，但应限制在50g/d以内，其目的是限制非必需氨基酸的摄入。从统计结果看，本组病人蛋白质摄入明显超标，可能与目前人们生活水平的提高及科普读物的宣传、普及有关。提示：术后应适当控制蛋白质的摄入，以满足机体需求为准，以免增加尚未恢复功能的移植肾的负担。
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3.2 脂肪的代谢与需求：肾移植成功率提高，威胁生命的严重感染减少，使得动脉粥样硬化性心血管疾病成为肾移植者最明显的危险因素和引起死亡的常见原因[3]。许多因素可使移植后动脉粥样硬化形成，如移植前肾病综合征合并高脂血症或高血压、透析期间脂肪代谢改变、移植后免疫抑制治疗的影响等。多因素分析的结果表明，年龄、糖尿病、移植前血脂水平、服用强的松的剂量、血清肌酐、尿蛋白排出量以及肥胖等因素与血清胆固醇有关。我们认为肾移植后由于移植肾功能尚不能完全恢复，肌酐清除率及尿蛋白的排出量都不同于正常，而且必须服用免疫抑制剂，因而控制高脂血症的发生必须依靠饮食干预，不管是单独使用，还是增加药物治疗。本组186例中脂肪摄入超标者143例，脂肪摄入不足者有13例，可能与饮食上的干预不够有关，本组调查结果也提示我们在术后病人饮食摄入中应注意脂肪摄入量的监测，加强饮食控制，防止由于脂肪摄入过多而致的并发症。但近期肾移植饮食监测报告中提及64%的营养师认为，肾移植后不需限制胆固醇，且不饱和脂肪酸和饱和脂肪酸比值不超过0.56[4]。本组高胆固醇和高甘油三酯者141例(占75.8%)，高于国外报道，推测可能与术后膳食结构不合理有关，应引起高度重视。
, 百拇医药
3.3 糖的代谢和需求：糖尿病是术后内分泌紊乱并发症之一，多见于术后3个月内。无论是因Ⅰ型或Ⅱ型糖尿病引起的肾功能衰竭，其发病率均在增加。肾移植后用激素治疗，还可引起胰岛素抗性糖尿病。文献报道原先无糖尿病者接受肾移植后，糖尿病的发病率为15.7%，半数以上见于在3周内开始用皮质激素治疗者，我们认为个体差异也是重要因素之一，本组中有些病人用免疫抑制剂的剂量为平均量，但也发生糖尿病。患糖尿病和没患糖尿病的肾移植者体重基本相似，性别比例相同，血清肌酐值相近，且家庭成员糖尿病发病率相仿。本组手术后空腹血糖升高者54例，但均无糖尿病的典型临床症状，且血糖水平时有波动，是糖尿病还是一过性的血糖升高，有待于长期的临床随访，从而也提醒医护人员对肾移植病人还应注意血糖的监测。
3.4 其它：肾移植术后钙、磷和维生素D代谢是受多因素相互影响，如术前肾功能不全、术后免疫抑制治疗、移植后肾功能未能完全恢复等。环孢菌素A引起高血压与钠有关，故肾移植后饮食中应适当限制钠的摄入。本组调查还发现在肾移植后早期用环孢菌素A剂量高峰时，高钾血症症状最常见，但高钾血症在某些病人长期存在，本组也有6例病人持续血钾高，对这类病人应限制饮食中钾的摄入。值得注意的是：高蛋白饮食含钾量高，饮食中限制钾的摄入可能会减少蛋白质和热能供给，而引起明显营养不良，还需在以后实践中摸索。
, http://www.100md.com
恰当的饮食营养对肾移植病人至关重要，在移植前与营养师一起研究营养支持，制订好术后饮食治疗方案，并取得病人的配合，对移植肾功能恢复以及人肾的长期存活至关重要。
参考文献
1 Whittier F C,Evans D H, Dutton S et al. Nutrition in renal transplantation.Am J Kid Dis, 1985,6:405
2 Grang J R,Kasiske B L.Patient and allograft survival in the late posttransplant period.Semin Nephrol, 1992,64:655
3 Charles J P,Huncicker L G.Nutritional requirements of renal transplant patients. In: William E M. Nutrition and the Kidney.2nd Edition. USA:Little,Rrown and Company, 1993.346～365
4 Friedman E A, Shyh T P.Posttranplant diabetes in kidney transplant recipients.Am J Nephrol, 1985,5:196
作者简介：叶桂荣，女，1963年出生，河北香河人，1992年毕业于第一军医大学90专科队，科护士长，主管护师。
(收稿日期：19970418 修回日期：19980315), http://www.100md.com