入院评估表的制定及应用
作者：路新爱 杨凤仙
单位：730000，甘肃省人民医院
关键词：
山西护理杂志980407Working out and Use of the Assessing Table of Admission to Hospital
Lu Xin'ai,Yang Fengxian
(Gansu Provincial People's Hospital,Gansu 730000 China)
护理程序的五个步骤(评估、诊断、计划、实施和评价)中，评估是第一步，也是关键的一步。入院评估表是用于指导护士对入院病人进行健康状况评估和记录的表格，它始于资料的收集，结束于护理问题的确定，进而为下一步护理计划的制订提供依据。鉴于我院现有护理队伍的知识层次与国内、外护理之间存在的差距，设计一种既符合院情，又能简便、有效地收集资料的评估表，成为首要解决的问题。通过学习、理解现代护理理论，参阅国内外有关表格，并在临床中反复实践，制订出较适合我院实际情况的入院评估表。现介绍如下。
, 百拇医药
1 指导思想
人的基本需要论是现代护理理论的重要组成部分之一。按照马斯洛的观点，人们在追求需要的层次时，首先要满足于基本生理需要，如获取食物、住房、氧气、温暖和睡眠等。然后才进一步设法满足情感方面的需求。也就是说，人在能够达到更高层次的需要之前，基本的生理需要必须被满足。而临床护理则是帮助那些由于年龄、疾病或受伤而不能够自理的人们得到他们必不可少的需要[1]。美国护理学专家汉德森认为，向病人提供基本护理是护士的主要职责。其中最有意义的是病人希望能够按日常生活方式得到援助[2]。他列举了人的14条基本需要，其中大多是人的日常生命活动方式，如：呼吸、进餐、排泄、睡眠和运动、身体的清洁、体温的保持、更衣等。这些日常的生命活动被认为是护士最应当关心的。可见，入院评估表中资料收集范围的确定，必须以上述理论为依据。
2 入院评估表(略)
3 表格的特点
, 百拇医药
国内现行的入院评估表，形式各异，种类较多。有些过于简单，不足以反映病人的健康状况；有的过于详细，篇幅太长，以致护理人员要花费较多的时间填写；有些资料所反映的健康问题，就目前护理人员来说还难以解决。博采众长，本表在设计和应用方面，有以下特点。
3.1 采用表格式设计，整齐、美观，使用者易于接受。
3.2 篇幅适中。资料的收集范围全面、实用。该表以人的日常生命活动为主，分项排列，每项中应重点收集的主客观资料，一一列出，以打“√”说明。未涉及的资料，以“*”符号提示，要求用文字具体说明。此设计能突出资料的重点，且不易疏漏。
3.3 把常见的护理问题列于评估表右侧，并与相应的资料对应，便于资料的分析及健康问题的提出。资料采集后，护理问题的确定，可以说是一个难点，特别是初学者，对护理问题/护理诊断陌生，缺乏理解，难以记忆。面对收集到的资料，不知如何从中找出护理问题。为此，本表将每一生命活动中常见的护理问题列在表中，并与有关资料相对应，便于准确地提出护理问题。
, 百拇医药
3.4 对护理问题的描述直接、明了、容易理解。
3.5 表后所附的入院指导和出院病人须知，是针对入院和出院护理存在的薄弱环节而设计。入院指导部分，要求护士在完成资料的采集后，逐项给予指导。出院病人须知，则是要求护士在病人出院时，了解出院指导是否落实。以此强化从入院到出院的整体护理服务意识，同时也简化了护理表格。
4 应用效果
我院自1997年3月，先后在8个病区试用。大家普遍认为：该评估表便于资料的收集、分析和护理问题的确定，是系统和完整收集资料的指南。依据本表进行评估，护士对病人的病情能有一个全面、系统的了解。整个评估过程只需10min～15min。因而，使用者乐于接受。填写时，要求字迹工整、无涂改；并在病人入院7 h内完成评估；一般项目的填写和生命体征的测定要在1 h内完成；责任护士签名后方有效，以保证资料的真实性和法律效应。
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5 讨论
入院评估是通过资料的收集，对病人的总体情况加以分析，确定病人现有的和潜在的护理问题，从而为护理计划的制订提供可靠的依据。因此，入院评估表的设计与应用，应符合操作简便、省时、省力的原则，并能及时反映病人病情，且具有保存价值和法律依据。本表的制订以人的基本需要论为指导，把日常生命活动中的基本需要作为评估的重点，内容全面、实用，篇幅适中，基本符合现代护理要求和表格设计的原则。
除上所述，本表也存在着不足和局限之处。首先，心理社会方面的评估内容有待补充和深入。笔者认为，随着护理人员知识结构的优化，特别是社会、心理学知识的掌握，心理、社会方面的护理也将逐步完善。现有条件下，心理护理要以满足病人的需要为前提。当病人的需要得不到满足或满足过程遭到阻力时，就出现了心理问题[2]。其次，本表用于某些外科病人，特别是意外创伤病人的评估时，有关内容不够全面。因此，在使用时还应考虑病人的具体情况，补充或省略某些评估项目，使之更为实用。
参考文献
1 刘寻，朱京慈.护理学理论与实践.北京：中国人口出版社，1992.4
2 铃木美惠子，陈淑英，刘卓宝.现代护理学.上海：上海医科大学出版社.1992.50
作者简介：路新爱，女，1958年出生，河南林县人，1991年毕业于甘肃省广播电视大学高级护理专业，副主任，主管护师。
(收稿日期：19971111 修回日期：19980529), http://www.100md.com
单位：730000，甘肃省人民医院
关键词：
山西护理杂志980407Working out and Use of the Assessing Table of Admission to Hospital
Lu Xin'ai,Yang Fengxian
(Gansu Provincial People's Hospital,Gansu 730000 China)
护理程序的五个步骤(评估、诊断、计划、实施和评价)中，评估是第一步，也是关键的一步。入院评估表是用于指导护士对入院病人进行健康状况评估和记录的表格，它始于资料的收集，结束于护理问题的确定，进而为下一步护理计划的制订提供依据。鉴于我院现有护理队伍的知识层次与国内、外护理之间存在的差距，设计一种既符合院情，又能简便、有效地收集资料的评估表，成为首要解决的问题。通过学习、理解现代护理理论，参阅国内外有关表格，并在临床中反复实践，制订出较适合我院实际情况的入院评估表。现介绍如下。
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1 指导思想
人的基本需要论是现代护理理论的重要组成部分之一。按照马斯洛的观点，人们在追求需要的层次时，首先要满足于基本生理需要，如获取食物、住房、氧气、温暖和睡眠等。然后才进一步设法满足情感方面的需求。也就是说，人在能够达到更高层次的需要之前，基本的生理需要必须被满足。而临床护理则是帮助那些由于年龄、疾病或受伤而不能够自理的人们得到他们必不可少的需要[1]。美国护理学专家汉德森认为，向病人提供基本护理是护士的主要职责。其中最有意义的是病人希望能够按日常生活方式得到援助[2]。他列举了人的14条基本需要，其中大多是人的日常生命活动方式，如：呼吸、进餐、排泄、睡眠和运动、身体的清洁、体温的保持、更衣等。这些日常的生命活动被认为是护士最应当关心的。可见，入院评估表中资料收集范围的确定，必须以上述理论为依据。
2 入院评估表(略)
3 表格的特点
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国内现行的入院评估表，形式各异，种类较多。有些过于简单，不足以反映病人的健康状况；有的过于详细，篇幅太长，以致护理人员要花费较多的时间填写；有些资料所反映的健康问题，就目前护理人员来说还难以解决。博采众长，本表在设计和应用方面，有以下特点。
3.1 采用表格式设计，整齐、美观，使用者易于接受。
3.2 篇幅适中。资料的收集范围全面、实用。该表以人的日常生命活动为主，分项排列，每项中应重点收集的主客观资料，一一列出，以打“√”说明。未涉及的资料，以“*”符号提示，要求用文字具体说明。此设计能突出资料的重点，且不易疏漏。
3.3 把常见的护理问题列于评估表右侧，并与相应的资料对应，便于资料的分析及健康问题的提出。资料采集后，护理问题的确定，可以说是一个难点，特别是初学者，对护理问题/护理诊断陌生，缺乏理解，难以记忆。面对收集到的资料，不知如何从中找出护理问题。为此，本表将每一生命活动中常见的护理问题列在表中，并与有关资料相对应，便于准确地提出护理问题。
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3.4 对护理问题的描述直接、明了、容易理解。
3.5 表后所附的入院指导和出院病人须知，是针对入院和出院护理存在的薄弱环节而设计。入院指导部分，要求护士在完成资料的采集后，逐项给予指导。出院病人须知，则是要求护士在病人出院时，了解出院指导是否落实。以此强化从入院到出院的整体护理服务意识，同时也简化了护理表格。
4 应用效果
我院自1997年3月，先后在8个病区试用。大家普遍认为：该评估表便于资料的收集、分析和护理问题的确定，是系统和完整收集资料的指南。依据本表进行评估，护士对病人的病情能有一个全面、系统的了解。整个评估过程只需10min～15min。因而，使用者乐于接受。填写时，要求字迹工整、无涂改；并在病人入院7 h内完成评估；一般项目的填写和生命体征的测定要在1 h内完成；责任护士签名后方有效，以保证资料的真实性和法律效应。
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5 讨论
入院评估是通过资料的收集，对病人的总体情况加以分析，确定病人现有的和潜在的护理问题，从而为护理计划的制订提供可靠的依据。因此，入院评估表的设计与应用，应符合操作简便、省时、省力的原则，并能及时反映病人病情，且具有保存价值和法律依据。本表的制订以人的基本需要论为指导，把日常生命活动中的基本需要作为评估的重点，内容全面、实用，篇幅适中，基本符合现代护理要求和表格设计的原则。
除上所述，本表也存在着不足和局限之处。首先，心理社会方面的评估内容有待补充和深入。笔者认为，随着护理人员知识结构的优化，特别是社会、心理学知识的掌握，心理、社会方面的护理也将逐步完善。现有条件下，心理护理要以满足病人的需要为前提。当病人的需要得不到满足或满足过程遭到阻力时，就出现了心理问题[2]。其次，本表用于某些外科病人，特别是意外创伤病人的评估时，有关内容不够全面。因此，在使用时还应考虑病人的具体情况，补充或省略某些评估项目，使之更为实用。
参考文献
1 刘寻，朱京慈.护理学理论与实践.北京：中国人口出版社，1992.4
2 铃木美惠子，陈淑英，刘卓宝.现代护理学.上海：上海医科大学出版社.1992.50
作者简介：路新爱，女，1958年出生，河南林县人，1991年毕业于甘肃省广播电视大学高级护理专业，副主任，主管护师。
(收稿日期：19971111 修回日期：19980529), http://www.100md.com