移植动静脉内瘘病人的护理
作者：张成秀
单位：同济医科大学附属同济医院 430030
关键词：
山西护理杂志000217中图分类号：R473.6 文献标识码：C
文章编号：1006-1584(2000)02-0070-02
Nursing Care on Patients With Arteriovenous Internal Fistula Transplantation
Zhang Chengxiu
(Affiliated Tongji Hospital of Tongji Medical University,Hubei 430030 China)
, 百拇医药
慢性肾功能衰竭(CRF)病人在自身血管耗竭或自身血管条件极差时，无法制作直接动静脉内瘘，使血液透析难以进行。近年来选用聚四氟乙烯(polytetraflu oroethylene,PTFE)人造血管移植建立内瘘，是解决这一问题的理想方法。我科从1998年8月起采用人造血管移植术，为2例病人成功地建立了移植动静脉内瘘，用于维持血液透析，行移植内瘘穿刺336次，至目前透析时的血流量仍可达250 ml/min左右。
1 病例介绍
[例1] 病人，女，53岁，因反复颜面部及双下肢水肿20年，加重1年，自1998年7月起，伴乏力、恶心、呕吐1月，少尿。实验室检查：血肌酐(SCr)1 180 μmol/L。血尿素氮(BUN)47 mmol/L，血红蛋白45 g/L，超声波提示双肾缩小，以CRF收入院。入院后，先行股静脉插管行血液透析治疗，病情稳定后，因血管条件差，于1998年8月在右前臂采用人造血管与肱动脉和贵要静脉行端侧袢型吻合，成功地建立了移植动静脉内瘘。术后40 d移植内瘘用于血液透析，至今已8个月，透析次数96次，行PTFE管穿刺192次，经彩色多普勒超声仪测定，人工血管内径为0.4 cm，透析时血流量每分钟达250 ml。
, 百拇医药
[例2] 病人，女，32岁，3年前因发热、关节痛，诊断为系统性红斑狼疮。1998年9月出现全身水肿，血压21/14 kPa，血红蛋白42 g/L，血肌酐928 μmol/L，血尿素氮168 mmol/L。以CRF收入院。入院后建立暂时性的血管通路行血液透析，随着病情的发展，自身血管条件逐渐恶化，于1998年10月在左前臂行人造血管与肱动脉和正中静脉端侧袢型吻合。术后54 d移植内瘘用于血液透析，至今已10个月，透析次数72次，行PTFE管穿刺144次。采用移植内瘘用于血液透析6个月时，因血栓形成导致内瘘闭塞，立即在局部麻醉下手术吸取人工血管中的血栓，术后采用溶栓药物(尿激酶)治疗，内瘘恢复通畅。经彩色多普勒超声仪测定，人工血管内径为0.5 cm，目前透析时血流量每分钟仍可达250 ml。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 做好选定部位皮肤的清洁准备工作：备皮范围至肘关节上10 cm，下至腕关节。做好普鲁卡因过敏试验，并用彩色多普勒超声仪测肱动脉血流，了解上肢有无缺血情况。
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2.1.2 CRF病人大多数合并有高血压，故术前应适当控制血压，但血压不可过低，以免血液在新建立的人工血管内瘘中血流缓慢，形成血栓。积极治疗全身和局部感染。
2.2 术后护理
2.2.1 术后人造血管吻合口可能破裂或血管壁漏血，均会导致大出血，故术后应每小时测量血压、脉搏1次，避免在内瘘侧肢体上测量血压。例1术后10 d出现人造血管吻合口渗血，及时发现后用纱布加压包扎及应用止血药物治疗后出血停止。
2.2.2 术后48 h～72 h用45度支架抬高术侧肢体[1]，以促进静脉血液回流，减轻水肿。注意抬高术侧肢体时肘关节不宜过度弯曲，避免肱动脉人造血管吻合口扭曲、撕裂。局部水肿未消退前不可在移植的人工血管上穿刺行血液透析，避免穿刺失败引起血肿。每日采用33%的硫酸镁纱布湿敷，促进水肿吸收。
2.2.3 为了避免组织的排异反应，术后用氢化可的松200 mg静脉输注，每日1次，连输3 d。
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2.2.4 术后严密观察移植动静脉内瘘的通畅情况，若静脉侧既有震颤又有搏动，提示通畅；只有搏动而无震颤则表明静脉侧狭窄或血栓形成。为了预防血栓形成，术后敷料包扎不宜过紧，避免吻合口及静脉侧受压，并口服阿司匹林0.6 g，每日1次，持续2月～3月，在预防和治疗血栓形成中有一定的疗效[2]。
2.2.5 观察术侧肢体的供血情况：桡动脉搏动、肢端皮肤的温度、感觉运动情况。
2.2.6 防止感染：感染是移植动静脉内瘘最常见的并发症[3]，术后保持伤口清洁干燥，首选头孢类抗生素预防感染。行穿刺时应严格无菌操作，避免穿刺部位发生感染。
2.2.7 因PTFE人造血管上分布有大量的细小网眼，移植后需2周～3周人体组织长入网眼形成新内膜[3]。故术后3周内禁止使用移植动静脉内瘘行血液透析，以利于组织长入人造血管间隙。此两例人造血管内瘘的启用时间均超过3周。
, 百拇医药
2.2.8 使用前应先了解移植血管的部位和方式，不要在袢型移植血管转弯处穿刺，穿刺针距吻合口3 cm以上，且不可在人造血管的同一部位或小范围内反复穿刺，以免移植的人工血管壁受损，弹性减弱。
2.2.9 透析结束后应压迫穿刺针进入移植人造血管处，压迫时间应长于直接动静脉内瘘者。方法：先用消毒的无菌纱布折成1.5 cm×1.5 cm的方形块压迫针眼10 min～15 min[4]，即可达到止血目的。然后移开消毒纱布观察针眼无出血后再用创可贴覆盖针眼并固定，避免用止血带或绷带包扎。例2病人移植内瘘闭塞是由于血液透析结束后对穿刺点压迫力量过大、时间过长而致，经用上述方法积极处理后恢复通畅。
PTFE人造血管是目前最常用的血管代用品。文献记载[3]，近十年来应用合成的代用血管制作内瘘，收到满意效果。其中以PTFE人造血管最好，采用其制作内瘘比任何一种生物性代用血管的通畅率都高，一年通畅率83%，两年通畅率70%[5]。
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作者简介：张成秀，女，1965年出生，湖北省武汉人，1994年毕业于同济医科大学，护师。
参考文献
1，王小敏，杨小梅，曹凤华.临床血液透析指南[M].第2版.哈尔滨：黑龙江科学技术出版社，1997.64
2，朱家珍.腹主动脉-股静脉人造血管旁路术护理[J].实用护理杂志，1992，8(4)：28
3，王质刚.血液净化学[M].北京：科学技术出版社，1992.66～68
4，杨小燕，冷菊珍，苏红等.血液透析中人造血管内瘘的护理[J].中华护理杂志，1994，29(3)：152
5，林杰墚.透析治疗学[M].第2版.台北：合记图书出版社，1991.9
收稿日期：1999-07-13
修回日期：2000-03-07, 百拇医药
单位：同济医科大学附属同济医院 430030
关键词：
山西护理杂志000217中图分类号：R473.6 文献标识码：C
文章编号：1006-1584(2000)02-0070-02
Nursing Care on Patients With Arteriovenous Internal Fistula Transplantation
Zhang Chengxiu
(Affiliated Tongji Hospital of Tongji Medical University,Hubei 430030 China)
, 百拇医药
慢性肾功能衰竭(CRF)病人在自身血管耗竭或自身血管条件极差时，无法制作直接动静脉内瘘，使血液透析难以进行。近年来选用聚四氟乙烯(polytetraflu oroethylene,PTFE)人造血管移植建立内瘘，是解决这一问题的理想方法。我科从1998年8月起采用人造血管移植术，为2例病人成功地建立了移植动静脉内瘘，用于维持血液透析，行移植内瘘穿刺336次，至目前透析时的血流量仍可达250 ml/min左右。
1 病例介绍
[例1] 病人，女，53岁，因反复颜面部及双下肢水肿20年，加重1年，自1998年7月起，伴乏力、恶心、呕吐1月，少尿。实验室检查：血肌酐(SCr)1 180 μmol/L。血尿素氮(BUN)47 mmol/L，血红蛋白45 g/L，超声波提示双肾缩小，以CRF收入院。入院后，先行股静脉插管行血液透析治疗，病情稳定后，因血管条件差，于1998年8月在右前臂采用人造血管与肱动脉和贵要静脉行端侧袢型吻合，成功地建立了移植动静脉内瘘。术后40 d移植内瘘用于血液透析，至今已8个月，透析次数96次，行PTFE管穿刺192次，经彩色多普勒超声仪测定，人工血管内径为0.4 cm，透析时血流量每分钟达250 ml。
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[例2] 病人，女，32岁，3年前因发热、关节痛，诊断为系统性红斑狼疮。1998年9月出现全身水肿，血压21/14 kPa，血红蛋白42 g/L，血肌酐928 μmol/L，血尿素氮168 mmol/L。以CRF收入院。入院后建立暂时性的血管通路行血液透析，随着病情的发展，自身血管条件逐渐恶化，于1998年10月在左前臂行人造血管与肱动脉和正中静脉端侧袢型吻合。术后54 d移植内瘘用于血液透析，至今已10个月，透析次数72次，行PTFE管穿刺144次。采用移植内瘘用于血液透析6个月时，因血栓形成导致内瘘闭塞，立即在局部麻醉下手术吸取人工血管中的血栓，术后采用溶栓药物(尿激酶)治疗，内瘘恢复通畅。经彩色多普勒超声仪测定，人工血管内径为0.5 cm，目前透析时血流量每分钟仍可达250 ml。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 做好选定部位皮肤的清洁准备工作：备皮范围至肘关节上10 cm，下至腕关节。做好普鲁卡因过敏试验，并用彩色多普勒超声仪测肱动脉血流，了解上肢有无缺血情况。
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2.1.2 CRF病人大多数合并有高血压，故术前应适当控制血压，但血压不可过低，以免血液在新建立的人工血管内瘘中血流缓慢，形成血栓。积极治疗全身和局部感染。
2.2 术后护理
2.2.1 术后人造血管吻合口可能破裂或血管壁漏血，均会导致大出血，故术后应每小时测量血压、脉搏1次，避免在内瘘侧肢体上测量血压。例1术后10 d出现人造血管吻合口渗血，及时发现后用纱布加压包扎及应用止血药物治疗后出血停止。
2.2.2 术后48 h～72 h用45度支架抬高术侧肢体[1]，以促进静脉血液回流，减轻水肿。注意抬高术侧肢体时肘关节不宜过度弯曲，避免肱动脉人造血管吻合口扭曲、撕裂。局部水肿未消退前不可在移植的人工血管上穿刺行血液透析，避免穿刺失败引起血肿。每日采用33%的硫酸镁纱布湿敷，促进水肿吸收。
2.2.3 为了避免组织的排异反应，术后用氢化可的松200 mg静脉输注，每日1次，连输3 d。
, 百拇医药
2.2.4 术后严密观察移植动静脉内瘘的通畅情况，若静脉侧既有震颤又有搏动，提示通畅；只有搏动而无震颤则表明静脉侧狭窄或血栓形成。为了预防血栓形成，术后敷料包扎不宜过紧，避免吻合口及静脉侧受压，并口服阿司匹林0.6 g，每日1次，持续2月～3月，在预防和治疗血栓形成中有一定的疗效[2]。
2.2.5 观察术侧肢体的供血情况：桡动脉搏动、肢端皮肤的温度、感觉运动情况。
2.2.6 防止感染：感染是移植动静脉内瘘最常见的并发症[3]，术后保持伤口清洁干燥，首选头孢类抗生素预防感染。行穿刺时应严格无菌操作，避免穿刺部位发生感染。
2.2.7 因PTFE人造血管上分布有大量的细小网眼，移植后需2周～3周人体组织长入网眼形成新内膜[3]。故术后3周内禁止使用移植动静脉内瘘行血液透析，以利于组织长入人造血管间隙。此两例人造血管内瘘的启用时间均超过3周。
, 百拇医药
2.2.8 使用前应先了解移植血管的部位和方式，不要在袢型移植血管转弯处穿刺，穿刺针距吻合口3 cm以上，且不可在人造血管的同一部位或小范围内反复穿刺，以免移植的人工血管壁受损，弹性减弱。
2.2.9 透析结束后应压迫穿刺针进入移植人造血管处，压迫时间应长于直接动静脉内瘘者。方法：先用消毒的无菌纱布折成1.5 cm×1.5 cm的方形块压迫针眼10 min～15 min[4]，即可达到止血目的。然后移开消毒纱布观察针眼无出血后再用创可贴覆盖针眼并固定，避免用止血带或绷带包扎。例2病人移植内瘘闭塞是由于血液透析结束后对穿刺点压迫力量过大、时间过长而致，经用上述方法积极处理后恢复通畅。
PTFE人造血管是目前最常用的血管代用品。文献记载[3]，近十年来应用合成的代用血管制作内瘘，收到满意效果。其中以PTFE人造血管最好，采用其制作内瘘比任何一种生物性代用血管的通畅率都高，一年通畅率83%，两年通畅率70%[5]。
, http://www.100md.com
作者简介：张成秀，女，1965年出生，湖北省武汉人，1994年毕业于同济医科大学，护师。
参考文献
1，王小敏，杨小梅，曹凤华.临床血液透析指南[M].第2版.哈尔滨：黑龙江科学技术出版社，1997.64
2，朱家珍.腹主动脉-股静脉人造血管旁路术护理[J].实用护理杂志，1992，8(4)：28
3，王质刚.血液净化学[M].北京：科学技术出版社，1992.66～68
4，杨小燕，冷菊珍，苏红等.血液透析中人造血管内瘘的护理[J].中华护理杂志，1994，29(3)：152
5，林杰墚.透析治疗学[M].第2版.台北：合记图书出版社，1991.9
收稿日期：1999-07-13
修回日期：2000-03-07, 百拇医药