产科DIC的诊断与治疗8例报告
作者：王玉环 陈健
单位：(浙江省温州医学院附属二医院妇产科，浙江 温州 325003)
关键词：播散性血管内凝血；诊断；治疗
宁夏医学杂志000728 【摘要】 总结了本院1993年1月～1999年9月收治的播散性血管内凝(DIC)8例，切除子宫6例，除1例死亡外，其余均治愈。其多并发于羊水栓塞、胎盘早剥、妊高征、过期流产、产后出血及感染。治疗原则是积极治疗原发病、去除病因、抗休克等，对于无法控制的出血，可手术切除子宫。结果提示，如能早期诊断，及时有效的治疗，可明显降低死亡率。
【中图分类号】 R714.62+7 【文献标识码】 B
文章编号：1001-5949(2000)07-0429-02
, http://www.100md.com
产科领域中的播散性血管内凝血(DIC)，多并发于羊水栓塞、胎盘早剥、妊高征、过期流产、产后出血及感染。如能早期诊断，及时有效的治疗，可明显降低死亡率。现将我院1993年1月～1999年9月收治的8例DIC孕产妇分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：年龄26～30岁；初产妇4例，经产妇4例。1例发生在妊娠中期，其余均在妊娠晚期。产前发生1例，产后发生7例。
1.2 诊断依据
1.2.1 病因：羊水栓塞1例；胎盘早剥1例；妊高征3例(合并软产道裂伤1例，子痫、恶葡1例)；产后出血2例(子宫内翻1例，疤痕子宫合并前置胎盘用米索引产1例。
1.2.2 临床表现：多有出血、栓塞症状及循环障碍等表现。本组8例均有不同程度的多部位(≥2个部位)出血，出血量最多7500ml，最少700ml，平均4125ml。最多见为阴道出血8例，同时伴有手术切口、针眼出血7例，皮肤瘀血1例，血尿3例，呼吸困难2例，寒颤3例，腰痛1例， 休克8例。
, 百拇医药
1.2.3 实验室检查(见附表)
附表 8例DIC实验室检查情况的比较 病例
血小板(×109/L)
CT
PT(秒钟)
APTT(秒钟)
F(g/L)
3P
初查
DIC时
DIC后
DIC时
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DIC后
DIC时
DIC后
DIC时
DIC后
羊水栓塞
109
75
89
-
25/12
-
90/39
, 百拇医药
-
2.5
-
-
子宫内翻
259
130
251
40秒
14/12
-
40/39
-
, http://www.100md.com -
-
-
宫缩乏力
125
95
363
-
16/11
16/16
44/42
41/40
2.01
, http://www.100md.com 3.2
-
产道裂伤
-
88
201
16分
16/13
-
45/38
-
2.8
-
+
, 百拇医药
子痫
151
80
180
20分
15/12
-
41/40
-
2.2
-
+
恶葡
, http://www.100md.com 186
98
231
-
15/12
14/12
50/39
43/39
2.4
-
-
胎盘早剥
-
, 百拇医药 48
116
-
14/12
13/12
68/40
49/40
1.8
3.4
-
疤痕子宫
212
141
, http://www.100md.com
218
-
21.3/15
12/15
79.1/39
38.2/39
0.75
5.25
+
注：/右侧为正常对照值
1.3 治疗：治疗原则是积极治疗原发病，去除病因，抗休克，补充血容量，纠正酸中毒，及时正确地使用肝素，在此基础上输入新鲜血、补充凝血因子，对于无法控制的出血，可手术切除子宫。
, 百拇医药
2 结果
本组切除子宫6例，宫腔塞纱1例。8例中，除1例肝素使用时机失误外，其余均及时使用肝素。首剂25mg静滴，继之0.5～1mg加入5%葡萄糖500ml点滴，根据治疗反应及实验室监测，及时调整用量。肝素用量最少25mg，最多165mg。8例中除1例死亡(羊水栓塞)，其余均治愈。
3 讨论
3.1 产科DIC早期诊断的临床意义：DIC的早期诊断(DIC的高凝期)常为抢救治疗争取了时间，也是抢救成功的关键，而临床表现常是DIC早期诊断的重要依据之一。我们体会，若临床上有存在易于引起DIC的基础疾病，有多发性出血倾向，特别是出现≥2处不同部位出血，有血尿，即可考虑DIC；若出血与休克不成比例，出血不凝更有诊断意义。同时还应进行一系列DIC的实验室检查，以便确诊。不要盲目等待实验室检查结果而失去了治疗机会，如本组子宫内翻产后大出血、子痫和妊高征合并软产道裂伤病例均在临床上疑DIC时，医生自测试管法凝血时间，发现异常，立即使用肝素治疗，收到满意效果。对难以控制的阴道出血，在休克情况下积极创造条件及时果断切除子宫，去除病因，挽救患者生命。本组8例切除子宫6例，除1例死亡外，其余均治愈。我们也吸取沉痛的教训，如羊水栓塞(我科首例，且发生在夜间)，没有及时识别和忽略DIC的早期临床表现，肝素使用失误，抢救过程不得力，14小时后死亡。
, 百拇医药
3.2 正确解释实验室检查结果：DIC的实验室检查项目繁多，但又缺乏特异性强、敏感性高而又简易快速的检查方法。在DIC的不同阶段，同一检查方法往往会得出截然相反的结果。检查结果还和机体代偿机能的强弱，原有水平的高低密切相关，所以不能因实验室结果而延误DIC的诊断。能供临床急诊广泛应用DIC实验室项目主要是凝血酶原时间(PT)、活化的部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(F)、纤维蛋白原降解产物(FDP)、鱼精蛋白副凝试验(3P)、试管法凝血试验(CT)及血片观察。在DIC早期，处于高凝阶段，试管法凝血时间明显缩短，不失为临床上一个快速、简便诊断早期DIC相当有价值的一种方法。随着凝血因子的消耗和纤溶亢进，凝血时间逐渐延长。如本组的子宫内翻产后大出血、子痫和妊高征合并软产道裂伤病例，根据临床表现，急行试管法凝血时间，同时进一步检查DIC的其他项目。当试管法凝血时间出现异常时，立即使用肝素，获得满意的效果。血小板降低或进行性下降，其阳性率高达90%以上，使用价值大，若进行动态观察更有意义。本组8例血小板检查均阳性。凝血酶原时间与激活部分凝血活酶时间可在早期出现异常，阳性率高，正常却不能除外诊断，有部分病例甚至缩短。本组PT异常6例，2例正常；APTT异常4例，正常4例。DIC患者的纤维蛋白原含量常下降至1.5g/L以下，病情越严重含量越低。但在妊娠情况下，纤维蛋白原含量往往代偿性增高，所以产科DIC时纤维蛋白原可在正常范围，尤其在早期，而实际上已明显相对减少。因此，纤维蛋白原是一个不太敏感的指标，尤其不能用作早期诊断。如本组仅2例达到诊断标准，其余均未达标(本组大部分均处在DIC早期)。3P试验反映了循环中纤维蛋白单体，是血管内凝血的有力证据。3P阳性反映纤溶亢进，纤维蛋白单体增多，常见于DIC伴发继纤溶的早期，但3P试验敏感性较高，而特异性差，不能定量，方法不易标准化，国外已很少采用。DIC晚期由于纤维蛋白原大量消耗，纤维蛋白单体失去来源，3P可呈阴性。本组3P阳性仅3例。综合上述，我们的体会是DIC的临床表现较阳性的实验室检查结果更为重要，如实验室检查不能确定者，应密切观察临床变化并及时复查有关实验室检查。如临床表现有进展，即使实验室检查仍不符合诊断标准，也可开始谨慎地试用肝素治疗，患者对治疗的反应可为诊断依据之一。
, 百拇医药
3.3 肝素的使用：在DIC治疗中，目前争论最大的是肝素的应用问题。由于一部分DIC患者尸检时无微血栓的证据：有些临床报道指出肝素治疗组的死亡率并不低于非肝素治疗组。据此，有人认为DIC的主要死亡原因大概不是血管内凝血，肝素治疗无益，甚至会加重出血[1]。与此持相反意见的是强调肝素是一切DIC病人的首选治疗，而且应早用、足量、维持足够长时间[2]。但本组8例治疗过程中，均应用肝素，除1例肝素使用过迟、剂量调节失误等原因而死亡外，其余均收到了良好的效果。我们体会是肝素的应用要早，宜在DIC前状态立即使用，因肝素主要用于抗凝，对血栓无溶解作用。剂量不宜过大，应从小剂量开始，一般先用25mg，必要时逐步加量，特别对有手术创面、有肝损的病人，必要时可间断给药，病情稳定后及时停药，改用其它一般抗凝血药物如丹参、潘生丁、低右等。本组8例使用肝素的方法为首剂25mg静滴，继之以0.5mg～1mg/kg加入5%葡萄糖500ml静脉连续点滴，根据病情及实验室监测情况控制滴数，使凝血时间控制在15～30分钟。若凝血时间少于12分钟提示肝素用量不够，应调快滴速；若凝血时间超过30分钟，出血症状加剧，考虑肝素过量或纤溶亢进，要立即停用。肝素过量可用鱼精蛋白静脉缓慢注射拮抗，1mg鱼精蛋白可对抗1mg肝素。使用肝素的注意事项：需补充凝血因子和血小板，当纤维蛋白原低于0.5g/L时肝素可加重出血，应予重视，及时补充纤维蛋白原；同时应纠正酸中毒，否者影响肝素疗效或使肝素失活；已有颅内出血及DIC晚期禁用肝素。由于产科病因易去除，所以肝素使用时间不宜过长。本组肝素治疗时间1～2天。
参考文献
[1] 单渊东，张之南.播散性血管内凝血的诊断和治疗[J].中华内科杂志，1983，8：514
[2] 汪声恒.播散性血管内凝血的近代临床观[J].中华内科杂志，1995，8：569
(收稿：2000-03-07 修回：2000-04-17), 百拇医药
单位：(浙江省温州医学院附属二医院妇产科，浙江 温州 325003)
关键词：播散性血管内凝血；诊断；治疗
宁夏医学杂志000728 【摘要】 总结了本院1993年1月～1999年9月收治的播散性血管内凝(DIC)8例，切除子宫6例，除1例死亡外，其余均治愈。其多并发于羊水栓塞、胎盘早剥、妊高征、过期流产、产后出血及感染。治疗原则是积极治疗原发病、去除病因、抗休克等，对于无法控制的出血，可手术切除子宫。结果提示，如能早期诊断，及时有效的治疗，可明显降低死亡率。
【中图分类号】 R714.62+7 【文献标识码】 B
文章编号：1001-5949(2000)07-0429-02
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产科领域中的播散性血管内凝血(DIC)，多并发于羊水栓塞、胎盘早剥、妊高征、过期流产、产后出血及感染。如能早期诊断，及时有效的治疗，可明显降低死亡率。现将我院1993年1月～1999年9月收治的8例DIC孕产妇分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：年龄26～30岁；初产妇4例，经产妇4例。1例发生在妊娠中期，其余均在妊娠晚期。产前发生1例，产后发生7例。
1.2 诊断依据
1.2.1 病因：羊水栓塞1例；胎盘早剥1例；妊高征3例(合并软产道裂伤1例，子痫、恶葡1例)；产后出血2例(子宫内翻1例，疤痕子宫合并前置胎盘用米索引产1例。
1.2.2 临床表现：多有出血、栓塞症状及循环障碍等表现。本组8例均有不同程度的多部位(≥2个部位)出血，出血量最多7500ml，最少700ml，平均4125ml。最多见为阴道出血8例，同时伴有手术切口、针眼出血7例，皮肤瘀血1例，血尿3例，呼吸困难2例，寒颤3例，腰痛1例， 休克8例。
, 百拇医药
1.2.3 实验室检查(见附表)
附表 8例DIC实验室检查情况的比较 病例
血小板(×109/L)
CT
PT(秒钟)
APTT(秒钟)
F(g/L)
3P
初查
DIC时
DIC后
DIC时
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DIC后
DIC时
DIC后
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羊水栓塞
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子宫内翻
259
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宫缩乏力
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产道裂伤
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子痫
151
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20分
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恶葡
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胎盘早剥
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12/15
79.1/39
38.2/39
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注：/右侧为正常对照值
1.3 治疗：治疗原则是积极治疗原发病，去除病因，抗休克，补充血容量，纠正酸中毒，及时正确地使用肝素，在此基础上输入新鲜血、补充凝血因子，对于无法控制的出血，可手术切除子宫。
, 百拇医药
2 结果
本组切除子宫6例，宫腔塞纱1例。8例中，除1例肝素使用时机失误外，其余均及时使用肝素。首剂25mg静滴，继之0.5～1mg加入5%葡萄糖500ml点滴，根据治疗反应及实验室监测，及时调整用量。肝素用量最少25mg，最多165mg。8例中除1例死亡(羊水栓塞)，其余均治愈。
3 讨论
3.1 产科DIC早期诊断的临床意义：DIC的早期诊断(DIC的高凝期)常为抢救治疗争取了时间，也是抢救成功的关键，而临床表现常是DIC早期诊断的重要依据之一。我们体会，若临床上有存在易于引起DIC的基础疾病，有多发性出血倾向，特别是出现≥2处不同部位出血，有血尿，即可考虑DIC；若出血与休克不成比例，出血不凝更有诊断意义。同时还应进行一系列DIC的实验室检查，以便确诊。不要盲目等待实验室检查结果而失去了治疗机会，如本组子宫内翻产后大出血、子痫和妊高征合并软产道裂伤病例均在临床上疑DIC时，医生自测试管法凝血时间，发现异常，立即使用肝素治疗，收到满意效果。对难以控制的阴道出血，在休克情况下积极创造条件及时果断切除子宫，去除病因，挽救患者生命。本组8例切除子宫6例，除1例死亡外，其余均治愈。我们也吸取沉痛的教训，如羊水栓塞(我科首例，且发生在夜间)，没有及时识别和忽略DIC的早期临床表现，肝素使用失误，抢救过程不得力，14小时后死亡。
, 百拇医药
3.2 正确解释实验室检查结果：DIC的实验室检查项目繁多，但又缺乏特异性强、敏感性高而又简易快速的检查方法。在DIC的不同阶段，同一检查方法往往会得出截然相反的结果。检查结果还和机体代偿机能的强弱，原有水平的高低密切相关，所以不能因实验室结果而延误DIC的诊断。能供临床急诊广泛应用DIC实验室项目主要是凝血酶原时间(PT)、活化的部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(F)、纤维蛋白原降解产物(FDP)、鱼精蛋白副凝试验(3P)、试管法凝血试验(CT)及血片观察。在DIC早期，处于高凝阶段，试管法凝血时间明显缩短，不失为临床上一个快速、简便诊断早期DIC相当有价值的一种方法。随着凝血因子的消耗和纤溶亢进，凝血时间逐渐延长。如本组的子宫内翻产后大出血、子痫和妊高征合并软产道裂伤病例，根据临床表现，急行试管法凝血时间，同时进一步检查DIC的其他项目。当试管法凝血时间出现异常时，立即使用肝素，获得满意的效果。血小板降低或进行性下降，其阳性率高达90%以上，使用价值大，若进行动态观察更有意义。本组8例血小板检查均阳性。凝血酶原时间与激活部分凝血活酶时间可在早期出现异常，阳性率高，正常却不能除外诊断，有部分病例甚至缩短。本组PT异常6例，2例正常；APTT异常4例，正常4例。DIC患者的纤维蛋白原含量常下降至1.5g/L以下，病情越严重含量越低。但在妊娠情况下，纤维蛋白原含量往往代偿性增高，所以产科DIC时纤维蛋白原可在正常范围，尤其在早期，而实际上已明显相对减少。因此，纤维蛋白原是一个不太敏感的指标，尤其不能用作早期诊断。如本组仅2例达到诊断标准，其余均未达标(本组大部分均处在DIC早期)。3P试验反映了循环中纤维蛋白单体，是血管内凝血的有力证据。3P阳性反映纤溶亢进，纤维蛋白单体增多，常见于DIC伴发继纤溶的早期，但3P试验敏感性较高，而特异性差，不能定量，方法不易标准化，国外已很少采用。DIC晚期由于纤维蛋白原大量消耗，纤维蛋白单体失去来源，3P可呈阴性。本组3P阳性仅3例。综合上述，我们的体会是DIC的临床表现较阳性的实验室检查结果更为重要，如实验室检查不能确定者，应密切观察临床变化并及时复查有关实验室检查。如临床表现有进展，即使实验室检查仍不符合诊断标准，也可开始谨慎地试用肝素治疗，患者对治疗的反应可为诊断依据之一。
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3.3 肝素的使用：在DIC治疗中，目前争论最大的是肝素的应用问题。由于一部分DIC患者尸检时无微血栓的证据：有些临床报道指出肝素治疗组的死亡率并不低于非肝素治疗组。据此，有人认为DIC的主要死亡原因大概不是血管内凝血，肝素治疗无益，甚至会加重出血[1]。与此持相反意见的是强调肝素是一切DIC病人的首选治疗，而且应早用、足量、维持足够长时间[2]。但本组8例治疗过程中，均应用肝素，除1例肝素使用过迟、剂量调节失误等原因而死亡外，其余均收到了良好的效果。我们体会是肝素的应用要早，宜在DIC前状态立即使用，因肝素主要用于抗凝，对血栓无溶解作用。剂量不宜过大，应从小剂量开始，一般先用25mg，必要时逐步加量，特别对有手术创面、有肝损的病人，必要时可间断给药，病情稳定后及时停药，改用其它一般抗凝血药物如丹参、潘生丁、低右等。本组8例使用肝素的方法为首剂25mg静滴，继之以0.5mg～1mg/kg加入5%葡萄糖500ml静脉连续点滴，根据病情及实验室监测情况控制滴数，使凝血时间控制在15～30分钟。若凝血时间少于12分钟提示肝素用量不够，应调快滴速；若凝血时间超过30分钟，出血症状加剧，考虑肝素过量或纤溶亢进，要立即停用。肝素过量可用鱼精蛋白静脉缓慢注射拮抗，1mg鱼精蛋白可对抗1mg肝素。使用肝素的注意事项：需补充凝血因子和血小板，当纤维蛋白原低于0.5g/L时肝素可加重出血，应予重视，及时补充纤维蛋白原；同时应纠正酸中毒，否者影响肝素疗效或使肝素失活；已有颅内出血及DIC晚期禁用肝素。由于产科病因易去除，所以肝素使用时间不宜过长。本组肝素治疗时间1～2天。
参考文献
[1] 单渊东，张之南.播散性血管内凝血的诊断和治疗[J].中华内科杂志，1983，8：514
[2] 汪声恒.播散性血管内凝血的近代临床观[J].中华内科杂志，1995，8：569
(收稿：2000-03-07 修回：2000-04-17), 百拇医药