腔内超声诊断子宫内膜良性病变
作者：郝玉芝 王勇 黄苏里
单位：中国医学科学院肿瘤医院诊断科，北京 100021
关键词：腔内超声；子宫内膜良性病变；乳腺癌术后；三苯氧胺
中国医学影像技术000732[摘 要] 目的 经腔内超声可提高对内膜病变的诊断率。方法 经直肠腔内超声，检查前一天晚上口服泻药，排出直肠内的粪便。经阴道腔内超声适量充盈膀胱即可。50例内膜良性病变，年龄20～76岁，手术病理证实47例，内膜诊刮证实3例，其中，绝经后阴道不规则出血27例，占54%，内膜厚8～45mm。结果 术前超声诊断为内膜癌8例、内膜息肉14例、子宫肌瘤3例、宫内膜炎4例、葡萄胎1例、内膜良性病变未作明确诊断20例。10例合并有其他恶性肿瘤，乳腺癌5例，术后均口服三苯氧胺，每次10mg，每日二次，内膜厚均>18mm。结论 经腔内超声能及早发现子宫内膜病变，为妇科针对性诊刮提供了依据。强调对绝经后阴道不规则出血、内膜>8mm者应做内膜诊刮，尤其对乳腺癌术后口服三苯氧胺患者内膜增厚5～8mm时，更应做内膜诊刮。
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[中图分类号] R445.1 R737.33 [文献标识码] A
[文章编号] 1003-3289(2000)07-0584-03
Intracavitary Sonography in the Diagnosis of Uterus Benign Edomentrial Disorders
HAO Yu-zhi, WANG Yong, HUANG Su-li
(Cancer Hospital of Chinese Academy of Medical Science,Beijing 100021,China)
[Abstract] Objective To demonstrate the value of sonography introduced intracavitarily (intravaginal or transrectal).Methods The patients is instructed to take oral laxative the day before sonography.Moderate filling of bladder is necessary.50 patients suffered from uterine bleeding were scanned by sonography and the lesions were all proved to be benign by dilation and curettage (D+C,3) or operation (47). Range of age was 20～76 years.27(54%) patients had irregular postmenopausal uterine bleeding.Nine of these 50 patients had concurrent malignant tumors,five of them had breast cancer and had been on tomoxifin regime (10 mg,bid). Results The thickness of endometrium varied from 8 to 45 mm.All 5 patients with breast cancer had the endometrium≥18mm thick. Conclusion ①Diagnostic D+C is advised for patients with endometrium 5～8mm thick and who had been on protracted tomoxifen regime;②Diagnostic D+C is strongly advised for postmenopausal uterine bleeding patients who have endometrium >8 mm thick;and ③There is a false malignancy probability of 10% (5/50) in sonography,for this,a diagnostic D+C is indicated.
, 百拇医药
[Key words] Intracavitary sonography; Uterus; Benign endometrial lesion; Breast cancer postoperative; Tomoxifen
本文回顾性总结了我院从1992至1998年间经腔内二维超声检查，并经手术病理及内膜诊刮病理证实的50例内膜良性病变总结如下：
1 临床资料
本组50例内膜良性病变，均为我院住院病人和门诊病人，其中手术病理证实47例，内膜诊刮病理证实3例(未手术)，年龄20～76岁。仪器为Aloka-650型线阵直肠探头。Acuson128XP/10直肠、阴道两用探头，探头频率7.0MHz。检查方法有两种：①经直肠腔内超声，检查前一天晚上口服番泻叶泡水，将直肠段内的粪便排除干净，使探头能够更好的贴近检查部位，检查当日适量充盈膀胱。②经阴道腔内超声检查无需特殊准备，检查当日适量充盈膀胱，避开月经期或流血时间。经直肠腔内超声，病人左侧卧位，探头用直肠套或避孕套保护。探头顶端涂藕合剂，缓慢插入直肠内。
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2 结果
2.1 术前超声诊断 内膜息肉14例、内膜癌8例、肌瘤5例、老年性宫内膜炎5例、葡萄胎1例、内膜良性病变未作明确诊断20例。
2.2 超声表现 50例病变中，有37例内膜形态呈梭形增厚，13例呈不规则增厚。病变内部呈强回声均匀者17例；回声强伴有小囊腔者17例；不均者10例；仅6例为低回声。
2.3 病理证实结果 内膜息肉11例，内膜增生过长8例，子宫内膜囊性增生6例，萎缩性子宫内膜6例，增殖期子宫内膜5例，子宫内膜炎5例，不典型增生4例，分泌期内膜4例，腺瘤样增生1例。
图1 子宫内膜息肉，内膜增宽，呈梭形，回声均匀
, 百拇医药
图2 子宫内膜增生过长，内膜增
厚，类梭形，内回声欠均，周边清楚
3 讨论
正常子宫内膜的厚度随着月经周期的不同而薄厚不同[1]，绝经后随着卵巢功能的衰减逐渐出现萎缩，使内膜变得很薄。本文总结的内膜厚度4～8mm 12例、10～15mm 17例、>15mm 21例、其中增值期子宫内膜5例、平均厚度12mm、不典型增生4例、平均厚12mm、分泌期子宫内膜4例平均厚16mm、内膜囊性增生6例平均厚22mm、萎缩性子宫内膜6例平均厚12mm、内膜增生过长8例平均厚17mm、子宫内膜炎5例平均厚11mm、内膜息肉11例平均厚14mm、腺瘤样增生1例厚8mm(表1)。
子宫内膜良性病变中，绝大部分回声强，均匀，边界清楚，又以内膜息肉(图1)、内膜增生过长(图2)、增殖期子宫内膜(图3)及分泌期子宫内膜(图4)为多见。从形态上大部分为梭形、椭圆形，在声像图上很难做出确切的诊断，尤其是后三者。子宫内膜息肉是子宫内膜基底层局部增生逐渐向上长到子宫内膜表面形成的。子宫内膜增生不同作者有不同的分类。目前国内常用的是子宫内膜样单纯性增生，腺样良性增生，腺瘤样增生等。单纯增生和轻度增生为良性病变，不典型增生为癌前病变。镜下可见间质少，腺体密集，拥挤，形状多样化，对内膜良性腺样增生虽有类似萄萄胎的图像，还应密切结合临床有无闭经史、人流手术史。
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表1 子宫内膜病理类型与声像图表现 病理类型
例数
内膜形态
平均厚度
(mm)
带状
梭形
点状、团块
内膜息肉
11
10
1
14
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内膜增生过长
8
1
6
1
17
内膜囊性增生
6
1
5
22
萎缩性宫内膜
6
2
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3
1
12
增殖期内膜
5
1
3
1
12
宫内膜炎
5
4
1
8
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不典型增生
4
1
2
1
12
分泌期内膜
4
1
3
16
腺瘤样增生
1
1
, 百拇医药
8
在不典型增生或分泌期子宫内膜因声像图呈梭形而误诊为内膜息肉，对内膜厚不均者尤其是呈液性小暗区时更不易诊断。如一例20岁未婚女性，因月经不规则出血声像图显示子宫增大，内膜线消失，宫腔内见约8.0cm病变，内为小暗区，多家医院诊断为葡萄胎，经在麻醉下行诊刮取内膜确诊为内膜囊性腺样增生(图5)，该例误诊的原因主要是病灶内呈水泡样无回声而误为葡萄胎。
本组有5例已行乳腺癌根治术，年龄49～75岁，术后均开始服三苯氧胺，剂量每次10mg，每日二次，服药后2～8年出现阴道流血，经腔内超声检查内膜厚均>18mm，术前超声诊断2例为息肉，2例未定性，1例为癌，MRI检查1例为癌与超声同一病人，手术剖开标本有4例自宫角向腔内突出息肉样物，表面光滑大小1.5～5.5cm，1例仅显示内膜增厚，术后病理2例为内膜息肉，2例为内膜囊性增生，1例为破碎宫内膜组织部分腺体可见早泌期改变。
, 百拇医药
图3 增殖期宫内膜，内膜增厚，欠均，边界清，酷似内膜息肉
图4 早泌期子宫内膜，内膜多梭形增厚，欠均
图5 内膜囊性腺
样增生，宫内膜明显增厚，内呈多个大小不等小暗区，与正常子宫壁分界清楚
乳腺癌术后口服三苯氧胺的子宫内膜厚可达8mm，与服药有关，宫内膜在孕激素治疗前最厚，单独用腔内超声来区别子宫内膜的良恶性病变是不太可靠的，因此，当绝经后的妇女内膜厚>8mm者并有不规则出血时应进行活检来鉴别。阴道不规则出血绝大多数还是与内膜萎缩，增生有关，只有15%～20%绝经后阴道不规则出血诊断为癌，由于证明了子宫内膜增生是内膜癌的癌前病变，因此，活检内膜是很重要的[4]。
, 百拇医药
在宫内膜增厚的病例中，内膜往往是呈假息肉样表现，息肉在镜下表现为良性组织，异常的子宫内膜增厚可表现为回声不均，应取活检得以证实。有学者认为在一些病人用腔内超声也表现不明显时，可用生理盐水充盈子宫腔，来观察内膜病变可检出息肉或平滑肌瘤，息肉常表现为强回声，突向内膜腔，黏膜下平滑肌瘤回声相对较低，有宽基底[4]。乳腺癌术后服三苯氧胺都易出现内膜异常(包括增生和癌)，可表现为不同程度的内膜增厚，有时呈点状的低回声在内膜内或在内膜周围，如果内膜线均匀厚5mm为非恶性肿瘤，而且息肉也可除外，如>5mm则息肉可能性大[5]。李书娴[6]等人报导当内膜厚4mm时，可避免诊刮，我们也认为绝经后内膜增厚8mm时应作内膜诊刮，尤其是对乳腺癌术后服三苯氧胺的妇女更应做内膜诊刮取活检，定期做腔内超声随访。经腔内超声检查优点是探头频率高，贴近检查部位，不受胃道气体干扰和腹部脂肪厚的影响。经直肠内超声检查我们体会优于阴道腔内超声以下在几个方面：①对未婚女性病人亦能得到满意检查图像和结果。②不受月经期和流血期间的限制。③对阴道肿瘤能观察受侵的程度及与临近器官的关系，所以我们多采用经直肠腔内超声。
, 百拇医药
子宫内膜良性病变绝大部分能作出诊断，但仍有一部分声像图上不典型时应与内膜癌相鉴别，后者表现为子宫体增大，内膜线消失，宫腔内可见低回声肿瘤并与正常子宫壁分界不清，如用彩色多普勒检查则显示病变中有低阻低速动脉血流，阻力指数多在0.5以下。
作者简介：郝玉芝(1952—)，女，山东人，大学学历，副主任医师。
[参考文献]
[1] 曹海根，王金锐.实用腹部超声诊断学[M].北京：人民卫生出版社，1994.634-644.
[2] McGoigle KF,Shaw SL,Vasilev SA,et al.Abnormalities detected on transvaginal ultrasonography in tamoxifen-treated postmenopausal breast cancer patients may represent endometrial cystic atrophy[J].Am J Obstet Gynecol,1998,178:1145-1150.
, 百拇医药
[3] O'Connell LP,Fries MH,Zeringue E, et al.Triage of abnormal postmenopausal bleeding:A comparison of endometrial biopsy and transvaginal sonohysterography versus fractional curettage with hysteroscopy[J]. Am J Obstet Gynecol,1998,178:956-961.
[4] Fleiscber AC.Transvaginal sonography of endometrial disorders:An overview[J].Radiographics,1998,18:923-931.
[5] Briley M,Lindsell DRM.The role of transvaginal ultrasound in the investigation of women with postmenopausal bleeding[J].Clinic Radiology,1998,53:502-505.
[6] 李书娴，高淑华.绝经后阴道出血诊断性刮宫前B超检测子宫内膜的价值[J].中华妇产科杂志，1997，32：31-33.
(收稿日期：2000-01-24), 百拇医药
单位：中国医学科学院肿瘤医院诊断科，北京 100021
关键词：腔内超声；子宫内膜良性病变；乳腺癌术后；三苯氧胺
中国医学影像技术000732[摘 要] 目的 经腔内超声可提高对内膜病变的诊断率。方法 经直肠腔内超声，检查前一天晚上口服泻药，排出直肠内的粪便。经阴道腔内超声适量充盈膀胱即可。50例内膜良性病变，年龄20～76岁，手术病理证实47例，内膜诊刮证实3例，其中，绝经后阴道不规则出血27例，占54%，内膜厚8～45mm。结果 术前超声诊断为内膜癌8例、内膜息肉14例、子宫肌瘤3例、宫内膜炎4例、葡萄胎1例、内膜良性病变未作明确诊断20例。10例合并有其他恶性肿瘤，乳腺癌5例，术后均口服三苯氧胺，每次10mg，每日二次，内膜厚均>18mm。结论 经腔内超声能及早发现子宫内膜病变，为妇科针对性诊刮提供了依据。强调对绝经后阴道不规则出血、内膜>8mm者应做内膜诊刮，尤其对乳腺癌术后口服三苯氧胺患者内膜增厚5～8mm时，更应做内膜诊刮。
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[中图分类号] R445.1 R737.33 [文献标识码] A
[文章编号] 1003-3289(2000)07-0584-03
Intracavitary Sonography in the Diagnosis of Uterus Benign Edomentrial Disorders
HAO Yu-zhi, WANG Yong, HUANG Su-li
(Cancer Hospital of Chinese Academy of Medical Science,Beijing 100021,China)
[Abstract] Objective To demonstrate the value of sonography introduced intracavitarily (intravaginal or transrectal).Methods The patients is instructed to take oral laxative the day before sonography.Moderate filling of bladder is necessary.50 patients suffered from uterine bleeding were scanned by sonography and the lesions were all proved to be benign by dilation and curettage (D+C,3) or operation (47). Range of age was 20～76 years.27(54%) patients had irregular postmenopausal uterine bleeding.Nine of these 50 patients had concurrent malignant tumors,five of them had breast cancer and had been on tomoxifin regime (10 mg,bid). Results The thickness of endometrium varied from 8 to 45 mm.All 5 patients with breast cancer had the endometrium≥18mm thick. Conclusion ①Diagnostic D+C is advised for patients with endometrium 5～8mm thick and who had been on protracted tomoxifen regime;②Diagnostic D+C is strongly advised for postmenopausal uterine bleeding patients who have endometrium >8 mm thick;and ③There is a false malignancy probability of 10% (5/50) in sonography,for this,a diagnostic D+C is indicated.
, 百拇医药
[Key words] Intracavitary sonography; Uterus; Benign endometrial lesion; Breast cancer postoperative; Tomoxifen
本文回顾性总结了我院从1992至1998年间经腔内二维超声检查，并经手术病理及内膜诊刮病理证实的50例内膜良性病变总结如下：
1 临床资料
本组50例内膜良性病变，均为我院住院病人和门诊病人，其中手术病理证实47例，内膜诊刮病理证实3例(未手术)，年龄20～76岁。仪器为Aloka-650型线阵直肠探头。Acuson128XP/10直肠、阴道两用探头，探头频率7.0MHz。检查方法有两种：①经直肠腔内超声，检查前一天晚上口服番泻叶泡水，将直肠段内的粪便排除干净，使探头能够更好的贴近检查部位，检查当日适量充盈膀胱。②经阴道腔内超声检查无需特殊准备，检查当日适量充盈膀胱，避开月经期或流血时间。经直肠腔内超声，病人左侧卧位，探头用直肠套或避孕套保护。探头顶端涂藕合剂，缓慢插入直肠内。
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2 结果
2.1 术前超声诊断 内膜息肉14例、内膜癌8例、肌瘤5例、老年性宫内膜炎5例、葡萄胎1例、内膜良性病变未作明确诊断20例。
2.2 超声表现 50例病变中，有37例内膜形态呈梭形增厚，13例呈不规则增厚。病变内部呈强回声均匀者17例；回声强伴有小囊腔者17例；不均者10例；仅6例为低回声。
2.3 病理证实结果 内膜息肉11例，内膜增生过长8例，子宫内膜囊性增生6例，萎缩性子宫内膜6例，增殖期子宫内膜5例，子宫内膜炎5例，不典型增生4例，分泌期内膜4例，腺瘤样增生1例。
图1 子宫内膜息肉，内膜增宽，呈梭形，回声均匀
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图2 子宫内膜增生过长，内膜增
厚，类梭形，内回声欠均，周边清楚
3 讨论
正常子宫内膜的厚度随着月经周期的不同而薄厚不同[1]，绝经后随着卵巢功能的衰减逐渐出现萎缩，使内膜变得很薄。本文总结的内膜厚度4～8mm 12例、10～15mm 17例、>15mm 21例、其中增值期子宫内膜5例、平均厚度12mm、不典型增生4例、平均厚12mm、分泌期子宫内膜4例平均厚16mm、内膜囊性增生6例平均厚22mm、萎缩性子宫内膜6例平均厚12mm、内膜增生过长8例平均厚17mm、子宫内膜炎5例平均厚11mm、内膜息肉11例平均厚14mm、腺瘤样增生1例厚8mm(表1)。
子宫内膜良性病变中，绝大部分回声强，均匀，边界清楚，又以内膜息肉(图1)、内膜增生过长(图2)、增殖期子宫内膜(图3)及分泌期子宫内膜(图4)为多见。从形态上大部分为梭形、椭圆形，在声像图上很难做出确切的诊断，尤其是后三者。子宫内膜息肉是子宫内膜基底层局部增生逐渐向上长到子宫内膜表面形成的。子宫内膜增生不同作者有不同的分类。目前国内常用的是子宫内膜样单纯性增生，腺样良性增生，腺瘤样增生等。单纯增生和轻度增生为良性病变，不典型增生为癌前病变。镜下可见间质少，腺体密集，拥挤，形状多样化，对内膜良性腺样增生虽有类似萄萄胎的图像，还应密切结合临床有无闭经史、人流手术史。
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表1 子宫内膜病理类型与声像图表现 病理类型
例数
内膜形态
平均厚度
(mm)
带状
梭形
点状、团块
内膜息肉
11
10
1
14
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内膜增生过长
8
1
6
1
17
内膜囊性增生
6
1
5
22
萎缩性宫内膜
6
2
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12
增殖期内膜
5
1
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12
宫内膜炎
5
4
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不典型增生
4
1
2
1
12
分泌期内膜
4
1
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16
腺瘤样增生
1
1
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8
在不典型增生或分泌期子宫内膜因声像图呈梭形而误诊为内膜息肉，对内膜厚不均者尤其是呈液性小暗区时更不易诊断。如一例20岁未婚女性，因月经不规则出血声像图显示子宫增大，内膜线消失，宫腔内见约8.0cm病变，内为小暗区，多家医院诊断为葡萄胎，经在麻醉下行诊刮取内膜确诊为内膜囊性腺样增生(图5)，该例误诊的原因主要是病灶内呈水泡样无回声而误为葡萄胎。
本组有5例已行乳腺癌根治术，年龄49～75岁，术后均开始服三苯氧胺，剂量每次10mg，每日二次，服药后2～8年出现阴道流血，经腔内超声检查内膜厚均>18mm，术前超声诊断2例为息肉，2例未定性，1例为癌，MRI检查1例为癌与超声同一病人，手术剖开标本有4例自宫角向腔内突出息肉样物，表面光滑大小1.5～5.5cm，1例仅显示内膜增厚，术后病理2例为内膜息肉，2例为内膜囊性增生，1例为破碎宫内膜组织部分腺体可见早泌期改变。
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图3 增殖期宫内膜，内膜增厚，欠均，边界清，酷似内膜息肉
图4 早泌期子宫内膜，内膜多梭形增厚，欠均
图5 内膜囊性腺
样增生，宫内膜明显增厚，内呈多个大小不等小暗区，与正常子宫壁分界清楚
乳腺癌术后口服三苯氧胺的子宫内膜厚可达8mm，与服药有关，宫内膜在孕激素治疗前最厚，单独用腔内超声来区别子宫内膜的良恶性病变是不太可靠的，因此，当绝经后的妇女内膜厚>8mm者并有不规则出血时应进行活检来鉴别。阴道不规则出血绝大多数还是与内膜萎缩，增生有关，只有15%～20%绝经后阴道不规则出血诊断为癌，由于证明了子宫内膜增生是内膜癌的癌前病变，因此，活检内膜是很重要的[4]。
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在宫内膜增厚的病例中，内膜往往是呈假息肉样表现，息肉在镜下表现为良性组织，异常的子宫内膜增厚可表现为回声不均，应取活检得以证实。有学者认为在一些病人用腔内超声也表现不明显时，可用生理盐水充盈子宫腔，来观察内膜病变可检出息肉或平滑肌瘤，息肉常表现为强回声，突向内膜腔，黏膜下平滑肌瘤回声相对较低，有宽基底[4]。乳腺癌术后服三苯氧胺都易出现内膜异常(包括增生和癌)，可表现为不同程度的内膜增厚，有时呈点状的低回声在内膜内或在内膜周围，如果内膜线均匀厚5mm为非恶性肿瘤，而且息肉也可除外，如>5mm则息肉可能性大[5]。李书娴[6]等人报导当内膜厚4mm时，可避免诊刮，我们也认为绝经后内膜增厚8mm时应作内膜诊刮，尤其是对乳腺癌术后服三苯氧胺的妇女更应做内膜诊刮取活检，定期做腔内超声随访。经腔内超声检查优点是探头频率高，贴近检查部位，不受胃道气体干扰和腹部脂肪厚的影响。经直肠内超声检查我们体会优于阴道腔内超声以下在几个方面：①对未婚女性病人亦能得到满意检查图像和结果。②不受月经期和流血期间的限制。③对阴道肿瘤能观察受侵的程度及与临近器官的关系，所以我们多采用经直肠腔内超声。
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子宫内膜良性病变绝大部分能作出诊断，但仍有一部分声像图上不典型时应与内膜癌相鉴别，后者表现为子宫体增大，内膜线消失，宫腔内可见低回声肿瘤并与正常子宫壁分界不清，如用彩色多普勒检查则显示病变中有低阻低速动脉血流，阻力指数多在0.5以下。
作者简介：郝玉芝(1952—)，女，山东人，大学学历，副主任医师。
[参考文献]
[1] 曹海根，王金锐.实用腹部超声诊断学[M].北京：人民卫生出版社，1994.634-644.
[2] McGoigle KF,Shaw SL,Vasilev SA,et al.Abnormalities detected on transvaginal ultrasonography in tamoxifen-treated postmenopausal breast cancer patients may represent endometrial cystic atrophy[J].Am J Obstet Gynecol,1998,178:1145-1150.
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[3] O'Connell LP,Fries MH,Zeringue E, et al.Triage of abnormal postmenopausal bleeding:A comparison of endometrial biopsy and transvaginal sonohysterography versus fractional curettage with hysteroscopy[J]. Am J Obstet Gynecol,1998,178:956-961.
[4] Fleiscber AC.Transvaginal sonography of endometrial disorders:An overview[J].Radiographics,1998,18:923-931.
[5] Briley M,Lindsell DRM.The role of transvaginal ultrasound in the investigation of women with postmenopausal bleeding[J].Clinic Radiology,1998,53:502-505.
[6] 李书娴，高淑华.绝经后阴道出血诊断性刮宫前B超检测子宫内膜的价值[J].中华妇产科杂志，1997，32：31-33.
(收稿日期：2000-01-24), 百拇医药