冠状动脉造影术中心室颤动的原因分析
作者：韩桂臣
单位：430030，同济医科大学附属同济医院
关键词：
山西护理杂志990315Etiologic Analysis on Patients With Ventricular Fibrillation in the Period of Coronary Arteriography、Han Guichen(Affiliated Tongji Hospital of Tongji Medical University,Hubei 430030 China)
冠状动脉造影不仅可了解冠状动脉受损的程度，而且能估计其预后，为内科或外科的治疗提供可靠的参考依据，被认为是诊断冠心病的“金标准”，但由此引起的严重并发症——心室颤动(VF)也相应增加。现将1994年12月—1997年12月行冠状动脉造影273例中发生心室颤动16例的原因分析如下：
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1 临床资料
本组16例，男13例，女3例，年龄13岁～71岁。其中不稳定型心绞痛6例，陈旧性心肌梗塞3例，风湿性心瓣膜病2例，预激综合征1例，胸痛原因待查4例。右冠状动脉狭窄75%～90%的5例，左前降支狭窄大于90%的3例，前降支、左回旋支狭窄2例，3支病变2例，冠状动脉正常4例。
本组6例行胸外心脏按压术后即刻转复心律，其中4例将离子型造影剂改为非离子型造影剂后继续进行手术，未再发生VF。10例经300W.s～360W.s除颤一次成功。
2 原因分析
2.1 导管过粗，且插入过深。导管尖端的刺激致冠状动脉痉挛，使冠状动脉口阻塞，从而影响冠状动脉供血。本组5例冠状动脉狭窄的程度为90%以上，其中2例为前降支起始部位狭窄，在插管中导管嵌入冠状动脉即出现ST段压低，短时心室颤动，立即将导管拔出，行胸外心脏按压术，心律转复。
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2.2 造影剂清除缓慢是冠状动脉造影术中发生VF的主要原因之一。
2.2.1 在推注造影剂时，冠状动脉内前回血流锐减，并引起一过性动脉血压下降，碘造影剂直接扩张冠状动脉血管引起冠状动脉内血流分布异常或“盗流”效应，这些均可导致心肌缺血或心肌缺血加重。此外，碘离子造影剂具有高渗性和赘合钙离子作用，对心脏有直接毒性作用。本组4例病人在推注造影剂后即刻发生VF。
2.2.2 本组5例VF发生于右冠状动脉造影术后。在右冠状动脉推注造影剂时，可引起窦房结控制功能失调，表现为窦性心动过缓，使造影剂从冠状动脉内排空减慢，加重心肌缺血，致VF发生。另一方面造影剂引起冠状动脉扩张，其血管效应反射兴奋交感神经导致VF。
2.3 造影剂的副反应：引起低血压、窦性心动过缓、VF等。造影剂根据其化学结构分为离子型和非离子型两类，76%复方泛影葡胺属高渗离子型造影剂，可使血管扩张，引起低血压及心肌缺血。优维显是80年代开发的非离子型造影剂，由三碘水溶性而分解为离子，是一种理想的造影剂。
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3 护理体会
VF是冠状动脉造影术中最严重的并发症，不仅可发生于冠心病病人，也可发生于冠状动脉正常的非器质性心脏病病人(本组占25%)。因此，在进行冠状动脉造影时除了具备熟练的心导管插管技术外，术前准备及术中监护也十分重要。
3.1 术前准备：
3.1.1 术前精心选择冠状动脉造影导管。选择F5、F6号及有弧度的左室造影猪尾导管，避免导管过粗阻塞冠状动脉口及加压注射心室造影剂时刺激心室壁引起VF。
3.1.2 准备好硝酸甘油、阿托品、利多卡因、碳酸氢钠等急救药品。
3.1.3 准备并检查心电监护仪、除颤起搏器、氧气、吸引器、气管插管等抢救器材，使之处于应急状态。
3.1.4 在左下肢建立可靠的静脉通道，用5%葡萄糖溶液维持，以保证急救药品及时输入。
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3.1.5 病人在局麻下接受造影检查术中始终处于意识清醒状态，因此应安慰和鼓励病人，以消除其紧张情绪，避免术中因精神紧张致心率加快而诱发冠状动脉痉挛，导致VF。训练病人平卧位时做猛烈咳嗽动作，以有助于造影剂迅速从冠状动脉中排出。本组1例女性老年病人，在行右冠状动脉造影时注入造影剂7ml，由于其咳嗽无力，心电图出现明显的窦性心动过缓(心率40/min～50/min)，造影后1min突然发生VF，经电除颤恢复窦性心律。
3.2 术中监护：
3.2.1 连续心电监测及生命体征监测，密切观察病人心率、心律、P-R间期、ST段和T波的变化，询问病人有无心绞痛或其它不适，尤其在导管插入冠状动脉开口或推入造影剂时，会因机械性刺激或导管嵌顿加重心肌缺血，诱发VF。因此，要准确及时向术者报告心电示波及动脉压力变化，以便及时采取相应措施。
3.2.2 术中配合术者，尽量减少造影剂用量，每次造影时，右冠状动脉不宜超过6ml，左冠状动脉不宜超过8ml。每次推注造影剂均采用手推法，术中应用肝素2500U～5000U。
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3.2.3 慎重选择造影剂：根据病人心功能情况合理选择造影剂。心功能基本正常、无严重室性心律失常、稳定性心绞痛及碘过敏试验阴性者宜选用76%泛影葡胺；对左心功能明显受损、室性心律失常、心动过缓、急性心肌梗塞1月之内、不稳定性心绞痛、老年病人及碘过敏试验阳性者，则宜选用优维显。碘过敏试验阴性者也有发生过敏诱发VF的可能，切勿麻痹大意。
综上所述，积极预防和及时抢救围手术期的VF是确保手术安全、成功的基本保证。
作者简介：韩桂臣，女，1943年出生，山东省嘉祥县人，1991年毕业于同济医科大学护理大专班，大专，副主任护师。
(收稿日期：1998-06-01 修回日期：1999-05-30), http://www.100md.com
单位：430030，同济医科大学附属同济医院
关键词：
山西护理杂志990315Etiologic Analysis on Patients With Ventricular Fibrillation in the Period of Coronary Arteriography、Han Guichen(Affiliated Tongji Hospital of Tongji Medical University,Hubei 430030 China)
冠状动脉造影不仅可了解冠状动脉受损的程度，而且能估计其预后，为内科或外科的治疗提供可靠的参考依据，被认为是诊断冠心病的“金标准”，但由此引起的严重并发症——心室颤动(VF)也相应增加。现将1994年12月—1997年12月行冠状动脉造影273例中发生心室颤动16例的原因分析如下：
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1 临床资料
本组16例，男13例，女3例，年龄13岁～71岁。其中不稳定型心绞痛6例，陈旧性心肌梗塞3例，风湿性心瓣膜病2例，预激综合征1例，胸痛原因待查4例。右冠状动脉狭窄75%～90%的5例，左前降支狭窄大于90%的3例，前降支、左回旋支狭窄2例，3支病变2例，冠状动脉正常4例。
本组6例行胸外心脏按压术后即刻转复心律，其中4例将离子型造影剂改为非离子型造影剂后继续进行手术，未再发生VF。10例经300W.s～360W.s除颤一次成功。
2 原因分析
2.1 导管过粗，且插入过深。导管尖端的刺激致冠状动脉痉挛，使冠状动脉口阻塞，从而影响冠状动脉供血。本组5例冠状动脉狭窄的程度为90%以上，其中2例为前降支起始部位狭窄，在插管中导管嵌入冠状动脉即出现ST段压低，短时心室颤动，立即将导管拔出，行胸外心脏按压术，心律转复。
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2.2 造影剂清除缓慢是冠状动脉造影术中发生VF的主要原因之一。
2.2.1 在推注造影剂时，冠状动脉内前回血流锐减，并引起一过性动脉血压下降，碘造影剂直接扩张冠状动脉血管引起冠状动脉内血流分布异常或“盗流”效应，这些均可导致心肌缺血或心肌缺血加重。此外，碘离子造影剂具有高渗性和赘合钙离子作用，对心脏有直接毒性作用。本组4例病人在推注造影剂后即刻发生VF。
2.2.2 本组5例VF发生于右冠状动脉造影术后。在右冠状动脉推注造影剂时，可引起窦房结控制功能失调，表现为窦性心动过缓，使造影剂从冠状动脉内排空减慢，加重心肌缺血，致VF发生。另一方面造影剂引起冠状动脉扩张，其血管效应反射兴奋交感神经导致VF。
2.3 造影剂的副反应：引起低血压、窦性心动过缓、VF等。造影剂根据其化学结构分为离子型和非离子型两类，76%复方泛影葡胺属高渗离子型造影剂，可使血管扩张，引起低血压及心肌缺血。优维显是80年代开发的非离子型造影剂，由三碘水溶性而分解为离子，是一种理想的造影剂。
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3 护理体会
VF是冠状动脉造影术中最严重的并发症，不仅可发生于冠心病病人，也可发生于冠状动脉正常的非器质性心脏病病人(本组占25%)。因此，在进行冠状动脉造影时除了具备熟练的心导管插管技术外，术前准备及术中监护也十分重要。
3.1 术前准备：
3.1.1 术前精心选择冠状动脉造影导管。选择F5、F6号及有弧度的左室造影猪尾导管，避免导管过粗阻塞冠状动脉口及加压注射心室造影剂时刺激心室壁引起VF。
3.1.2 准备好硝酸甘油、阿托品、利多卡因、碳酸氢钠等急救药品。
3.1.3 准备并检查心电监护仪、除颤起搏器、氧气、吸引器、气管插管等抢救器材，使之处于应急状态。
3.1.4 在左下肢建立可靠的静脉通道，用5%葡萄糖溶液维持，以保证急救药品及时输入。
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3.1.5 病人在局麻下接受造影检查术中始终处于意识清醒状态，因此应安慰和鼓励病人，以消除其紧张情绪，避免术中因精神紧张致心率加快而诱发冠状动脉痉挛，导致VF。训练病人平卧位时做猛烈咳嗽动作，以有助于造影剂迅速从冠状动脉中排出。本组1例女性老年病人，在行右冠状动脉造影时注入造影剂7ml，由于其咳嗽无力，心电图出现明显的窦性心动过缓(心率40/min～50/min)，造影后1min突然发生VF，经电除颤恢复窦性心律。
3.2 术中监护：
3.2.1 连续心电监测及生命体征监测，密切观察病人心率、心律、P-R间期、ST段和T波的变化，询问病人有无心绞痛或其它不适，尤其在导管插入冠状动脉开口或推入造影剂时，会因机械性刺激或导管嵌顿加重心肌缺血，诱发VF。因此，要准确及时向术者报告心电示波及动脉压力变化，以便及时采取相应措施。
3.2.2 术中配合术者，尽量减少造影剂用量，每次造影时，右冠状动脉不宜超过6ml，左冠状动脉不宜超过8ml。每次推注造影剂均采用手推法，术中应用肝素2500U～5000U。
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3.2.3 慎重选择造影剂：根据病人心功能情况合理选择造影剂。心功能基本正常、无严重室性心律失常、稳定性心绞痛及碘过敏试验阴性者宜选用76%泛影葡胺；对左心功能明显受损、室性心律失常、心动过缓、急性心肌梗塞1月之内、不稳定性心绞痛、老年病人及碘过敏试验阳性者，则宜选用优维显。碘过敏试验阴性者也有发生过敏诱发VF的可能，切勿麻痹大意。
综上所述，积极预防和及时抢救围手术期的VF是确保手术安全、成功的基本保证。
作者简介：韩桂臣，女，1943年出生，山东省嘉祥县人，1991年毕业于同济医科大学护理大专班，大专，副主任护师。
(收稿日期：1998-06-01 修回日期：1999-05-30), http://www.100md.com