肿瘤样单纯疱疹病毒性脑炎的影像诊断
作者：张滨 赵长波 陈巨坤
单位：张滨(CT室，北京 100041)；赵长波(首钢总医院神经外科)；陈巨坤(解放军总医院CT室)
关键词：
中国医学影像技术000713[中图分类号] R445 R512.3 [文献标识码] A
[文章编号] 1003-3289(2000)07-0546-02
单纯疱疹病毒性脑炎是最常见的散发性脑炎，在CT或MRI上常表现为单或多发，单侧或双侧颞或额叶弥漫性斑片低密度或长T1、长T2信号，占位效应轻，表现为大片或团块样，并有明显占位效应者非常少见，常被误诊为脑肿瘤。本文回顾分析11例，以便提高其认识和诊断水平。
, 百拇医药 1 资料与方法
1.1 临床资料 收集1989年5月至1999年5月手术病理证实6例及内科治愈5例。其中男8例，女3例，年龄21～62岁，平均42岁。发病前有“感冒”史11例，口角起疱疹6例。脑脊液单纯疱疹病毒抗体检查9例，阳性6例，阴性3例。
1.2 影像学检查 CT检查11例，其中用岛津5000TX全身机5例，SIMENS Somaton CR机4例，PHILIPS Tomascan SR 7000螺旋CT 2例，层厚和层间距均为10 mm；增强扫描用优维先100 ml，手推静脉团注9例，高压自动注射2例。MRI检查5例，其中用SIMENS Maqneton 1.0T超导磁共振成像机3例，SE序列T1WI=TR500ms/TE15ms,T2WI=TR2000ms/TE15ms/90ms,层厚8 mm，层间距4 mm；GE Siqna 1.5T超导磁共振成像2例，SE序列T1WI=600 ms/T2E20ms，T2WI=4000 ms/TE20ms/80ms，层厚5 mm，层间距2.5 mm；Gd-DTPA增强用T1WI参数。颈动脉造影2例。
, 百拇医药
2 结果
2.1 CT表现 检查距发病后1～2周7例，平扫呈大片低密度，周边不规则，占位效应明显，相邻脑室受压、变形、移位，增强扫描无强化；检查距发病后3周2例，CT平扫表现为大片低密度区内出现模糊等密度(图1)，增强扫描无强化。检查距发病后4～5周7例，其中5例为复查，平扫示病变范围增大。增强扫描呈结节或球形强化，最大直径2.5～5.0 cm，其中伴脑回样强化3例。病变部位：右颞叶并侵入岛叶、丘脑、内囊和豆状核5例，右颞叶2例，左额叶2例，其中侵入对侧额叶1例，右额、颞叶2例。
图1 CT平扫示左额叶大片低密度，内呈不规则等密度，边缘呈指样，部分越过中线侵犯右额叶，侧室前角受压，中线明显右移
, 百拇医药 图2 A.图与图1同一患者，CT检查一周后，MRI示病变范围扩大，呈短T1、长T2信号，右侧部有纡曲血管流空；B.增强扫描示病变均匀强化2.2 MRI表现 5例均发病后经CT检查后2～3周，病变呈长T1、长T2信号4例，增强扫描病变明显强化，将水肿与病变区分开，呈短T1(图2)、长T2信号1例，增强扫描将病变与水肿分开。
2.3 颈动脉造影 临床、CT、MRI诊断为胶质瘤，为了解“肿瘤”供血情况，术前作颈动脉造影2例，病变区分无血管区，无新生血管，无异常染色，大脑前、中动脉移位(图3)。
图3 2周后左颈动脉造影正位示大脑前动脉右
移，胼周、胼缘动脉纡曲
, 百拇医药
3 讨论
单纯疱疹病毒性脑炎分生殖型(HSV2)和口腔型(HSV1)脑炎。前者见于新生儿，后者见于儿童和成人，是最常见的散发性病毒脑炎。本组11例均为成人，属HSV1型脑炎[1]。单纯疱疹病毒经口腔沿感觉神经纤维达三叉神经节，沿其分支扩展到颅中、颅前窝神经支配的颞、额脑膜和脑实质；亦可沿IX、X脑神经达脑干；病毒亦可潜伏于三叉神经节，在免疫机能低下时，病毒激活或再感染引起脑炎。本病病变范围大，而且临床有脑水肿和明显占位表现。
影像学检查可反映病变的过程并提示诊断。CT和MRI是诊断本病的首选可靠的影像检查技术。MRI优于CT，尤其是对发病1～3天者，CT可无阳性发现，但MRI可出现长T1、长T2信号。
典型HSV1脑炎发病早期1～3日内，CT常无异常，但MRI，T1WI可显示脑回水肿，T2WI呈高信号[2，3]。5日后病变呈边缘不规则或指样片样低密度，占位效应轻，病变常局限于颞叶或额叶，病变可跨越侧裂侵入脑岛，但不侵入豆状核，因此病变内缘，脑岛与豆状核形成截然分界[3，6]。有的可有斑片样高密度出血[4]。增强扫描一般不强化，少数出现脑回样强化。MRI呈长T1、长T2信号，出血信号因出血时间而异，典型亚急性出血，细胞外血红蛋白呈短T1、长T2信号。随病变进展，可侵入对侧，但双侧病变程度各异。晚期病变区脑软化、脑萎缩和破坏性钙化。病变部位常在颞叶、岛叶皮层、额下区和扣带回，偶可侵犯中脑和桥脑引起中脑桥脑炎[5]。本组病例均发生于颞或额叶与典型好发部位一致，但大量出血，尚无文献报道。颞叶病变侵入基底节和丘脑以及出现团块样增强，文献报道也不多。
, 百拇医药
HSV1型脑炎的发展，引起脑实质改变的程度及其预后，不但与病毒本身的直接作用而且与机体的免疫机制有关。
本组病变范围广，程度重，出现团块样增强以及大量出血，边缘脑胶质瘤，可能与患者免疫机能有关。根据本组病例分析，肿瘤样表现的HSV1脑炎有以下特点：①发病前常有口角疱疹或“感冒”史；②发病急、进展快、程度重，临床上常有头痛、颅内压增高等急性症状和体征，甚至昏迷等脑肿瘤样表现；③病变部位在颞叶或额叶，单或双侧，病变可侵入基底节或丘脑；④病变范围大，可伴不同程度出血；⑤CT表现为大片低密度，增强扫描呈脑回样或团块样强化，占位明显；⑥MRI呈长T1、长T2信号；⑦脑血管造影显示病变呈无血管区，无新生血管或染色，邻近血管明显受压移位；⑧脑脊液HSV抗体阳性或阴性。
在鉴别诊断中，首先要与恶性胶质瘤鉴别。后者常有相对较长发病过程，CT和MRI常有不均匀密度，有的可有不规则钙化，增强扫描可见到不规则花环样或结节或团块样强化，脑血管造影常有新生肿瘤血管或肿瘤染色。细菌性脑炎或脓肿常有单或多发环形强化，较大脓肿可出现坏死液化，甚至气液平面以及临床和实验室检查各异，二者鉴别不难。
, 百拇医药
作者简介：张滨(1966—)，男，北京人，主治医师，CT室副主任。
[参考文献]
[1] Zimmerman RD,Russell EJ,Leeds NE,et al.CT in the diagnosis of herpes simplex encephalitis[J].AJR,1980,134:61.
[2] Gasecki AP,Steg RE.Correlation of early MRI with CT scscan,EEG,and CSF:analyses in a casses of biopsy proven herprs simplex encphaliyis[J].Eur Neur,1991,31:372.
[3] Weisberg LA,Greenberg J,Staeio A.Computed tomographic findings in acute virusal encephalitis in adults with emphasis on herpes simplex encephalalitis[J].Comput Med Imaging Graph,1988,6:385.
[4] Soo MS,Tien RD,Gay L,et al.MR findings in nine patiens[J].AJN,1993,160:1089.
[5] 鱼博浪，王泽忠，杨广夫，等.病毒性脑炎的CT和MRI诊断[J].中华放射学杂志，1995，12：837.
[6] 侯庆更，于晓明，侯庆芝.病毒性脑炎的CT诊断(附44例分析)[J].中外医用放射技术，1998，7，6(7)：101.
(收稿日期：2000-01-27), 百拇医药
单位：张滨(CT室，北京 100041)；赵长波(首钢总医院神经外科)；陈巨坤(解放军总医院CT室)
关键词：
中国医学影像技术000713[中图分类号] R445 R512.3 [文献标识码] A
[文章编号] 1003-3289(2000)07-0546-02
单纯疱疹病毒性脑炎是最常见的散发性脑炎，在CT或MRI上常表现为单或多发，单侧或双侧颞或额叶弥漫性斑片低密度或长T1、长T2信号，占位效应轻，表现为大片或团块样，并有明显占位效应者非常少见，常被误诊为脑肿瘤。本文回顾分析11例，以便提高其认识和诊断水平。
, 百拇医药 1 资料与方法
1.1 临床资料 收集1989年5月至1999年5月手术病理证实6例及内科治愈5例。其中男8例，女3例，年龄21～62岁，平均42岁。发病前有“感冒”史11例，口角起疱疹6例。脑脊液单纯疱疹病毒抗体检查9例，阳性6例，阴性3例。
1.2 影像学检查 CT检查11例，其中用岛津5000TX全身机5例，SIMENS Somaton CR机4例，PHILIPS Tomascan SR 7000螺旋CT 2例，层厚和层间距均为10 mm；增强扫描用优维先100 ml，手推静脉团注9例，高压自动注射2例。MRI检查5例，其中用SIMENS Maqneton 1.0T超导磁共振成像机3例，SE序列T1WI=TR500ms/TE15ms,T2WI=TR2000ms/TE15ms/90ms,层厚8 mm，层间距4 mm；GE Siqna 1.5T超导磁共振成像2例，SE序列T1WI=600 ms/T2E20ms，T2WI=4000 ms/TE20ms/80ms，层厚5 mm，层间距2.5 mm；Gd-DTPA增强用T1WI参数。颈动脉造影2例。
, 百拇医药
2 结果
2.1 CT表现 检查距发病后1～2周7例，平扫呈大片低密度，周边不规则，占位效应明显，相邻脑室受压、变形、移位，增强扫描无强化；检查距发病后3周2例，CT平扫表现为大片低密度区内出现模糊等密度(图1)，增强扫描无强化。检查距发病后4～5周7例，其中5例为复查，平扫示病变范围增大。增强扫描呈结节或球形强化，最大直径2.5～5.0 cm，其中伴脑回样强化3例。病变部位：右颞叶并侵入岛叶、丘脑、内囊和豆状核5例，右颞叶2例，左额叶2例，其中侵入对侧额叶1例，右额、颞叶2例。
图1 CT平扫示左额叶大片低密度，内呈不规则等密度，边缘呈指样，部分越过中线侵犯右额叶，侧室前角受压，中线明显右移
, 百拇医药 图2 A.图与图1同一患者，CT检查一周后，MRI示病变范围扩大，呈短T1、长T2信号，右侧部有纡曲血管流空；B.增强扫描示病变均匀强化2.2 MRI表现 5例均发病后经CT检查后2～3周，病变呈长T1、长T2信号4例，增强扫描病变明显强化，将水肿与病变区分开，呈短T1(图2)、长T2信号1例，增强扫描将病变与水肿分开。
2.3 颈动脉造影 临床、CT、MRI诊断为胶质瘤，为了解“肿瘤”供血情况，术前作颈动脉造影2例，病变区分无血管区，无新生血管，无异常染色，大脑前、中动脉移位(图3)。
图3 2周后左颈动脉造影正位示大脑前动脉右
移，胼周、胼缘动脉纡曲
, 百拇医药
3 讨论
单纯疱疹病毒性脑炎分生殖型(HSV2)和口腔型(HSV1)脑炎。前者见于新生儿，后者见于儿童和成人，是最常见的散发性病毒脑炎。本组11例均为成人，属HSV1型脑炎[1]。单纯疱疹病毒经口腔沿感觉神经纤维达三叉神经节，沿其分支扩展到颅中、颅前窝神经支配的颞、额脑膜和脑实质；亦可沿IX、X脑神经达脑干；病毒亦可潜伏于三叉神经节，在免疫机能低下时，病毒激活或再感染引起脑炎。本病病变范围大，而且临床有脑水肿和明显占位表现。
影像学检查可反映病变的过程并提示诊断。CT和MRI是诊断本病的首选可靠的影像检查技术。MRI优于CT，尤其是对发病1～3天者，CT可无阳性发现，但MRI可出现长T1、长T2信号。
典型HSV1脑炎发病早期1～3日内，CT常无异常，但MRI，T1WI可显示脑回水肿，T2WI呈高信号[2，3]。5日后病变呈边缘不规则或指样片样低密度，占位效应轻，病变常局限于颞叶或额叶，病变可跨越侧裂侵入脑岛，但不侵入豆状核，因此病变内缘，脑岛与豆状核形成截然分界[3，6]。有的可有斑片样高密度出血[4]。增强扫描一般不强化，少数出现脑回样强化。MRI呈长T1、长T2信号，出血信号因出血时间而异，典型亚急性出血，细胞外血红蛋白呈短T1、长T2信号。随病变进展，可侵入对侧，但双侧病变程度各异。晚期病变区脑软化、脑萎缩和破坏性钙化。病变部位常在颞叶、岛叶皮层、额下区和扣带回，偶可侵犯中脑和桥脑引起中脑桥脑炎[5]。本组病例均发生于颞或额叶与典型好发部位一致，但大量出血，尚无文献报道。颞叶病变侵入基底节和丘脑以及出现团块样增强，文献报道也不多。
, 百拇医药
HSV1型脑炎的发展，引起脑实质改变的程度及其预后，不但与病毒本身的直接作用而且与机体的免疫机制有关。
本组病变范围广，程度重，出现团块样增强以及大量出血，边缘脑胶质瘤，可能与患者免疫机能有关。根据本组病例分析，肿瘤样表现的HSV1脑炎有以下特点：①发病前常有口角疱疹或“感冒”史；②发病急、进展快、程度重，临床上常有头痛、颅内压增高等急性症状和体征，甚至昏迷等脑肿瘤样表现；③病变部位在颞叶或额叶，单或双侧，病变可侵入基底节或丘脑；④病变范围大，可伴不同程度出血；⑤CT表现为大片低密度，增强扫描呈脑回样或团块样强化，占位明显；⑥MRI呈长T1、长T2信号；⑦脑血管造影显示病变呈无血管区，无新生血管或染色，邻近血管明显受压移位；⑧脑脊液HSV抗体阳性或阴性。
在鉴别诊断中，首先要与恶性胶质瘤鉴别。后者常有相对较长发病过程，CT和MRI常有不均匀密度，有的可有不规则钙化，增强扫描可见到不规则花环样或结节或团块样强化，脑血管造影常有新生肿瘤血管或肿瘤染色。细菌性脑炎或脓肿常有单或多发环形强化，较大脓肿可出现坏死液化，甚至气液平面以及临床和实验室检查各异，二者鉴别不难。
, 百拇医药
作者简介：张滨(1966—)，男，北京人，主治医师，CT室副主任。
[参考文献]
[1] Zimmerman RD,Russell EJ,Leeds NE,et al.CT in the diagnosis of herpes simplex encephalitis[J].AJR,1980,134:61.
[2] Gasecki AP,Steg RE.Correlation of early MRI with CT scscan,EEG,and CSF:analyses in a casses of biopsy proven herprs simplex encphaliyis[J].Eur Neur,1991,31:372.
[3] Weisberg LA,Greenberg J,Staeio A.Computed tomographic findings in acute virusal encephalitis in adults with emphasis on herpes simplex encephalalitis[J].Comput Med Imaging Graph,1988,6:385.
[4] Soo MS,Tien RD,Gay L,et al.MR findings in nine patiens[J].AJN,1993,160:1089.
[5] 鱼博浪，王泽忠，杨广夫，等.病毒性脑炎的CT和MRI诊断[J].中华放射学杂志，1995，12：837.
[6] 侯庆更，于晓明，侯庆芝.病毒性脑炎的CT诊断(附44例分析)[J].中外医用放射技术，1998，7，6(7)：101.
(收稿日期：2000-01-27), 百拇医药