血液透析通路再循环影响因素分析及对策
作者：陈悦霞 张红梅
单位：310006，浙江省杭州市中医院
关键词：；血液透析；再循环率；内瘘；动脉压；静脉压
山西护理杂志980308摘要 为了解血液透析再循环的影响因素，对50例次血液透析病人进行血肌酐和血尿素氮再循环率(R)测定。结果：股静脉插管组与内瘘穿刺组无差异(P>0.05)。而内瘘穿刺组中，在动静脉压力相近时，R与动静脉穿刺针距无关(P>0.05)；动脉压≥-13.3kPa和<-13.3kPa组比较，R有显著性差异(P<0.001)，直线回归检验呈密切正相关(r=0.732 8)；静脉压≥13.3kPa和<13.3kPa组R值亦有差异(P<0.05)，直线回归检验呈密切正相关(r=0.728 1)。可见，股静脉插管和内瘘方式及穿刺针距不是影响R的主要因素，但在透析过程中，要避免使静脉压力升高或动脉负压值增大的因素。
, 百拇医药
Analysis of and Countermeasure Against the Influencing Factor on Hemodialysis Passage Recirculation
Chen Yuexia,Zhang Hongmei(TCM Hospital of Hangzhou,Zhejiang 310007 China)
Abstract To know the influencing factors on hemodialysis recirculation,the blood creatinine and blood urea nitrogen recirculation rates(R) of hemodialysis patients (50 case-times)were determined.Results noted that there was no obvious difference between femoral vein intubation group and internal fistula puncture group(P<0.05);the internal fistula puncture group when the arterial and vein pressures were near,the R value did not relate to the needle distance of artery and vein puncture;R value had marked difference between both groups of arterial blood pressures ≥-13.3kPa and <-13.3kPa,and had positive correlation by linear regression test(r=0.732 8);R values of vein pressure ≥13.3kPa and <1.33kPa groups had also difference(P<0.05),and had close positive correlation(r=0.728 1).Thus,femoral vein intubation,internal fistula pattern and needle distance of puncture are not the main factors influencing the R value,The factors inducing the increase of vein pressure or arterial negative pressure during hemodialysis should be avoided.
, 百拇医药
Key words Hemodialysis Recirculation rate Internal fistula Arterial pressure Vein pressure
中国图书资料分类号 R495.5
血液透析(简称血透)的充分与否直接关系到透析病人的生存时间和质量。血透再循环(R)血量的增加将影响透析的充分性。现对50例次血透病人进行R测定，并分析其相关因素，以给予针对性的预防护理。
1 资料和方法
1.1 一般资料：随机选择在我院门诊或住院进行维持性血透病人41例，男19例，女22例，平均年龄51.4岁±11.4岁(28岁～72岁)，透析时间15 d至8年零4个月。血管通路为前臂自身动静脉内瘘(40例次)和股静脉插管(10例次)。均采用B.Braun D 型机和Bellco 1208 透析器，Gambro 16号内瘘针和Quinton-Mahurkar双腔导管。
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1.2 测定方法：将41例病人分为股静脉插管组和内瘘穿刺组，内瘘穿刺组根据实际测得动静脉双针头斜面间距离分3组：4cm～6cm(14例次)、7cm～9cm(12例次)、10cm～12cm(14例次)。血管远心端为动脉针，近心端为静脉针。动静脉压力由动静脉管路连接压力感应器通过机器测得。在透析开始1 h时，将血流量调节至250ml/min，分别采集透析器入口动脉血(I)、透析器出口静脉血(O)和对侧肢体周围静脉血(S)标本，测定血肌酐(Cr)和尿素氮(BUN)，按公式[1]计算R值：
R%=(S-I)/(S-O)×100
2 结果
2.1 股静脉插管组和内瘘穿刺组的R值，经统计学处理无显著性差异(P>0.05)，见表1。
表1 股静脉插管组与内瘘穿刺组再循环率比较(
±s)
, 百拇医药
% 组别
例次
血流量
ml/min
再循环率
Cr
BUN
股静脉插管组
10
250
12.30±7.37
11.90±8.48
内瘘穿刺组
, 百拇医药
40
250
10.21±4.32
9.15±4.27
t值
1.17
1.46
P值
>0.05
>0.05
2.2 内瘘穿刺组中，在动静脉压力相近而针距不同时，R值与动静脉双针间距离长短无关，组间经统计学处理无显著性差异(P>0.05)，见第106页表2。将测得结果以动脉压≥-13.3kPa(-100mmHg)和<-13.3kPa分组比较发现，两者R值有显著性差异(P<0.001)，见第106页表3；直线回归检验动脉压与R的相关系数r=0.732 8，P<0.01，两者密切相关。将结果以静脉压≥13.3kPa(100mmHg)和13.3kPa两组的R值比较发现，两者差别有显著意义(P<0.05)，见第106页表4。同时直线回归检验静脉压与R值的相关系数r=0.7281,P<0.01，呈密切正相关。
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3 讨论
3.1 双腔导管经股静脉插管是一种简单、安全、可迅速建立的常用暂时性血液通路之一。以往总认为使用股静脉插管时R相对内瘘要高。有作者提出股静脉插管在250ml/min血流率时R可达18%[1]。本检测中股静脉插管的R为11.9%，与内瘘穿刺R无明显差异 ，这可能与股静脉插管时平均静脉压8.66kPa(65mmHg)较内瘘平均静脉压12kPa(90mmHg)低有关。表2 不同针距组再循环率比较(±s)
% 针距
cm
例次
再循环率
, 百拇医药
Cr
BUN
4～
14
11.46±4.91
10.72±4.61
7～
12
8.48±4.20
8.06±3.69
10～12
14
10.44±3.55
, 百拇医药
8.54±4.24
P值
>0.05
>0.05
表3 不同动脉压时再循环率比较(±s)
% 动脉压
kPa
例次
再循环率
Cr
, http://www.100md.com
BUN
≥-13.3
21
7.26±3.12
5.18±2.11
<-13.3
29
12.63±3.64
11.88±3.60
t值
5.46
7.62
P值
, http://www.100md.com
0.001
<0.001
表4 不同静脉压时再循环率比较(±s)
% 静脉压
kPa
例次
再循环率
Cr
BUN
≥13.3
, http://www.100md.com
13
13.08±2.83
12.32±2.60
<13.3
37
9.25±5.15
8.63±5.58
t值
2.54
2.29
P值
<0.05
<0.05
, 百拇医药
3.2 以往使用内瘘时，认为针距是影响R的一个重要因素。有作者提出针距大于8cm能降低
R[2]。因此在操作中常受针距的干扰，穿刺点选择受限于某个区段，这样就容易造成某区段的内瘘血管动脉瘤样扩张，使动脉瘤的远端和近端变细而造成持续静脉高压及动脉血流不足，影响透析的充分性。本实验发现针距变化与透析再循环无关。这与浙江医科大学附属第一医院净化中心报道[3]相一致。可见，操作人员在每次透析时，可较多地选择不同穿刺点，对血管进行有计划的使用，以更好地保护和延长内瘘血管的使用寿命。
3.3 本检测发现R与透析时静脉回路压力和动脉引流压力均密切相关。因此当出现静脉压力升高或动脉负压值增大时，应及时查明原因，并作出相应的处理，以免影响透析的充分性。在实践中，体会到：
a) 应选择适合所需血流率的穿刺针型号，一般为15G～16G，针尖有背孔，针翼可转动的内瘘针，以便能及时正确调整针头位置。
, 百拇医药
b) 透析时指导病人正确卧位，避免侧卧于内瘘侧造成动脉压及静脉压改变。
c) 注意保护和正确使用内瘘血管。血泵流速调整要适合内瘘本身流量，动脉负压值不应超过-20kPa(-150mmHg)，以免过大负压抽吸，刺激损伤血管内膜而造成局部血管疼痛及血管内膜增生狭窄。注意严格无菌操作，预防局部血管感染影响瘘管寿命，同时指导病人注意局部皮肤卫生。透析时做好保暖工作，避免血管痉挛，要求内瘘侧肢体衣着宽松。护理人员要有良好的穿刺和术后压迫止血技术，避免在局部皮下淤血或皮肤水肿处穿刺。若出现穿刺失败而形成局部血肿时，血肿的近心端不宜作动脉引流，远心端不宜作静脉回路。
d) 正确使用个体化肝素，避免血流粘滞凝血而造成静脉高压。
e) 若有持续静脉高压或动脉压力报警，血流量200ml/min时，静脉压力≥13.3kPa[4]或动脉压≤-20kPa时常可存在血管狭窄，应及时行血管造影，检测瘘管功能，并予适当延长透析时间，必要时行手术处理，以保证透析效果。
, 百拇医药
对透析再循环因素的认识，有助于对不同的透析病人制订个体化的透析方案，同时能及时发现和预防血管狭窄，避免透析不足综合征的发生，对提高病人的透析质量具有非常重要的意义。
参考文献
1 赵学智，梅长林.血液透析血管通路的再循环.肾脏病与透析肾移植杂志，1995，6：573
2 黄世阳.体内动静脉瘘的并发症及护理.透析与人工器官，1992，3(2)：58
3 钟紫云.内瘘穿刺血透治疗时的重复循环率.实用护理杂志，1996，12(1)：16
4 钱家麒.血管通路功能.中华肾脏病学会第三届全国血液净化会议，1995.9 (收稿日期：19971216), 百拇医药
单位：310006，浙江省杭州市中医院
关键词：；血液透析；再循环率；内瘘；动脉压；静脉压
山西护理杂志980308摘要 为了解血液透析再循环的影响因素，对50例次血液透析病人进行血肌酐和血尿素氮再循环率(R)测定。结果：股静脉插管组与内瘘穿刺组无差异(P>0.05)。而内瘘穿刺组中，在动静脉压力相近时，R与动静脉穿刺针距无关(P>0.05)；动脉压≥-13.3kPa和<-13.3kPa组比较，R有显著性差异(P<0.001)，直线回归检验呈密切正相关(r=0.732 8)；静脉压≥13.3kPa和<13.3kPa组R值亦有差异(P<0.05)，直线回归检验呈密切正相关(r=0.728 1)。可见，股静脉插管和内瘘方式及穿刺针距不是影响R的主要因素，但在透析过程中，要避免使静脉压力升高或动脉负压值增大的因素。
, 百拇医药
Analysis of and Countermeasure Against the Influencing Factor on Hemodialysis Passage Recirculation
Chen Yuexia,Zhang Hongmei(TCM Hospital of Hangzhou,Zhejiang 310007 China)
Abstract To know the influencing factors on hemodialysis recirculation,the blood creatinine and blood urea nitrogen recirculation rates(R) of hemodialysis patients (50 case-times)were determined.Results noted that there was no obvious difference between femoral vein intubation group and internal fistula puncture group(P<0.05);the internal fistula puncture group when the arterial and vein pressures were near,the R value did not relate to the needle distance of artery and vein puncture;R value had marked difference between both groups of arterial blood pressures ≥-13.3kPa and <-13.3kPa,and had positive correlation by linear regression test(r=0.732 8);R values of vein pressure ≥13.3kPa and <1.33kPa groups had also difference(P<0.05),and had close positive correlation(r=0.728 1).Thus,femoral vein intubation,internal fistula pattern and needle distance of puncture are not the main factors influencing the R value,The factors inducing the increase of vein pressure or arterial negative pressure during hemodialysis should be avoided.
, 百拇医药
Key words Hemodialysis Recirculation rate Internal fistula Arterial pressure Vein pressure
中国图书资料分类号 R495.5
血液透析(简称血透)的充分与否直接关系到透析病人的生存时间和质量。血透再循环(R)血量的增加将影响透析的充分性。现对50例次血透病人进行R测定，并分析其相关因素，以给予针对性的预防护理。
1 资料和方法
1.1 一般资料：随机选择在我院门诊或住院进行维持性血透病人41例，男19例，女22例，平均年龄51.4岁±11.4岁(28岁～72岁)，透析时间15 d至8年零4个月。血管通路为前臂自身动静脉内瘘(40例次)和股静脉插管(10例次)。均采用B.Braun D 型机和Bellco 1208 透析器，Gambro 16号内瘘针和Quinton-Mahurkar双腔导管。
, http://www.100md.com
1.2 测定方法：将41例病人分为股静脉插管组和内瘘穿刺组，内瘘穿刺组根据实际测得动静脉双针头斜面间距离分3组：4cm～6cm(14例次)、7cm～9cm(12例次)、10cm～12cm(14例次)。血管远心端为动脉针，近心端为静脉针。动静脉压力由动静脉管路连接压力感应器通过机器测得。在透析开始1 h时，将血流量调节至250ml/min，分别采集透析器入口动脉血(I)、透析器出口静脉血(O)和对侧肢体周围静脉血(S)标本，测定血肌酐(Cr)和尿素氮(BUN)，按公式[1]计算R值：
R%=(S-I)/(S-O)×100
2 结果
2.1 股静脉插管组和内瘘穿刺组的R值，经统计学处理无显著性差异(P>0.05)，见表1。
表1 股静脉插管组与内瘘穿刺组再循环率比较(
±s), 百拇医药
% 组别
例次
血流量
ml/min
再循环率
Cr
BUN
股静脉插管组
10
250
12.30±7.37
11.90±8.48
内瘘穿刺组
, 百拇医药
40
250
10.21±4.32
9.15±4.27
t值
1.17
1.46
P值
>0.05
>0.05
2.2 内瘘穿刺组中，在动静脉压力相近而针距不同时，R值与动静脉双针间距离长短无关，组间经统计学处理无显著性差异(P>0.05)，见第106页表2。将测得结果以动脉压≥-13.3kPa(-100mmHg)和<-13.3kPa分组比较发现，两者R值有显著性差异(P<0.001)，见第106页表3；直线回归检验动脉压与R的相关系数r=0.732 8，P<0.01，两者密切相关。将结果以静脉压≥13.3kPa(100mmHg)和13.3kPa两组的R值比较发现，两者差别有显著意义(P<0.05)，见第106页表4。同时直线回归检验静脉压与R值的相关系数r=0.7281,P<0.01，呈密切正相关。
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3 讨论
3.1 双腔导管经股静脉插管是一种简单、安全、可迅速建立的常用暂时性血液通路之一。以往总认为使用股静脉插管时R相对内瘘要高。有作者提出股静脉插管在250ml/min血流率时R可达18%[1]。本检测中股静脉插管的R为11.9%，与内瘘穿刺R无明显差异 ，这可能与股静脉插管时平均静脉压8.66kPa(65mmHg)较内瘘平均静脉压12kPa(90mmHg)低有关。表2 不同针距组再循环率比较(
±s)% 针距
cm
例次
再循环率
, 百拇医药
Cr
BUN
4～
14
11.46±4.91
10.72±4.61
7～
12
8.48±4.20
8.06±3.69
10～12
14
10.44±3.55
, 百拇医药
8.54±4.24
P值
>0.05
>0.05
表3 不同动脉压时再循环率比较(
±s)% 动脉压
kPa
例次
再循环率
Cr
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BUN
≥-13.3
21
7.26±3.12
5.18±2.11
<-13.3
29
12.63±3.64
11.88±3.60
t值
5.46
7.62
P值
, http://www.100md.com
0.001
<0.001
表4 不同静脉压时再循环率比较(
±s)% 静脉压
kPa
例次
再循环率
Cr
BUN
≥13.3
, http://www.100md.com
13
13.08±2.83
12.32±2.60
<13.3
37
9.25±5.15
8.63±5.58
t值
2.54
2.29
P值
<0.05
<0.05
, 百拇医药
3.2 以往使用内瘘时，认为针距是影响R的一个重要因素。有作者提出针距大于8cm能降低
R[2]。因此在操作中常受针距的干扰，穿刺点选择受限于某个区段，这样就容易造成某区段的内瘘血管动脉瘤样扩张，使动脉瘤的远端和近端变细而造成持续静脉高压及动脉血流不足，影响透析的充分性。本实验发现针距变化与透析再循环无关。这与浙江医科大学附属第一医院净化中心报道[3]相一致。可见，操作人员在每次透析时，可较多地选择不同穿刺点，对血管进行有计划的使用，以更好地保护和延长内瘘血管的使用寿命。
3.3 本检测发现R与透析时静脉回路压力和动脉引流压力均密切相关。因此当出现静脉压力升高或动脉负压值增大时，应及时查明原因，并作出相应的处理，以免影响透析的充分性。在实践中，体会到：
a) 应选择适合所需血流率的穿刺针型号，一般为15G～16G，针尖有背孔，针翼可转动的内瘘针，以便能及时正确调整针头位置。
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b) 透析时指导病人正确卧位，避免侧卧于内瘘侧造成动脉压及静脉压改变。
c) 注意保护和正确使用内瘘血管。血泵流速调整要适合内瘘本身流量，动脉负压值不应超过-20kPa(-150mmHg)，以免过大负压抽吸，刺激损伤血管内膜而造成局部血管疼痛及血管内膜增生狭窄。注意严格无菌操作，预防局部血管感染影响瘘管寿命，同时指导病人注意局部皮肤卫生。透析时做好保暖工作，避免血管痉挛，要求内瘘侧肢体衣着宽松。护理人员要有良好的穿刺和术后压迫止血技术，避免在局部皮下淤血或皮肤水肿处穿刺。若出现穿刺失败而形成局部血肿时，血肿的近心端不宜作动脉引流，远心端不宜作静脉回路。
d) 正确使用个体化肝素，避免血流粘滞凝血而造成静脉高压。
e) 若有持续静脉高压或动脉压力报警，血流量200ml/min时，静脉压力≥13.3kPa[4]或动脉压≤-20kPa时常可存在血管狭窄，应及时行血管造影，检测瘘管功能，并予适当延长透析时间，必要时行手术处理，以保证透析效果。
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对透析再循环因素的认识，有助于对不同的透析病人制订个体化的透析方案，同时能及时发现和预防血管狭窄，避免透析不足综合征的发生，对提高病人的透析质量具有非常重要的意义。
参考文献
1 赵学智，梅长林.血液透析血管通路的再循环.肾脏病与透析肾移植杂志，1995，6：573
2 黄世阳.体内动静脉瘘的并发症及护理.透析与人工器官，1992，3(2)：58
3 钟紫云.内瘘穿刺血透治疗时的重复循环率.实用护理杂志，1996，12(1)：16
4 钱家麒.血管通路功能.中华肾脏病学会第三届全国血液净化会议，1995.9 (收稿日期：19971216), 百拇医药