肾移植病人深静脉穿刺置管相关性感染的前瞻性研究
作者：叶桂荣 何 莲
单位：叶桂荣(510515，第一军医大学南方医院)；何莲(464000，中国人民解放军第一五四医院)
关键词：
山西护理杂志980330Prospective Study on the Infection Associated With Permanent of Needle
of Deep Venipuncture in Patients With Renal Transplantation
Ye Guirong,He Lian
(Nanfang Hospital of First Military Medical University,Guangdong 510515 China)
, http://www.100md.com
在危重病人救治中，深静脉插管已被广泛应用于输注抗生素、静脉营养、血流动力学监测、血标本采集、周围静脉穿刺困难病人的长期输液和血液净化治疗等。同时，深静脉插管所致的各种并发症也逐渐被重视，特别是肾移植术后病人深静脉穿刺置管相关性感染(CRS)的发生率较高[1]。现对1995年1月—1997年8月肾移植术后采用深静脉穿刺置管的23例病人的相关性感染问题进行前瞻性研究，以了解CRS的发生率及其危险因素和最佳护理方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组男7例，女16例，均为慢性肾功能衰竭尿毒症期行尸体肾移植手术后的病人，均留置深静脉插管1根(见表1)。穿刺过程中的主要并发症包括：误穿动脉1例、血肿1例。平均留置时间5.3d(3d～15d)。因发热或插管致局部感染拔管的分别为9例和3例。
表1 23例深静脉插管病人的基本情况 部位
, 百拇医药
单腔管
双腔管
三腔管
血液透析
总计
颈内静脉
4
2
2
2
10
锁骨下静脉
2
0
, http://www.100md.com
2
3
7
股静脉
0
0
0
6
6
1.2 标准：明确的CRS指有深静脉插管病人出现临床感染，且由外周血和导管标本培养分离出相同致病菌[2]。可疑的CRS指有静脉插管的病人出现临床感染，但由外周血和导管标本培养分离出不同的致病菌，或仅由深静脉插管留取的血标本培养为阳性。
1.3 观察记录内容：采用直接送管和钢丝导引送管两种方法。穿刺处以无菌纱布或无菌手术膜覆盖，常规每日用碘酒、酒精消毒，更换敷料，同时观察插管病人局部是否有感染征象，包括炎症反应、脓性分泌物等。记录插管时间、插管型号、插管前后体温、拔管原因、拔管时体温、拔管后24h体温及应用免疫抑制剂、抗生素情况等。
, 百拇医药
1.4 细菌培养：所有深静脉插管病人拔管之前，经深静脉插管及外周留取静脉血培养，咽拭子留取穿刺处皮肤培养后，以碘酒、酒精消毒，小心拔除深静脉插管。在无菌条件下，留取深静脉插管尖端及皮下段各约5cm处标本，送细菌室培养。各种标本均在37 ℃条件下培养48h。最后对结果进行χ2检验及相关性分析。
2 结果
2.1 深静脉插管感染情况：23根深静脉插管中有2根伴有明确的CRS，6根仅有血培养阳性，2根血培养和深静脉插管标本培养均为阳性，4根深静脉插管标本培养为阳性，余9根无CRS。
2.2 无论是明确的CRS还是可疑的CRS，主要致病菌为革兰氏阳性球菌，且多数为皮肤表面的常见菌(见表2)。表2 明确及可疑CRS的致病菌感染情况
例 致病菌
, 百拇医药
明确CRS
可疑CRS
类肠球菌
1
1
葡萄球菌属
1
1
链球菌属
0
2
耳葡萄球菌
0
, http://www.100md.com 1
D群非肠球菌链球菌
0
1
凝固酶阴性葡萄球菌
0
1
肺炎克氏菌
0
1
阴沟肠杆菌
0
1
, http://www.100md.com 白色念珠菌
0
1
枯草杆菌
0
1
葡萄念珠菌
0
1
合计
2
12
2.3cRS 的危险因素：本组研究所涉及的危险因素中插管时病人存在有其它感染灶、插管穿刺部位、插管留置时间(>7d)及拔管后24h内体温下降程度均与明确的CRS相关(P<0.05)；而插管操作时间(<30min)及拔管时体温均与无CRS呈显著相关(P<0.05)。与插管人员、插管型号及拔管时局部感染情况等无相关性(P>0.05)。另外，病情的严重程度、插管后体温变化和拔管原因等与CRS无显著相关性。
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3 讨论
深静脉插管广泛应用于抢救危重病人及外周血管穿刺困难的病人，尤其是肾移植术后病人由于原发疾病、手术创伤、免疫抑制药物等使自身防御机能受到影响，CRS发病率约在85%～88%[3]，明显高于普通病人。本组23例深静脉插管病人中，不伴CRS的仅9例(占39.1%)，明确的及可疑的CRS共14例，占60.9%。
传统的对深静脉插管标本的培养是按照Maki于1997年推荐的方法仅对导管尖端取样，此方法没有考虑到导管腔内细菌的定居和污染，可能存在假阴性，已逐渐被淘汰，目前已有学者建议不用此法作为常规方法应用[4]。随着对CRS发病机制的进一步研究，已发现长期留置导管的腔内细菌定居及各种接头的污染也是CRS重要的感染源[4]。本组采用对深静脉插管多点取样，包括留取导管尖端、皮下段、穿刺点周围皮肤和外周血标本培养等方法来监测深静脉插管腔内外的感染，以早期发现，早期处理，同时也是本组CRS发病率和发生率较高的原因之一。本组CRS的致病菌以革兰氏阳性球菌为主，与文献报道相似。值得注意的是：从致病菌种类看，多数为皮肤表面的细菌，这一点提醒护理人员在穿刺和护理时对穿刺部位皮肤及护士双手必须进行严格消毒，每日穿刺处用碘酒、酒精消毒，无菌纱布或无菌手术膜覆盖。本组23例病人术后均接受全身抗生素治疗。由此说明全身性抗生素的应用并不能有效地预防CRS的发生，而局部因素的作用可能相对较大。
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有研究表明[5]，CRS的高危因素是：导管的选择、穿刺部位、穿刺的无菌技术、穿刺部位每日的护理、导管上的附加装置、病人全身状况(疾病、免疫状态、抗生素应用等)以及留置导管的时间等等。本组研究也支持上述结论。插管时病人有其它感染灶、穿刺部位、留置时间(>7d)、拔管后24h体温下降程度均与明确的CRS相关(P<0.05)；而插管操作时间(<30min)、拔管时体温均与无CRS呈显著相关(P<0.05)；插管人员、插管型号及拔管时局部感染情况等因素与CRS无相关性(P>0.05)。提示：对肾移植术后行深静脉插管的病人，插管前需要认真了解病情，选择适当的穿刺部位，严格消毒和无菌技术操作，尽可能缩短操作时间，减少污染机会，尽量缩短留置时间，同时注意病人体温变化及其它感染征象，若发现插管局部有渗出物和红肿，应进行细菌培养及抗生素换药，必要时拔管，以免引起全身感染或诱发移植肾的排异反应，影响移植肾功能的恢复。另外，导管固定是否有效，是留置时间长短的关键[6]。导管固定牢靠也可减少插管次数和感染机会。本组采用距穿刺点1cm处固定，同时在距穿刺点5cm处用长3cm、宽2cm胶布做加固固定，固定部位尽量避开关节及凹陷处。每次输液前及采集血标本前用0.9%氯化钠注射液冲洗导管，输液或采集血标本完毕用0.9%氯化钠注射液3ml推注后封管，封管要严密，并严格消毒，避免静脉血回流阻塞导管，减少细菌繁殖、污染的机会。
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参考文献
1 Reed C R,Sessler C N,Glauser F L.Central venous catheter infections:Concepts and controversies.Intensive Care Med,1995,21:177
2henderson D K.Bacteremia due to percutaneous intravascular devices In:Mande 11 G L,Douglas R G,Bennett J E.Principles and practice of infections diseases.3 rd.New York:Churchin Livingstone Press,1990.2 189～2 199
3 Essop A R,Frolich J,Moosa M R,et al.Risk factors related to bacterial contamination of indwelling vascular catheters in non-infected hosts.Intensive Care Med,1984,10:193
, 百拇医药
4 Widmer A F.Infection control and prevention strateqies in the ICU.Intensive Care Med ,1994,20(s):7
5 马欣，凌九人，陈兰芬.锁骨下静脉穿刺术后并发症的预防.中华护理杂志，1993，28(9)：554
6 陈志明.500例低位颈内静脉穿刺置管术分析.中华麻醉杂志，1982，2(2)：96
作者简介：叶桂荣，女，1963年出生，河北香河人，1992年毕业于第一军医大学，护士长，主管护师。
(收稿日期：19971210 修回日期：19980615), 百拇医药
单位：叶桂荣(510515，第一军医大学南方医院)；何莲(464000，中国人民解放军第一五四医院)
关键词：
山西护理杂志980330Prospective Study on the Infection Associated With Permanent of Needle
of Deep Venipuncture in Patients With Renal Transplantation
Ye Guirong,He Lian
(Nanfang Hospital of First Military Medical University,Guangdong 510515 China)
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在危重病人救治中，深静脉插管已被广泛应用于输注抗生素、静脉营养、血流动力学监测、血标本采集、周围静脉穿刺困难病人的长期输液和血液净化治疗等。同时，深静脉插管所致的各种并发症也逐渐被重视，特别是肾移植术后病人深静脉穿刺置管相关性感染(CRS)的发生率较高[1]。现对1995年1月—1997年8月肾移植术后采用深静脉穿刺置管的23例病人的相关性感染问题进行前瞻性研究，以了解CRS的发生率及其危险因素和最佳护理方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组男7例，女16例，均为慢性肾功能衰竭尿毒症期行尸体肾移植手术后的病人，均留置深静脉插管1根(见表1)。穿刺过程中的主要并发症包括：误穿动脉1例、血肿1例。平均留置时间5.3d(3d～15d)。因发热或插管致局部感染拔管的分别为9例和3例。
表1 23例深静脉插管病人的基本情况 部位
, 百拇医药
单腔管
双腔管
三腔管
血液透析
总计
颈内静脉
4
2
2
2
10
锁骨下静脉
2
0
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2
3
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股静脉
0
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6
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1.2 标准：明确的CRS指有深静脉插管病人出现临床感染，且由外周血和导管标本培养分离出相同致病菌[2]。可疑的CRS指有静脉插管的病人出现临床感染，但由外周血和导管标本培养分离出不同的致病菌，或仅由深静脉插管留取的血标本培养为阳性。
1.3 观察记录内容：采用直接送管和钢丝导引送管两种方法。穿刺处以无菌纱布或无菌手术膜覆盖，常规每日用碘酒、酒精消毒，更换敷料，同时观察插管病人局部是否有感染征象，包括炎症反应、脓性分泌物等。记录插管时间、插管型号、插管前后体温、拔管原因、拔管时体温、拔管后24h体温及应用免疫抑制剂、抗生素情况等。
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1.4 细菌培养：所有深静脉插管病人拔管之前，经深静脉插管及外周留取静脉血培养，咽拭子留取穿刺处皮肤培养后，以碘酒、酒精消毒，小心拔除深静脉插管。在无菌条件下，留取深静脉插管尖端及皮下段各约5cm处标本，送细菌室培养。各种标本均在37 ℃条件下培养48h。最后对结果进行χ2检验及相关性分析。
2 结果
2.1 深静脉插管感染情况：23根深静脉插管中有2根伴有明确的CRS，6根仅有血培养阳性，2根血培养和深静脉插管标本培养均为阳性，4根深静脉插管标本培养为阳性，余9根无CRS。
2.2 无论是明确的CRS还是可疑的CRS，主要致病菌为革兰氏阳性球菌，且多数为皮肤表面的常见菌(见表2)。表2 明确及可疑CRS的致病菌感染情况
例 致病菌
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明确CRS
可疑CRS
类肠球菌
1
1
葡萄球菌属
1
1
链球菌属
0
2
耳葡萄球菌
0
, http://www.100md.com 1
D群非肠球菌链球菌
0
1
凝固酶阴性葡萄球菌
0
1
肺炎克氏菌
0
1
阴沟肠杆菌
0
1
, http://www.100md.com 白色念珠菌
0
1
枯草杆菌
0
1
葡萄念珠菌
0
1
合计
2
12
2.3cRS 的危险因素：本组研究所涉及的危险因素中插管时病人存在有其它感染灶、插管穿刺部位、插管留置时间(>7d)及拔管后24h内体温下降程度均与明确的CRS相关(P<0.05)；而插管操作时间(<30min)及拔管时体温均与无CRS呈显著相关(P<0.05)。与插管人员、插管型号及拔管时局部感染情况等无相关性(P>0.05)。另外，病情的严重程度、插管后体温变化和拔管原因等与CRS无显著相关性。
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3 讨论
深静脉插管广泛应用于抢救危重病人及外周血管穿刺困难的病人，尤其是肾移植术后病人由于原发疾病、手术创伤、免疫抑制药物等使自身防御机能受到影响，CRS发病率约在85%～88%[3]，明显高于普通病人。本组23例深静脉插管病人中，不伴CRS的仅9例(占39.1%)，明确的及可疑的CRS共14例，占60.9%。
传统的对深静脉插管标本的培养是按照Maki于1997年推荐的方法仅对导管尖端取样，此方法没有考虑到导管腔内细菌的定居和污染，可能存在假阴性，已逐渐被淘汰，目前已有学者建议不用此法作为常规方法应用[4]。随着对CRS发病机制的进一步研究，已发现长期留置导管的腔内细菌定居及各种接头的污染也是CRS重要的感染源[4]。本组采用对深静脉插管多点取样，包括留取导管尖端、皮下段、穿刺点周围皮肤和外周血标本培养等方法来监测深静脉插管腔内外的感染，以早期发现，早期处理，同时也是本组CRS发病率和发生率较高的原因之一。本组CRS的致病菌以革兰氏阳性球菌为主，与文献报道相似。值得注意的是：从致病菌种类看，多数为皮肤表面的细菌，这一点提醒护理人员在穿刺和护理时对穿刺部位皮肤及护士双手必须进行严格消毒，每日穿刺处用碘酒、酒精消毒，无菌纱布或无菌手术膜覆盖。本组23例病人术后均接受全身抗生素治疗。由此说明全身性抗生素的应用并不能有效地预防CRS的发生，而局部因素的作用可能相对较大。
, http://www.100md.com
有研究表明[5]，CRS的高危因素是：导管的选择、穿刺部位、穿刺的无菌技术、穿刺部位每日的护理、导管上的附加装置、病人全身状况(疾病、免疫状态、抗生素应用等)以及留置导管的时间等等。本组研究也支持上述结论。插管时病人有其它感染灶、穿刺部位、留置时间(>7d)、拔管后24h体温下降程度均与明确的CRS相关(P<0.05)；而插管操作时间(<30min)、拔管时体温均与无CRS呈显著相关(P<0.05)；插管人员、插管型号及拔管时局部感染情况等因素与CRS无相关性(P>0.05)。提示：对肾移植术后行深静脉插管的病人，插管前需要认真了解病情，选择适当的穿刺部位，严格消毒和无菌技术操作，尽可能缩短操作时间，减少污染机会，尽量缩短留置时间，同时注意病人体温变化及其它感染征象，若发现插管局部有渗出物和红肿，应进行细菌培养及抗生素换药，必要时拔管，以免引起全身感染或诱发移植肾的排异反应，影响移植肾功能的恢复。另外，导管固定是否有效，是留置时间长短的关键[6]。导管固定牢靠也可减少插管次数和感染机会。本组采用距穿刺点1cm处固定，同时在距穿刺点5cm处用长3cm、宽2cm胶布做加固固定，固定部位尽量避开关节及凹陷处。每次输液前及采集血标本前用0.9%氯化钠注射液冲洗导管，输液或采集血标本完毕用0.9%氯化钠注射液3ml推注后封管，封管要严密，并严格消毒，避免静脉血回流阻塞导管，减少细菌繁殖、污染的机会。
, http://www.100md.com
参考文献
1 Reed C R,Sessler C N,Glauser F L.Central venous catheter infections:Concepts and controversies.Intensive Care Med,1995,21:177
2henderson D K.Bacteremia due to percutaneous intravascular devices In:Mande 11 G L,Douglas R G,Bennett J E.Principles and practice of infections diseases.3 rd.New York:Churchin Livingstone Press,1990.2 189～2 199
3 Essop A R,Frolich J,Moosa M R,et al.Risk factors related to bacterial contamination of indwelling vascular catheters in non-infected hosts.Intensive Care Med,1984,10:193
, 百拇医药
4 Widmer A F.Infection control and prevention strateqies in the ICU.Intensive Care Med ,1994,20(s):7
5 马欣，凌九人，陈兰芬.锁骨下静脉穿刺术后并发症的预防.中华护理杂志，1993，28(9)：554
6 陈志明.500例低位颈内静脉穿刺置管术分析.中华麻醉杂志，1982，2(2)：96
作者简介：叶桂荣，女，1963年出生，河北香河人，1992年毕业于第一军医大学，护士长，主管护师。
(收稿日期：19971210 修回日期：19980615), 百拇医药