MRI与MRA对脑梗死的诊断应用
作者：康永军 王新怡
单位：山东省千佛山医院，山东 济南 250014
关键词：
中国医学影像技术000711[中图分类号] R445.2 R743 [文献标识码] A
[文章编号] 1003-3289(2000)07-0541-02
我们对100例脑梗死病人同时进行了MRA和MRI检查，对脑梗死程度与血管病理改变的关系作了初步探讨。
1 材料与方法
本组病例共100例，男76例，女24例，年龄30～82岁，平均56岁。均经临床检查和MRI扫描证实为脑梗死。使用机器为德国SIEMENS公司生产的MANETOM 63 SP，磁场强度1.5 TESLA，超导磁体。每个病例均经以下检查：①SE序列横断扫描，T1加权图像TR/TE=600/15ms，T2加权图像TR/TE=2200/80ms，扫描范围下起自枕骨大孔，上至颅顶。部分小脑或脑干病变加扫矢状位T2加权图像。②三维TOP法MRA，扫描序列为FISP 3D，TR/TE=30/7ms扫描范围下起颈内动脉颅内段，上至胼缘动脉上方，扫描完毕后行最强信号投影(MIP)，前后位向左旋转180°，轴位向后旋转180°，每间隔20°一帧图像。
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对于脑血管病理改变与脑梗死程度的关系，我们作了以下统计与分析：①统计MRI证实有脑梗死存在但MRA正常者；②统计MRA有血管闭塞，但MRI显示梗死范围小于闭塞动脉供血区域面积二分之一者；③统计MRA有血管闭塞，MRI梗死面积大于闭塞动脉供血区域面积二分之一者；④统计MRA有血管狭窄，相应供血区域MRI显示梗死者；⑤根据以上统计数据分析梗死面积与血管病变程度的关系。
2 结果
2.1 MRA正常，MRI有梗死病灶者30例。其中梗死直径小于20mm者28例，大于20mm者2例。
2.2 MRA显示血管闭塞，MRI梗死面积小于闭塞血管供血区域面积二分之一者共22例。颈内动脉干闭塞14例，其中同侧大脑前动脉显示者14例，同侧大脑中动脉显示者8例，大脑中动脉闭塞6例，大脑后动脉闭塞2例。
2.3 MRA显示血管闭塞，MRI梗死面积大于闭塞血管供血区域面积二分之一者共26例，颈内动脉闭塞者12例，其中同侧大脑前动脉显影者8例，同侧大脑中动脉显影者4例。大脑中动脉闭塞14例。
, 百拇医药
2.4 MRA显示血管狭窄，MRI显示梗死灶者22例，共36条血管。其中颈内动脉干4例，大脑中动脉14例，大脑前动脉6例，基底动脉6例，大脑后动脉6例。
2.5 梗死灶大小与血管改变的关系见表1。
表1 脑梗死与血管关系
血管正常
血管狭窄
血管闭塞
合计
小于20mm
28(70.0%)
10(25.0%)
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2(5.0%)
40
大于20mm
2(3.3%)
12(20.0%)
46(76.7%)
60
3 讨论
3.1 梗死面积大小基本与闭塞血管大小成正比 无论从生理学大小血管供血区域的差别角度，还是从缺血性脑梗死的病理学角度分析，闭塞的血管越趋向于较大的干支，梗死面积越大，越趋向于细小的分支，梗死面积越小。本组病例梗死面积与闭塞(或狭窄)血管粗细的比较分析，基本与病理生理分析一致。
, 百拇医药
梗死横截面直径小于20mm的共40例，其中MRA未发现异常者28例，仅表现为患侧动脉狭窄者10例，占95%。提示这些梗死确实是细小动脉闭塞所致。因为细小动脉分支的走行、分布和多少个体差异很大，其中一支或数支闭塞不仅在MRA上，所以即使在空间分辨力更高的常规血管造影图像中，也难以识别，常常表现为正常。
在梗死截面直径大于20mm的60例病人中，MRA显示动脉干闭塞者46例，占76.7%，狭窄者12例(20.0%)，说明大面积的梗死主要是动脉干的闭塞所致。仅2例(3.3%)MRA未见异常，是基底节区的片状梗死，考虑是若干相邻的细小穿支动脉闭塞，多个小面积梗死融合而成。
通过以上两组不同梗死面积病例的MRA对比研究，可以认为梗死面积与闭塞血管大小基本呈正比，与病理分析一致。
3.2 侧支循环的建立是动脉干闭塞后产生不同程度梗死的决定因素
, 百拇医药
(1)脑动脉的交通、侧支循环与MRA对侧支循环的显示能力：脑动脉的交通和侧支循环主要有以下几个方面：①两侧颈内动脉可通过前交通动脉相互交通；②同侧颈内动脉与基底动脉(大脑后动脉)可通过后交通动脉相互交通；③颈内动脉系统与颅内外的沟通，主要是通过眼动脉等；④颅内动脉间的吻合，如大脑前、中动脉间存在着直接的端端吻合，具有双向流通功能，使之流向压力低的一侧。遗憾的是仅有21%的Willis环是完整的，所以一旦发生动脉干的闭塞，交通动脉的存在与否在很大程度上决定梗死的范围与程度。MRA可同时显示两侧颈内动脉系统和椎动脉系统，能够完整地显示Willis环，因此可在一幅投影像上(轴位最佳)同时观察前后交通动脉的有无、形态，信号的强弱可显示血流状态，可观察闭塞血管侧有无通过上述交通支的补偿血流及其血流量。但是MRA的空间分辨力较常规血管造影还有不小的差距，象眼动脉这样较粗的血管变化容易显示，纤细的侧支循环血管则不可能都显示，但如果长期血管狭窄，侧支循环逐渐建立如动脉间的端端吻合支逐渐增粗，MRA还是有一定显示能力的。
(2)侧支循环的建立是动脉干闭塞后产生不同程度梗死的决定因素：动脉干的闭塞迅速导致其分布区域的脑组织发生缺血性坏死，形成梗死灶。这是因为脑组织血液循环的生理和病理生理与其他组织不一样，脑组织内几乎无氧和葡萄糖的储备。血供障碍很快导致缺氧和葡萄糖的不足，引起脑组织功能的紊乱和破坏。脑血供停止6～8s后灰质内则无氧分子存在，1min后神经元功能的恢复即变得缓慢，3～4min后脑组织游离葡萄糖就消耗殆尽。血供停止约5min后脑组织即开始坏死。脑组织蛋白质在缺血缺氧状态下的瓦解速度亦远较其他组织快，比心肌蛋白质快25倍，比骨骼肌蛋白快80倍，因此脑组织对缺血缺氧几乎没有回旋的余地。无论那条动脉干闭塞，如果连接两侧颈内动脉的前交通动脉，或连接同侧颈内动脉和基底动脉的后交通动脉不发挥侧支循环的作用，发生大面积梗死是不可避免的。由此可见，动脉干闭塞后造成梗死的程度和范围主要取决于闭塞的速度和侧支循环情况。闭塞迅速，侧支循环来不及建立，梗死程度就重，范围就大。如果是慢性闭塞，供血不足是逐步加重，侧支循环可以随之逐渐完善，发生梗死的程度就应该轻，范围应该小。
, 百拇医药
为了解梗死程度、范围与补偿血液和侧支循环建立的关系，我们把MRA显示有动脉干闭塞的48例脑梗死病人依照梗死面积和血管供血区域面积的比例关系分为两组：一组为梗死面积小于闭塞血管供血区域二分之一者，共22例。其中颈内动脉干闭塞14例，全部14例均可见前交通动脉信号明显，证明存在健侧颈内动脉通过前交通动脉的补偿血流，从而避免或减轻了患侧大脑前动脉供血区域的梗死，提示前交通动脉的通畅与否在闭塞性脑血管病变中起着极其重要的作用。本研究100例中26例颈内动脉干闭塞的病例中，仅4例伴同侧大脑前动脉闭塞，这个比例也证实了前交通动脉通畅与否在颈内动脉闭塞后病情发展中的重要性。
14例颈内动脉干闭塞的MRA显示有8例见到患侧大脑中动脉仍有信号存在，只不过管径较细，信号较弱(血流量低)。提示尽管颈内动脉干已经闭塞，大脑中动脉仍可从对侧颈内动脉和/或大脑后动脉通过前后交通动脉获得补偿血流。另有4例颈内动脉干闭塞的MRA中虽然同侧大脑中动脉也继发闭塞，血流信号消失，却能看到同侧大脑前动脉和大脑后动脉的远端增粗，并从两端向大脑中动脉供血区域内延伸。这样，在这22例梗死面积较小的病例中，有12例MRA看到了侧支循环的建立和血流补偿，占54.5%，我们认为这是梗死面积明显小于血管供血区域的重要原因。
, 百拇医药
另一组26例的梗死面积均大于闭塞血管供血区域面积二分之一，即梗死面积与血管供血区域面积成正比。这组病人的MRA中无一例有侧支循环(前后交通动脉和/或动脉延伸)显示。仅有6例颈内动脉干闭塞者在同侧大脑中动脉中看到有微弱信号显示。这组病例中有补偿血流显示的仅占23.1%，与前组相比有明显差异。这组有12例颈内动脉干闭塞的MRA中，同时显示同侧大脑前动脉闭塞，应为前交通动脉未发挥作用或缺如所致，提示无侧支循环建立是未能减轻梗死严重程度的原因。
作者简介：康永军(1953—)，男，山东人，学士，副主任医师。
[参考文献]
[1] 郭俊渊.选择性血管造影术[M].湖北科学技术出版社，1986.30-42.
[2] Riggs HE,Rupp C.Variation in form of circle of Willis Arch[J].Neurol,1963,8:24-30.
, 百拇医药
[3] 祁吉，等.临床磁共振血管成像[M].北京：人民卫生出版社，1998.175-181.
[4] 沈天真，陈星荣.中枢神经系统CT和MRI[M].上海：上海医科大学出版社，1992.127-128.
[5] Adamis MK,Li W,Wielopolski PA,et al.Dynamic contrast-enhanced subtraction MR angiography of the lower extremities:initial evaluation with a multisection tow-dimensional time-of-flight sequence[J].Radiology,1995,196:689-695.
[6] Lauffer R,Parmlee D,Dunham S,et al.MR-325:albumin-targeted contrast agent for MR angiography[J].Radiology,1997,207:529-538.
(收稿日期：2000-03-23), 百拇医药
单位：山东省千佛山医院，山东 济南 250014
关键词：
中国医学影像技术000711[中图分类号] R445.2 R743 [文献标识码] A
[文章编号] 1003-3289(2000)07-0541-02
我们对100例脑梗死病人同时进行了MRA和MRI检查，对脑梗死程度与血管病理改变的关系作了初步探讨。
1 材料与方法
本组病例共100例，男76例，女24例，年龄30～82岁，平均56岁。均经临床检查和MRI扫描证实为脑梗死。使用机器为德国SIEMENS公司生产的MANETOM 63 SP，磁场强度1.5 TESLA，超导磁体。每个病例均经以下检查：①SE序列横断扫描，T1加权图像TR/TE=600/15ms，T2加权图像TR/TE=2200/80ms，扫描范围下起自枕骨大孔，上至颅顶。部分小脑或脑干病变加扫矢状位T2加权图像。②三维TOP法MRA，扫描序列为FISP 3D，TR/TE=30/7ms扫描范围下起颈内动脉颅内段，上至胼缘动脉上方，扫描完毕后行最强信号投影(MIP)，前后位向左旋转180°，轴位向后旋转180°，每间隔20°一帧图像。
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对于脑血管病理改变与脑梗死程度的关系，我们作了以下统计与分析：①统计MRI证实有脑梗死存在但MRA正常者；②统计MRA有血管闭塞，但MRI显示梗死范围小于闭塞动脉供血区域面积二分之一者；③统计MRA有血管闭塞，MRI梗死面积大于闭塞动脉供血区域面积二分之一者；④统计MRA有血管狭窄，相应供血区域MRI显示梗死者；⑤根据以上统计数据分析梗死面积与血管病变程度的关系。
2 结果
2.1 MRA正常，MRI有梗死病灶者30例。其中梗死直径小于20mm者28例，大于20mm者2例。
2.2 MRA显示血管闭塞，MRI梗死面积小于闭塞血管供血区域面积二分之一者共22例。颈内动脉干闭塞14例，其中同侧大脑前动脉显示者14例，同侧大脑中动脉显示者8例，大脑中动脉闭塞6例，大脑后动脉闭塞2例。
2.3 MRA显示血管闭塞，MRI梗死面积大于闭塞血管供血区域面积二分之一者共26例，颈内动脉闭塞者12例，其中同侧大脑前动脉显影者8例，同侧大脑中动脉显影者4例。大脑中动脉闭塞14例。
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2.4 MRA显示血管狭窄，MRI显示梗死灶者22例，共36条血管。其中颈内动脉干4例，大脑中动脉14例，大脑前动脉6例，基底动脉6例，大脑后动脉6例。
2.5 梗死灶大小与血管改变的关系见表1。
表1 脑梗死与血管关系
血管正常
血管狭窄
血管闭塞
合计
小于20mm
28(70.0%)
10(25.0%)
, http://www.100md.com
2(5.0%)
40
大于20mm
2(3.3%)
12(20.0%)
46(76.7%)
60
3 讨论
3.1 梗死面积大小基本与闭塞血管大小成正比 无论从生理学大小血管供血区域的差别角度，还是从缺血性脑梗死的病理学角度分析，闭塞的血管越趋向于较大的干支，梗死面积越大，越趋向于细小的分支，梗死面积越小。本组病例梗死面积与闭塞(或狭窄)血管粗细的比较分析，基本与病理生理分析一致。
, 百拇医药
梗死横截面直径小于20mm的共40例，其中MRA未发现异常者28例，仅表现为患侧动脉狭窄者10例，占95%。提示这些梗死确实是细小动脉闭塞所致。因为细小动脉分支的走行、分布和多少个体差异很大，其中一支或数支闭塞不仅在MRA上，所以即使在空间分辨力更高的常规血管造影图像中，也难以识别，常常表现为正常。
在梗死截面直径大于20mm的60例病人中，MRA显示动脉干闭塞者46例，占76.7%，狭窄者12例(20.0%)，说明大面积的梗死主要是动脉干的闭塞所致。仅2例(3.3%)MRA未见异常，是基底节区的片状梗死，考虑是若干相邻的细小穿支动脉闭塞，多个小面积梗死融合而成。
通过以上两组不同梗死面积病例的MRA对比研究，可以认为梗死面积与闭塞血管大小基本呈正比，与病理分析一致。
3.2 侧支循环的建立是动脉干闭塞后产生不同程度梗死的决定因素
, 百拇医药
(1)脑动脉的交通、侧支循环与MRA对侧支循环的显示能力：脑动脉的交通和侧支循环主要有以下几个方面：①两侧颈内动脉可通过前交通动脉相互交通；②同侧颈内动脉与基底动脉(大脑后动脉)可通过后交通动脉相互交通；③颈内动脉系统与颅内外的沟通，主要是通过眼动脉等；④颅内动脉间的吻合，如大脑前、中动脉间存在着直接的端端吻合，具有双向流通功能，使之流向压力低的一侧。遗憾的是仅有21%的Willis环是完整的，所以一旦发生动脉干的闭塞，交通动脉的存在与否在很大程度上决定梗死的范围与程度。MRA可同时显示两侧颈内动脉系统和椎动脉系统，能够完整地显示Willis环，因此可在一幅投影像上(轴位最佳)同时观察前后交通动脉的有无、形态，信号的强弱可显示血流状态，可观察闭塞血管侧有无通过上述交通支的补偿血流及其血流量。但是MRA的空间分辨力较常规血管造影还有不小的差距，象眼动脉这样较粗的血管变化容易显示，纤细的侧支循环血管则不可能都显示，但如果长期血管狭窄，侧支循环逐渐建立如动脉间的端端吻合支逐渐增粗，MRA还是有一定显示能力的。
(2)侧支循环的建立是动脉干闭塞后产生不同程度梗死的决定因素：动脉干的闭塞迅速导致其分布区域的脑组织发生缺血性坏死，形成梗死灶。这是因为脑组织血液循环的生理和病理生理与其他组织不一样，脑组织内几乎无氧和葡萄糖的储备。血供障碍很快导致缺氧和葡萄糖的不足，引起脑组织功能的紊乱和破坏。脑血供停止6～8s后灰质内则无氧分子存在，1min后神经元功能的恢复即变得缓慢，3～4min后脑组织游离葡萄糖就消耗殆尽。血供停止约5min后脑组织即开始坏死。脑组织蛋白质在缺血缺氧状态下的瓦解速度亦远较其他组织快，比心肌蛋白质快25倍，比骨骼肌蛋白快80倍，因此脑组织对缺血缺氧几乎没有回旋的余地。无论那条动脉干闭塞，如果连接两侧颈内动脉的前交通动脉，或连接同侧颈内动脉和基底动脉的后交通动脉不发挥侧支循环的作用，发生大面积梗死是不可避免的。由此可见，动脉干闭塞后造成梗死的程度和范围主要取决于闭塞的速度和侧支循环情况。闭塞迅速，侧支循环来不及建立，梗死程度就重，范围就大。如果是慢性闭塞，供血不足是逐步加重，侧支循环可以随之逐渐完善，发生梗死的程度就应该轻，范围应该小。
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为了解梗死程度、范围与补偿血液和侧支循环建立的关系，我们把MRA显示有动脉干闭塞的48例脑梗死病人依照梗死面积和血管供血区域面积的比例关系分为两组：一组为梗死面积小于闭塞血管供血区域二分之一者，共22例。其中颈内动脉干闭塞14例，全部14例均可见前交通动脉信号明显，证明存在健侧颈内动脉通过前交通动脉的补偿血流，从而避免或减轻了患侧大脑前动脉供血区域的梗死，提示前交通动脉的通畅与否在闭塞性脑血管病变中起着极其重要的作用。本研究100例中26例颈内动脉干闭塞的病例中，仅4例伴同侧大脑前动脉闭塞，这个比例也证实了前交通动脉通畅与否在颈内动脉闭塞后病情发展中的重要性。
14例颈内动脉干闭塞的MRA显示有8例见到患侧大脑中动脉仍有信号存在，只不过管径较细，信号较弱(血流量低)。提示尽管颈内动脉干已经闭塞，大脑中动脉仍可从对侧颈内动脉和/或大脑后动脉通过前后交通动脉获得补偿血流。另有4例颈内动脉干闭塞的MRA中虽然同侧大脑中动脉也继发闭塞，血流信号消失，却能看到同侧大脑前动脉和大脑后动脉的远端增粗，并从两端向大脑中动脉供血区域内延伸。这样，在这22例梗死面积较小的病例中，有12例MRA看到了侧支循环的建立和血流补偿，占54.5%，我们认为这是梗死面积明显小于血管供血区域的重要原因。
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另一组26例的梗死面积均大于闭塞血管供血区域面积二分之一，即梗死面积与血管供血区域面积成正比。这组病人的MRA中无一例有侧支循环(前后交通动脉和/或动脉延伸)显示。仅有6例颈内动脉干闭塞者在同侧大脑中动脉中看到有微弱信号显示。这组病例中有补偿血流显示的仅占23.1%，与前组相比有明显差异。这组有12例颈内动脉干闭塞的MRA中，同时显示同侧大脑前动脉闭塞，应为前交通动脉未发挥作用或缺如所致，提示无侧支循环建立是未能减轻梗死严重程度的原因。
作者简介：康永军(1953—)，男，山东人，学士，副主任医师。
[参考文献]
[1] 郭俊渊.选择性血管造影术[M].湖北科学技术出版社，1986.30-42.
[2] Riggs HE,Rupp C.Variation in form of circle of Willis Arch[J].Neurol,1963,8:24-30.
, 百拇医药
[3] 祁吉，等.临床磁共振血管成像[M].北京：人民卫生出版社，1998.175-181.
[4] 沈天真，陈星荣.中枢神经系统CT和MRI[M].上海：上海医科大学出版社，1992.127-128.
[5] Adamis MK,Li W,Wielopolski PA,et al.Dynamic contrast-enhanced subtraction MR angiography of the lower extremities:initial evaluation with a multisection tow-dimensional time-of-flight sequence[J].Radiology,1995,196:689-695.
[6] Lauffer R,Parmlee D,Dunham S,et al.MR-325:albumin-targeted contrast agent for MR angiography[J].Radiology,1997,207:529-538.
(收稿日期：2000-03-23), 百拇医药