中医院护士确定护理诊断应注意的问题
作者：李文英 于君
单位：250011，山东中医药大学附属医院
关键词：
护理研究000402中图分类号：R197.323 文献标识码：C
文章编号：1006-1584(2000)04-0141-02
Questions That Nurses of TCM Hospital Should Pay Attention to When They Make Nursing Diagnosis
Li Wenying Yu Jun
(Affiliated Hospital of Shandong TCM University, Shandong 250011 China)
, 百拇医药
确定护理诊断是护理程序的重要组成部分，也是护士较难掌握的部分。笔者总结了1997年6月我院开展整体护理以来500份护理病历1 580条护理诊断中存在的问题。现就此作以下分析：
1 中医护理诊断应运用整体观来确定
中医护理诊断是指在全面了解病人有关情况的基础上，以中医整体观念和辨证分析的理论作指导，归纳出需要通过护理手段来解决或部分解决病人身心存在的和潜在的健康问题。具体来说是指病人在生活、起居、体位、气候、环境、情志、饮食等诸因素的影响下，所致的气血、阴阳失调及脏腑功能紊乱等健康问题，运用中医整体观进行分析。中医学把人体看成一个以脏腑、经络为内在联系的有机整体，同时强调人与自然环境和社会环境之间及生理与心理之间的相互关系。只有保持整体平衡，人体才能维持健康。从自然界来说，天地是一个整体；从人体本身来说，五脏是一个整体；从人体与自然的关系来说，人与天地相呼应。天地与万物之间是一个整体，而且是在不断的运动和变化着的，人体五脏之间也在不断的运动和变化。因此，确定中医护理诊断要以中医整体观念和辨证分析的理论作指导，以便准确地找出病人现存的和潜在的护理问题。
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2 确定中医护理诊断的方法
2.1 在对病人进行整体护理过程中，中医护理诊断正确与否直接关系到病人的护理质量。若不正确，则会影响中医护理计划的制订与中医护理措施的实施。通过中医四诊法全面收集与病因、病位、病性有关的资料，应用八纲辨证、卫气营血辨证等方法进行综合分析，制订针对性较强的中医护理诊断，并在临床实践中不断完善。例如：疼痛：与血瘀脉络不通有关；咳痰困难：与肺热雍盛、痰黄粘稠有关；潜在虚脱：与气血两虚、痰浊内阻心窍有关；便秘：与久卧少动、脏腑传导失司有关；痰阻气道：与痰稠难以咳出有关。
2.2 中医护理诊断要有针对性，注意病人个体差异，掌握“同病异护，异病同护”、因人、因时、因地制宜的原则。如卧床病人普遍存在自理缺陷、有皮肤完整性受损的危险、潜在并发症(如肺部感染)等护理诊断或问题。因此，有关生活护理、预防褥疮和肺部感染等一系列护理措施是卧床病人共同的护理措施，这些护理措施可作为不能活动的卧床病人的护理常规。但是不同情况的病人应有不同的护理常规，故在制订护理措施时，应注重中医护理食疗的优势，运用小偏方、小验方、针灸、耳穴压豆、中药熏洗、拔罐、推拿等传统的中医护理方法，使之充分体现中医整体护理的优势。
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3 临床应用中医护理诊断中存在的问题
3.1 在500份中医护理病历1 580条护理诊断中，其中现存护理诊断不正确的148条，占9.37%。常见有以下几种：①仅写“疼痛”，而未写明相关因素，就直接提出护理措施，致使质控人员无法判断该护理措施是否正确、有效。正确的护理诊断应为：疼痛：与外伤后瘀血阻滞、脉络不通有关。②不寐：与阴虚有关。此护理诊断相关因素表述不全面、不完整。正确的表述应为：不寐：与心脾两虚、心神失养有关。
3.2 潜在护理诊断不正确的有161条，占1 580条中医护理诊断的10.19%。常见错误有：①潜在厥脱：与痹阻心阳有关。对潜在厥脱相关因素表述不完整。正确的表述应为潜在厥脱：与阴寒内盛、痹阻心阳有关。②长期卧床不能翻身的病人存在发生褥疮的危险。正确的表述应为：潜在皮肤完整性受损：与长期卧床致气血不运有关。③有感染的危险：与气血两虚有关。气血两虚的病人机体抵抗力下降，但不一定会发生感染。正确的表述应为：有感染的危险：与长期留置腹腔引流管有关。潜在护理诊断的处理原则是采取预防措施，以达到防止并发症发生的目的。
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3.3 护理诊断与医疗诊断相混淆。如电解质紊乱：与呕吐有关，这是医疗诊断。呕吐中医辨证多因外邪、饮食、七情因素、病邪犯胃所致，正确的表述应为呕吐：与脾胃虚寒、胃阴不足有关，引起精神萎靡、倦怠无力。护士可采取中医护理措施对病人的饮食进行指导和帮助病人制订活动计划，避免精神刺激，以免因刺激加重呕吐。
3.4 护理诊断排列顺序不正确。如甲状腺手术病人的窒息：与手术创伤有关[1]，护理诊断的顺序应该是现存的→潜在的→医护合作性问题。但实际上潜在并发症——窒息与其它护理诊断相比较，一旦发生将直接危及病人的生命安全，虽未发生也应作为首要的潜在问题提出，并积极采取预防措施。
4 中医护理诊断中的遗漏问题
中医护理诊断需在入院评估与住院评估的基础上进行。人患病后，多数存在不同程度的心理反应。如果不能及时发现病人存在的社会、心理问题，或虽然发现而不能运用中医护理诊断予以确定，把主要精力仍放在解决病人躯体、病理、生活方面存在的问题上，就不能及时解决病人存在的心理及社会问题。由于护理教育体制的影响，护士缺乏社会、心理学知识，对病人存在的社会、心理方面的问题，不能运用心理学的方法进行评估、分析、诊断[2]。例如骨折病人多由意外事故所引起，此类病人易产生焦虑心理。但由于病人的年龄、文化程度、经济状况等的不同，所产生的生理、心理反应也不同。本组1 580条护理诊断中缺乏心理方面的护理诊断，这样使病人的心理问题得不到有效解决。
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5 对策
5.1 提高护士中医护理诊断水平。3年来，我院护理部利用业余时间组织全体护士学习整体护理知识，尤其是护理诊断理论，并选派护理骨干到兄弟医院参观学习，参加各类整体护理研讨会，请有关专家讲学等，收到良好效果。各科室采取业务查房等形式对本专业常用护理诊断进行学习和讨论，使护士正确应用中医护理诊断的水平不断提高。
5.2 加强检查指导。护理部定期或不定期到各病区检查危重、手术病人护理病历的书写情况，及时了解存在的问题，并予以指导纠正，使我院中医护理诊断的确定逐步走向规范化、标准化。
作者简介：李文英，女，1951年出生，山东省济南人，1992年毕业于山东医科大学，大专，护士长，主管护师。
参考文献
1，孙连秦，李维民.系统化整体护理与教学[M].济南：山东大学出版，1998.65～77
2，王淑美，祝永生.如何提高护士的护理诊断水平[J].齐鲁护理杂志，1998，4(23)：71～72
收稿日期：2000-03-29
修回日期：2000-05-25, http://www.100md.com
单位：250011，山东中医药大学附属医院
关键词：
护理研究000402中图分类号：R197.323 文献标识码：C
文章编号：1006-1584(2000)04-0141-02
Questions That Nurses of TCM Hospital Should Pay Attention to When They Make Nursing Diagnosis
Li Wenying Yu Jun
(Affiliated Hospital of Shandong TCM University, Shandong 250011 China)
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确定护理诊断是护理程序的重要组成部分，也是护士较难掌握的部分。笔者总结了1997年6月我院开展整体护理以来500份护理病历1 580条护理诊断中存在的问题。现就此作以下分析：
1 中医护理诊断应运用整体观来确定
中医护理诊断是指在全面了解病人有关情况的基础上，以中医整体观念和辨证分析的理论作指导，归纳出需要通过护理手段来解决或部分解决病人身心存在的和潜在的健康问题。具体来说是指病人在生活、起居、体位、气候、环境、情志、饮食等诸因素的影响下，所致的气血、阴阳失调及脏腑功能紊乱等健康问题，运用中医整体观进行分析。中医学把人体看成一个以脏腑、经络为内在联系的有机整体，同时强调人与自然环境和社会环境之间及生理与心理之间的相互关系。只有保持整体平衡，人体才能维持健康。从自然界来说，天地是一个整体；从人体本身来说，五脏是一个整体；从人体与自然的关系来说，人与天地相呼应。天地与万物之间是一个整体，而且是在不断的运动和变化着的，人体五脏之间也在不断的运动和变化。因此，确定中医护理诊断要以中医整体观念和辨证分析的理论作指导，以便准确地找出病人现存的和潜在的护理问题。
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2 确定中医护理诊断的方法
2.1 在对病人进行整体护理过程中，中医护理诊断正确与否直接关系到病人的护理质量。若不正确，则会影响中医护理计划的制订与中医护理措施的实施。通过中医四诊法全面收集与病因、病位、病性有关的资料，应用八纲辨证、卫气营血辨证等方法进行综合分析，制订针对性较强的中医护理诊断，并在临床实践中不断完善。例如：疼痛：与血瘀脉络不通有关；咳痰困难：与肺热雍盛、痰黄粘稠有关；潜在虚脱：与气血两虚、痰浊内阻心窍有关；便秘：与久卧少动、脏腑传导失司有关；痰阻气道：与痰稠难以咳出有关。
2.2 中医护理诊断要有针对性，注意病人个体差异，掌握“同病异护，异病同护”、因人、因时、因地制宜的原则。如卧床病人普遍存在自理缺陷、有皮肤完整性受损的危险、潜在并发症(如肺部感染)等护理诊断或问题。因此，有关生活护理、预防褥疮和肺部感染等一系列护理措施是卧床病人共同的护理措施，这些护理措施可作为不能活动的卧床病人的护理常规。但是不同情况的病人应有不同的护理常规，故在制订护理措施时，应注重中医护理食疗的优势，运用小偏方、小验方、针灸、耳穴压豆、中药熏洗、拔罐、推拿等传统的中医护理方法，使之充分体现中医整体护理的优势。
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3 临床应用中医护理诊断中存在的问题
3.1 在500份中医护理病历1 580条护理诊断中，其中现存护理诊断不正确的148条，占9.37%。常见有以下几种：①仅写“疼痛”，而未写明相关因素，就直接提出护理措施，致使质控人员无法判断该护理措施是否正确、有效。正确的护理诊断应为：疼痛：与外伤后瘀血阻滞、脉络不通有关。②不寐：与阴虚有关。此护理诊断相关因素表述不全面、不完整。正确的表述应为：不寐：与心脾两虚、心神失养有关。
3.2 潜在护理诊断不正确的有161条，占1 580条中医护理诊断的10.19%。常见错误有：①潜在厥脱：与痹阻心阳有关。对潜在厥脱相关因素表述不完整。正确的表述应为潜在厥脱：与阴寒内盛、痹阻心阳有关。②长期卧床不能翻身的病人存在发生褥疮的危险。正确的表述应为：潜在皮肤完整性受损：与长期卧床致气血不运有关。③有感染的危险：与气血两虚有关。气血两虚的病人机体抵抗力下降，但不一定会发生感染。正确的表述应为：有感染的危险：与长期留置腹腔引流管有关。潜在护理诊断的处理原则是采取预防措施，以达到防止并发症发生的目的。
, http://www.100md.com
3.3 护理诊断与医疗诊断相混淆。如电解质紊乱：与呕吐有关，这是医疗诊断。呕吐中医辨证多因外邪、饮食、七情因素、病邪犯胃所致，正确的表述应为呕吐：与脾胃虚寒、胃阴不足有关，引起精神萎靡、倦怠无力。护士可采取中医护理措施对病人的饮食进行指导和帮助病人制订活动计划，避免精神刺激，以免因刺激加重呕吐。
3.4 护理诊断排列顺序不正确。如甲状腺手术病人的窒息：与手术创伤有关[1]，护理诊断的顺序应该是现存的→潜在的→医护合作性问题。但实际上潜在并发症——窒息与其它护理诊断相比较，一旦发生将直接危及病人的生命安全，虽未发生也应作为首要的潜在问题提出，并积极采取预防措施。
4 中医护理诊断中的遗漏问题
中医护理诊断需在入院评估与住院评估的基础上进行。人患病后，多数存在不同程度的心理反应。如果不能及时发现病人存在的社会、心理问题，或虽然发现而不能运用中医护理诊断予以确定，把主要精力仍放在解决病人躯体、病理、生活方面存在的问题上，就不能及时解决病人存在的心理及社会问题。由于护理教育体制的影响，护士缺乏社会、心理学知识，对病人存在的社会、心理方面的问题，不能运用心理学的方法进行评估、分析、诊断[2]。例如骨折病人多由意外事故所引起，此类病人易产生焦虑心理。但由于病人的年龄、文化程度、经济状况等的不同，所产生的生理、心理反应也不同。本组1 580条护理诊断中缺乏心理方面的护理诊断，这样使病人的心理问题得不到有效解决。
, http://www.100md.com
5 对策
5.1 提高护士中医护理诊断水平。3年来，我院护理部利用业余时间组织全体护士学习整体护理知识，尤其是护理诊断理论，并选派护理骨干到兄弟医院参观学习，参加各类整体护理研讨会，请有关专家讲学等，收到良好效果。各科室采取业务查房等形式对本专业常用护理诊断进行学习和讨论，使护士正确应用中医护理诊断的水平不断提高。
5.2 加强检查指导。护理部定期或不定期到各病区检查危重、手术病人护理病历的书写情况，及时了解存在的问题，并予以指导纠正，使我院中医护理诊断的确定逐步走向规范化、标准化。
作者简介：李文英，女，1951年出生，山东省济南人，1992年毕业于山东医科大学，大专，护士长，主管护师。
参考文献
1，孙连秦，李维民.系统化整体护理与教学[M].济南：山东大学出版，1998.65～77
2，王淑美，祝永生.如何提高护士的护理诊断水平[J].齐鲁护理杂志，1998，4(23)：71～72
收稿日期：2000-03-29
修回日期：2000-05-25, http://www.100md.com