经腹全胃切除术病人不置胃管的观察及护理
作者：童九翠
单位：241001，皖南医学院弋矶山医院
关键词：
山西护理杂志980329Observation and Nursing Care of Patients With Trans-abdominal
Total Gastrectomy and Without Insertion of Stomach Tube
Tong Jiucui
(Yijishan Hospital of Wannan Medical College,Anhui 241001 China)
我院普外科自1980年以来收治248例胃底贲门癌、胃体癌和残胃癌等病人，均经手术治疗。为了减少术后并发症，对198例经腹全胃切除术病人，在加强术前胃肠道准备工作的基础上，采取术前、术后均不放置胃管，结果术后无一例发生吻合口瘘、出血、狭窄等并发症。现报告如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料 本组198例，男131例，女67例；年龄34岁～44例，45岁～78例，60岁～76例。胃底贲门癌68例，胃底癌46例，贲门癌47例，胃体癌30例(其中包括急性上消化道大出血10例)，胃巨大平滑肌肉瘤3例，胃恶性淋巴瘤2例，残胃癌2例。
1.2 主要合并症 本组198例病人中同时伴有其它合并症者89例。其中合并有慢性支气管炎及肺气肿10例，支气管哮喘5例，冠心病10例，高血压6例，糖尿病8例，肺结核2例，肝硬化伴脾功能亢进6例，急性上消化道大出血10例，右侧卵巢转移癌1例，横结肠转移癌11例，左肝转移癌14例，胰尾转移癌6例。
1.3 麻醉与手术方法 本组198例病人采用连续硬膜外麻醉154例，气管插管麻醉44例。手术方法：全胃切除食管与空肠端侧吻合术97例，全胃切除食管与空肠Roux-en-y吻合术41例，全胃切除食管与十二指肠端端吻合术10例，全胃切除及脾脏联合一期切除食管与空肠端侧吻合术18例，全胃切除及左肝外叶联合一期切除术食管与空肠Roux-en-y吻合术12例，全胃切除及左半肝联合一期切除术食管与空肠Roux-en-y吻合术2例，全胃切除及横结肠联合一期切除术食管与空肠端侧吻合术11例，全胃切除及脾脏、胰尾部联合一期切除术食管与空肠Roux-en-y吻合术6例，全胃切除及右侧卵巢联合一期切除术食管与十二指肠端端吻合术1例。
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1.4 术后并发症 本组198例术后出现并发症者8例，其中肺炎2例，肺不张1例，左膈下感染1例，切口感染1例，切口裂开1例，肠粘连2例。均经及时处理痊愈出院。
2 护理
2.1 术前肠道准备 术前3d开始进全流质饮食，番泻叶30g冲服，每日3次，或20%甘露醇100ml口服，每日3次，以彻底清除肠道积存的粪便，减轻术后腹胀，促进肠蠕动早期恢复。禁甜食、饮料及其它易产气食物，每日补液1 000ml～1 500ml，或给予脂肪乳500ml及复方氨基酸500ml，供给病人充足能量，以增强机体对手术的耐受力。同时口服氟哌酸0.2g，每日3次；灭滴灵0.2g，每日3次，以抑制肠道细菌生长，减少腹腔感染机会。手术前1d 20：00给予肥皂水清洁灌肠，术前12 h禁食，4 h禁水，术前30min再次灌肠1次。
2.2 心理护理 本组大多数病人病程长，由于疾病的折磨，求治心切，要求尽快手术，及早地解除痛苦，然而一旦决定手术，病人又顾虑重重，精神极度紧张，恐惧心理增加，对治疗和手术缺乏信心，甚至日夜不能安眠等。为此，护理人员向病人及家属宣传和解释手术的必要性、手术的大致经过及配合要点，并着重向病人介绍手术前后不放置胃管的优点，可减少痛苦，消除置入胃管后带来的并发症，即急性咽炎、咽部溃疡、鼻腔出血、口腔干燥、恶心、呕吐等，术后可早期下床活动，早期进食。详细介绍临床上成功的病例，使病人树立信心，消除顾虑。
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2.3 术后饮食 一般情况下，病人术后2d～3d内肠蠕动可恢复，肛门自行排气，在术后48 h开始饮水或进流质，无特殊情况，术后72 h即可进无渣半流质饮食，1月～2月内禁止饮牛奶、豆浆，否则可出现腹胀、恶心、呕吐、全身出汗、头晕等症状，两个月后可逐渐恢复正常饮食。
2.4 术后主要并发症的观察和预防
2.4.1 预防感染 由于经腹全胃切除手术时间长、创伤大。为了预防感染，术后除补液和补充电解质外，正确使用抗生素预防感染是十分重要的，常规采用氨苄青霉素或头孢类抗生素静脉输注5d～7d，但对所有全胃切除术病人，还需要配合营养支持疗法，增强机体抵抗力和组织修复能力，同时监测体温和周围血象变化。本组病例中术后并发肺炎2例，左膈下感染1例，切口感染1例，均经静脉输注先锋霉素Ⅴ每日6g～8g，5d～7d后体温恢复正常，感染症状得到有效控制，痊愈出院。
2.4.2 吻合口瘘的观察 经腹全胃切除术后并发吻合口瘘多见于手术后5d～7d，早期症状为发热、腹痛、腹胀、脉搏增快和白细胞增高，局部有轻度压痛和反跳痛。随着病情发展，出现剧烈腹痛、高热，局部或全腹有肌紧张、压痛及反跳痛，肠鸣音减弱或消失，血压下降，并有中毒症状，腹腔穿刺有脓液，应考虑有吻合口瘘的发生。腹部平片检查，显示肠麻痹及腹腔积液时，说明吻合口瘘存在，此时应做好再次手术引流的一切准备，同时给予体外高能量营养治疗，加强病情观察与护理。
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2.4.3 吻合口或腹腔出血的观察 应严密观察病情变化，警惕发生大出血的可能。手术后早期，若病人出现低血容量性休克，临床表现有血压下降、心率加快、脉搏细速、面色苍白、四肢湿冷或大量呕血、便血或从腹腔引流管中不断有大量血性液体流出，尿量每小时低于25ml，中心静脉压低于0.49 kPa，往往表示有手术后大出血发生。一 般经快速补液、输血后，休克症状不见好转或一度好转后又有恶化者，应迅速报告医师，并做好再次手术止血的一切准备工作。
3 讨论
经腹全胃切除术是腹部外科较大的手术，尤其是联合一期多脏器切除术，操作比较复杂，手术范围大，时间长，对机体生理扰乱和侵袭面广，并有一定的手术危险性和并发症发生，故一般仅限于胃贲门部或胃底部、胃体部癌肿以及残胃癌等。传统的全胃切除术，均于手术前、手术后放置胃管，术后留置胃管时间约3d～5d方可拔除，甚至更长时间。在临床实践中观察到，留置胃管后带来的不适，严重地影响了病人休息，并可因胃管的长时间刺激、摩擦、牵拉以及压迫等，可导致病人咽部急性炎症和溃疡形成。同时在胃管留置期间，病人往往不能进行有效的咳嗽和深呼吸运动，从而限制了术后病人正常的肺部扩张，胃肠消化液被大量引出，易引起脱水和电解质紊乱，合并有心肺功能不全病人常伴有呼吸困难和憋气发生。本组198例病人手术前、后均不放置胃管，避免了因置入胃管后而发生的各种并发症，减轻了病人痛苦，取得了较好效果，深受病人欢迎。同时把护理工作重点从繁琐管道护理、口腔护理、鼻腔护理转移到病情观察和心理护理等方面，从而提高了护理质量。
作者简介：童九翠，女，1968年出生，安徽黄山人，1994年毕业于皖南医学院高等护理专业，副护士长，护师。
(收稿日期：19970901 修回日期：19980416), http://www.100md.com
单位：241001，皖南医学院弋矶山医院
关键词：
山西护理杂志980329Observation and Nursing Care of Patients With Trans-abdominal
Total Gastrectomy and Without Insertion of Stomach Tube
Tong Jiucui
(Yijishan Hospital of Wannan Medical College,Anhui 241001 China)
我院普外科自1980年以来收治248例胃底贲门癌、胃体癌和残胃癌等病人，均经手术治疗。为了减少术后并发症，对198例经腹全胃切除术病人，在加强术前胃肠道准备工作的基础上，采取术前、术后均不放置胃管，结果术后无一例发生吻合口瘘、出血、狭窄等并发症。现报告如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组198例，男131例，女67例；年龄34岁～44例，45岁～78例，60岁～76例。胃底贲门癌68例，胃底癌46例，贲门癌47例，胃体癌30例(其中包括急性上消化道大出血10例)，胃巨大平滑肌肉瘤3例，胃恶性淋巴瘤2例，残胃癌2例。
1.2 主要合并症 本组198例病人中同时伴有其它合并症者89例。其中合并有慢性支气管炎及肺气肿10例，支气管哮喘5例，冠心病10例，高血压6例，糖尿病8例，肺结核2例，肝硬化伴脾功能亢进6例，急性上消化道大出血10例，右侧卵巢转移癌1例，横结肠转移癌11例，左肝转移癌14例，胰尾转移癌6例。
1.3 麻醉与手术方法 本组198例病人采用连续硬膜外麻醉154例，气管插管麻醉44例。手术方法：全胃切除食管与空肠端侧吻合术97例，全胃切除食管与空肠Roux-en-y吻合术41例，全胃切除食管与十二指肠端端吻合术10例，全胃切除及脾脏联合一期切除食管与空肠端侧吻合术18例，全胃切除及左肝外叶联合一期切除术食管与空肠Roux-en-y吻合术12例，全胃切除及左半肝联合一期切除术食管与空肠Roux-en-y吻合术2例，全胃切除及横结肠联合一期切除术食管与空肠端侧吻合术11例，全胃切除及脾脏、胰尾部联合一期切除术食管与空肠Roux-en-y吻合术6例，全胃切除及右侧卵巢联合一期切除术食管与十二指肠端端吻合术1例。
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1.4 术后并发症 本组198例术后出现并发症者8例，其中肺炎2例，肺不张1例，左膈下感染1例，切口感染1例，切口裂开1例，肠粘连2例。均经及时处理痊愈出院。
2 护理
2.1 术前肠道准备 术前3d开始进全流质饮食，番泻叶30g冲服，每日3次，或20%甘露醇100ml口服，每日3次，以彻底清除肠道积存的粪便，减轻术后腹胀，促进肠蠕动早期恢复。禁甜食、饮料及其它易产气食物，每日补液1 000ml～1 500ml，或给予脂肪乳500ml及复方氨基酸500ml，供给病人充足能量，以增强机体对手术的耐受力。同时口服氟哌酸0.2g，每日3次；灭滴灵0.2g，每日3次，以抑制肠道细菌生长，减少腹腔感染机会。手术前1d 20：00给予肥皂水清洁灌肠，术前12 h禁食，4 h禁水，术前30min再次灌肠1次。
2.2 心理护理 本组大多数病人病程长，由于疾病的折磨，求治心切，要求尽快手术，及早地解除痛苦，然而一旦决定手术，病人又顾虑重重，精神极度紧张，恐惧心理增加，对治疗和手术缺乏信心，甚至日夜不能安眠等。为此，护理人员向病人及家属宣传和解释手术的必要性、手术的大致经过及配合要点，并着重向病人介绍手术前后不放置胃管的优点，可减少痛苦，消除置入胃管后带来的并发症，即急性咽炎、咽部溃疡、鼻腔出血、口腔干燥、恶心、呕吐等，术后可早期下床活动，早期进食。详细介绍临床上成功的病例，使病人树立信心，消除顾虑。
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2.3 术后饮食 一般情况下，病人术后2d～3d内肠蠕动可恢复，肛门自行排气，在术后48 h开始饮水或进流质，无特殊情况，术后72 h即可进无渣半流质饮食，1月～2月内禁止饮牛奶、豆浆，否则可出现腹胀、恶心、呕吐、全身出汗、头晕等症状，两个月后可逐渐恢复正常饮食。
2.4 术后主要并发症的观察和预防
2.4.1 预防感染 由于经腹全胃切除手术时间长、创伤大。为了预防感染，术后除补液和补充电解质外，正确使用抗生素预防感染是十分重要的，常规采用氨苄青霉素或头孢类抗生素静脉输注5d～7d，但对所有全胃切除术病人，还需要配合营养支持疗法，增强机体抵抗力和组织修复能力，同时监测体温和周围血象变化。本组病例中术后并发肺炎2例，左膈下感染1例，切口感染1例，均经静脉输注先锋霉素Ⅴ每日6g～8g，5d～7d后体温恢复正常，感染症状得到有效控制，痊愈出院。
2.4.2 吻合口瘘的观察 经腹全胃切除术后并发吻合口瘘多见于手术后5d～7d，早期症状为发热、腹痛、腹胀、脉搏增快和白细胞增高，局部有轻度压痛和反跳痛。随着病情发展，出现剧烈腹痛、高热，局部或全腹有肌紧张、压痛及反跳痛，肠鸣音减弱或消失，血压下降，并有中毒症状，腹腔穿刺有脓液，应考虑有吻合口瘘的发生。腹部平片检查，显示肠麻痹及腹腔积液时，说明吻合口瘘存在，此时应做好再次手术引流的一切准备，同时给予体外高能量营养治疗，加强病情观察与护理。
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2.4.3 吻合口或腹腔出血的观察 应严密观察病情变化，警惕发生大出血的可能。手术后早期，若病人出现低血容量性休克，临床表现有血压下降、心率加快、脉搏细速、面色苍白、四肢湿冷或大量呕血、便血或从腹腔引流管中不断有大量血性液体流出，尿量每小时低于25ml，中心静脉压低于0.49 kPa，往往表示有手术后大出血发生。一 般经快速补液、输血后，休克症状不见好转或一度好转后又有恶化者，应迅速报告医师，并做好再次手术止血的一切准备工作。
3 讨论
经腹全胃切除术是腹部外科较大的手术，尤其是联合一期多脏器切除术，操作比较复杂，手术范围大，时间长，对机体生理扰乱和侵袭面广，并有一定的手术危险性和并发症发生，故一般仅限于胃贲门部或胃底部、胃体部癌肿以及残胃癌等。传统的全胃切除术，均于手术前、手术后放置胃管，术后留置胃管时间约3d～5d方可拔除，甚至更长时间。在临床实践中观察到，留置胃管后带来的不适，严重地影响了病人休息，并可因胃管的长时间刺激、摩擦、牵拉以及压迫等，可导致病人咽部急性炎症和溃疡形成。同时在胃管留置期间，病人往往不能进行有效的咳嗽和深呼吸运动，从而限制了术后病人正常的肺部扩张，胃肠消化液被大量引出，易引起脱水和电解质紊乱，合并有心肺功能不全病人常伴有呼吸困难和憋气发生。本组198例病人手术前、后均不放置胃管，避免了因置入胃管后而发生的各种并发症，减轻了病人痛苦，取得了较好效果，深受病人欢迎。同时把护理工作重点从繁琐管道护理、口腔护理、鼻腔护理转移到病情观察和心理护理等方面，从而提高了护理质量。
作者简介：童九翠，女，1968年出生，安徽黄山人，1994年毕业于皖南医学院高等护理专业，副护士长，护师。
(收稿日期：19970901 修回日期：19980416), http://www.100md.com