以护理记录为依据胜诉两起医疗纠纷分析
作者：袁宝红 李雪飞 王晓莉
单位：新疆维吾尔自治区呼图壁县医院 831200
关键词：
山西护理杂志000132分类号：R197.323 文献标识码：C
文章编号：1006-1584(2000)01-0042-01
Analysis on Winning 2 Cases of Lawsuits on
Medical Tangles According to the Nursing Records
Yuan Baohong Li Xuefei Wang Xiaoli
(Hospital of Hutubi County Xinjiang Autonomous Region,Xinjiang 831200 China)▲
在临床治疗护理过程中，护理文件的书写是病人获得救治的真实记录，是评价治疗效果的科学说明，是医疗事故、纠纷处理中的法律依据。现就我院胜诉的2起医疗纠纷报告分析如下。
1 临床资料
[例1] 病人，男，49岁，维吾尔族，以高血压病收入院。入院时血压高达40/38kPa，立即给予降压治疗，并抽血急查肾功能、肝功能等生化检查，结果示严重的肝、肾功能衰竭和电解质紊乱。家属知道病情后，要求放弃治疗。半月后，医院接到该病人家属的起诉书：其丈夫住院时医护人员未及时降压，致使脑压过高死亡。因病人入院不足4h，医生以观察病人对待，无病程记录，无抢救记录，只有临时医嘱和护理记录。护理记录单上详细地记录了该病人入院时的血压、用药后的血压以及10分钟1次的监测血压，从血压记录单上可发现血压从入院时的40/38kPa降至出院时的28/24kPa。出院时病人无头痛、呕吐、意识障碍等颅内压增高的表现。同时记录单上还附有肝、肾功能及电解质化验结果。严重的肝肾功能衰竭、电解质紊乱及未坚持治疗是病人死亡的真正原因。
[例2] 病人，男，60岁，汉族，以肺炎收入院。入院后遵医嘱给予青霉素皮试，20min后观察结果为阴性，但其子要求用头孢唑林钠。其家属起诉我院：病人做青霉素皮试，加重了病情，延长了住院时间，要求支付医疗费用。护理病历上可见长期医嘱单上有停用的青霉素，临时医嘱单上也有青霉素皮试的医嘱和20min后护士的签名。在病程记录中没有记录停用青霉素的原因，而护理记录中则记载：因病情需要用青霉素，其子要求用头孢唑林钠，以及使用此药后病人发生一系列病理生理改变、临床表现和抢救经过。
2 体会
这两起胜诉的医疗纠纷充分说明了护理记录的重要性。在护理工作中将观察到的病情变化、已经做过的各种治疗、护理及时准确的做好书面记录，一旦发生医疗护理纠纷，可作为法律依据。否则，将失去主动。
作者简介：袁宝红，女，1969年出生，1997年通过新疆维吾尔自治区高等护理自学考试，大专，护士。
收稿日期：1999-06-27, 百拇医药
单位：新疆维吾尔自治区呼图壁县医院 831200
关键词：
山西护理杂志000132分类号：R197.323 文献标识码：C
文章编号：1006-1584(2000)01-0042-01
Analysis on Winning 2 Cases of Lawsuits on
Medical Tangles According to the Nursing Records
Yuan Baohong Li Xuefei Wang Xiaoli
(Hospital of Hutubi County Xinjiang Autonomous Region,Xinjiang 831200 China)▲
在临床治疗护理过程中，护理文件的书写是病人获得救治的真实记录，是评价治疗效果的科学说明，是医疗事故、纠纷处理中的法律依据。现就我院胜诉的2起医疗纠纷报告分析如下。
1 临床资料
[例1] 病人，男，49岁，维吾尔族，以高血压病收入院。入院时血压高达40/38kPa，立即给予降压治疗，并抽血急查肾功能、肝功能等生化检查，结果示严重的肝、肾功能衰竭和电解质紊乱。家属知道病情后，要求放弃治疗。半月后，医院接到该病人家属的起诉书：其丈夫住院时医护人员未及时降压，致使脑压过高死亡。因病人入院不足4h，医生以观察病人对待，无病程记录，无抢救记录，只有临时医嘱和护理记录。护理记录单上详细地记录了该病人入院时的血压、用药后的血压以及10分钟1次的监测血压，从血压记录单上可发现血压从入院时的40/38kPa降至出院时的28/24kPa。出院时病人无头痛、呕吐、意识障碍等颅内压增高的表现。同时记录单上还附有肝、肾功能及电解质化验结果。严重的肝肾功能衰竭、电解质紊乱及未坚持治疗是病人死亡的真正原因。
[例2] 病人，男，60岁，汉族，以肺炎收入院。入院后遵医嘱给予青霉素皮试，20min后观察结果为阴性，但其子要求用头孢唑林钠。其家属起诉我院：病人做青霉素皮试，加重了病情，延长了住院时间，要求支付医疗费用。护理病历上可见长期医嘱单上有停用的青霉素，临时医嘱单上也有青霉素皮试的医嘱和20min后护士的签名。在病程记录中没有记录停用青霉素的原因，而护理记录中则记载：因病情需要用青霉素，其子要求用头孢唑林钠，以及使用此药后病人发生一系列病理生理改变、临床表现和抢救经过。
2 体会
这两起胜诉的医疗纠纷充分说明了护理记录的重要性。在护理工作中将观察到的病情变化、已经做过的各种治疗、护理及时准确的做好书面记录，一旦发生医疗护理纠纷，可作为法律依据。否则，将失去主动。
作者简介：袁宝红，女，1969年出生，1997年通过新疆维吾尔自治区高等护理自学考试，大专，护士。
收稿日期：1999-06-27, 百拇医药