肝内胆管细胞癌的CT表现与病理对照
作者：高萍 张立仁 徐馥梅
单位：邮电总医院放射科，北京 100032
关键词：肝内；胆管细胞癌；CT；病理
中国医学影像技术000826[摘 要] 目的 分析手术病理证实的肝内胆管细胞癌的CT表现，并与病理进行对照，以期找到肝内胆管细胞癌的CT特征。方法 5例病人均应用德国西门子SOMATOM PLUS CT机做了CT平扫，4例做了CT动态增强扫描并做了延迟3min及7～9min的扫描，最后与病理进行了对照分析。结果 病灶增强表现为三个方面：一为无强化区；二为强化逐渐增强区；三为延迟强化区。并且一个病灶可以同时见到此三种强化表现中的二种或三种。结论 肝内胆管细胞癌分区强化的特点及三种不同的强化表现，尤其是强化逐渐增强和延迟强化的特点是有特征意义的。
[中图分类号] R445.3 R322.4+7 [文献标识码] A
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[文章编号]1003-3289(2000)08-0670-03
CT Appearance of Intrahepatic Cholangiocarcinoma with Pathologic Correlation
GAO Ping,ZHANG Li-ren,XU Fu-mei
(The Post and Telecommunication's General Hospital,Beijing 100032,China)
[Abstract] Objective To find the CT features of pathologically proven intrahepatic cholangiocarcinoma. Methods Unenhanced CT scan were performed in 5 patients. Dynamic CT Scan in 4 patients,including 3 minutes and 7 to 9 minutes delayed scan. All lesions were compared with pathology. Results Three kinds of enhancement areas could be found: The first is nonenhancement area; The second is gradually contrast enhancement area; The third is delayed contrast enhancement area. Two or three enhanced features could be found in one lesion. Conclusion The CT features of intrahepatic cholangiocarcinoma could help us to give a correct diagnosis.
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[Key words]Intrahepatic; Cholangiocarcinoma; CT; Pathology
1 材料和方法
我院1994年至1999年手术病理证实5例肝内胆管细胞癌病人，其中，男3例，女2例。年龄在33～76岁之间，平均年龄53.2岁。5例病人均应用德国西门子SOMATOM PLUS CT机做了CT平扫，4例做了CT动态增强扫描，其中4例均做了延迟3min的扫描，2例做了延迟7～9min的扫描。5例病人均进行了病理对照分析。
2 结果
5例胆管细胞癌大小为3～6cm，CT表现：平扫：①病灶呈分叶状、由几个密度不同的低密度小病灶融合组成。本组4例有此表现。②低密度病灶内可有更低密度区，且可在病灶中央和/或病灶边缘。本组都表现为此。③病灶内或周围可见到几个小圆形或长管状、边缘锐利的低密度影。3例有显示。④低密度病灶边缘可清楚、也可以模糊，还可以见到点状钙化。⑤也可仅表现为局限性的条状、细点状钙化影，伴远端的肝内胆管扩张，而无低密度病灶显示。1例为此表现。增强：表现为三个方面：一为无强化区；二为强化逐渐增强区；三为延迟强化区。无强化区即为完全没有强化。强化逐渐增强区即动态增强扫描早期，病灶不均匀强化，其强化程度类似于同层正常肝组织；延迟3min增强的病灶密度较前增高，强化程度高于同层正常肝组织；延迟7～8min，强化区的密度明显高于同层正常肝组织；延迟9～10min，强化区的密度减低，低于同层正常肝组织。延迟强化区即动态增强扫描早期至延迟7～8min，病灶均不强化，延迟9～10min，病灶强化，CT值较前可升高30 Hu。一个病灶可以同时见到此三种强化表现中的二种或三种(图1～5)。
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3 讨论
肝内胆管细胞癌起源于肝内胆管的上皮细胞，虽然罕见，但其发生率占原发恶性肝肿瘤的第二位。由于其中有较多的结缔组织间质，故质地坚硬，色灰白，一般无肝硬化背景。本组5例临床均无肝硬化表现，其中4例病理也没有肝硬化表现，只有1例病理见到病灶周围有小结节硬化。文献介绍我国发生的胆管细胞癌与肝内胆管分支中寄生的中华分支睾吸虫有密切关系[1]，本组5例未发现有此病史。
胆管细胞癌CT表现与病理对照：
3.1 平扫
(1)因为肝内胆管细胞癌是多个中心起源的融合灶[2]，CT上可表现为分叶状、由几个密度不同的低密度小病灶融合组成的病灶，这在平扫即可显示，增强扫描因不同区域强化程度的不同，此征象更为清楚。
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图1 平扫：病灶呈分叶状低密度灶，其内靠近边缘处见更低密度区
图2 增强早期：兴趣区①②无明显强化，兴趣区见不均
匀强化
图3 增强扫描延迟3min兴趣区①(图2中兴趣区②)略有强化，图2中兴趣区*强化明显
图4 增强扫描延迟7min可见三个不同强化区：兴趣区①强化最明显，兴趣区②强化不明显，图2中兴趣区强化程度下降
, 百拇医药
图5 增强扫描延迟9min，图2中兴趣区①及
强化程度下降，图2中兴趣区②强化程度加强
(2)低密度病灶内可有更低密度区，且可在病灶中央和/或病灶边缘，或从中心一直延续至边缘，且界限较清楚，增强无强化。此点不同于肝细胞癌，后者病灶中的更低密度区表现为瘤内多发片状，少见于边缘，且与周围瘤组织无清楚的界限。病理上肝内胆管细胞癌的瘤内更低密度区证实为囊变、坏死及黏液聚集。
(3)病灶内或周围可见到几个小圆形或长管状、边缘锐利的低密度影，增强扫描无强化。病理上此为肝内胆管，亦可见到胆管内伴有胆栓。
(4)本组中一例表现为局限性的条状、细点状钙化影，伴远端的肝内胆管扩张，而无低密度病灶显示。此例当时误诊为多发肝内胆管结石。病理证实为肝内胆管细胞癌。其所见为肝细胞淤胆、大量炎细胞浸润、肝内胆管弥漫性扩张增厚，并未见有钙化灶或结石。此例做了MR检查，显示肿瘤为边界不清的等T1、稍长T2信号病灶，增强扫描明显强化。此例说明MR对显示肿瘤的存在可能比CT敏感。
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3.2 增强 特点为分区强化。既一个病灶的不同区域强化不一致，表现为三种：①无强化区；②强化逐渐增强区；③延迟强化区。
增强无强化区即完全没有强化。病理上为囊变、坏死、黏液聚集以及肝内胆管。
强化逐渐增强区为动态增强扫描早期，病灶不均匀强化，其强化程度类似于或稍低于同层正常肝组织；随着时间推移，病灶强化程度逐渐增强，高于同层正常肝组织，本组为延迟7～8min时，强化的病灶与正常肝组织的密度差最大；然后强化区的密度再减低，低于同层正常肝组织。此特点文献中未见报道[1-4]。
延迟强化区即动态增强扫描后7～8min或更长时间，病灶才开始强化。CT值较前可升高30Hu。Honda[4]也认为：在注药开始后的45～110s肝内胆管细胞型肝癌病灶密度仍保持低于正常肝组织，但注药6～7min，原来低密度的肿瘤80%出现延迟强化的现象。本组未做10 min以上的延迟扫描，有文献认为延迟10～15min可见到病灶的明显强化[3]。
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上述强化逐渐增强及延迟强化的特点，既不同于肝血管瘤也不同于肝癌。前者为早期整个病灶的边缘结节状强化，且程度等同于同层主动脉，高于肝脏，随着时间推移，强化程度逐渐下降，范围向中心扩大，直至整个病灶呈等密度；而后者为早期强化，2min后密度即迅速降低为低密度；肝内转移瘤及良性占位的表现与之更为不同。
病理上强化逐渐增强区及延迟强化区为大量纤维组织、少量散在的癌组织。Hondal[4]认为由于造影剂在纤维组织间质与血管之间弥散慢，即经血管进入纤维间质内及从纤维间质经血管清除都慢，就可能产生胆管细胞癌延迟强化的现象。
在病理学检查中，胆管癌特征性地显示为吞噬胆管的环状纤维柱，常侵及邻近实质脏器。显微镜下，胆管癌明显表现为包埋在密集结缔基质中分化良好的典型腺癌。由于纤维基质储留造影剂的时间要比肿瘤组织长，故在延迟CT中，肿瘤比肝脏的密度相对增加[3]，如本组病例，强化逐渐增强区在延迟7min时肿瘤比肝脏的密度为高，肿瘤能见度是基于肿瘤和邻近正常实质间密度差的大小，当肿瘤和肝脏之间密度差达到最大时，多数肿瘤都能显示。有学者对此病的理想延迟时间进行研究，得出结论，对怀疑肝内胆管癌的病人，注射造影剂后10～15min，可在疑有胆管癌区域(即在低密度区或在正常和扩张胆管的移行段)进行延迟扫描，以得到延迟强化区的强化表现。这位学者认为15min以后才获得的延迟图像没有明显诊断意义[3]。
, 百拇医药
作者简介：高萍(1964—)，女，学士，副主任医师，放射科副主任。
[参考文献]
[1] 曹丹庆，蔡祖龙，等.全身CT诊断学[M].北京：人民军医出版社，1996.455.
[2] Mary T Keogan. Contrast-enhanced CT of intrahepatic and hilarcholangiocarcinoma:delay time for optimal imaging[J]. AJR,1997,169:1493-1499.
[3] Honda H,Onitsnka H,Yasnmorik,et al. Intrahepatic peripheral cholangiocarcinoma:two-phased dynamic incremental CT and pathology correlation[J]. J Comput Assist Tomogr,1993,17:397.
[4] 李子平，郑可国，许达生.肝胆管细胞型肝癌[J]. 中华放射学杂志，1997，31：825.
收稿日期：2000-04-10, 百拇医药
单位：邮电总医院放射科，北京 100032
关键词：肝内；胆管细胞癌；CT；病理
中国医学影像技术000826[摘 要] 目的 分析手术病理证实的肝内胆管细胞癌的CT表现，并与病理进行对照，以期找到肝内胆管细胞癌的CT特征。方法 5例病人均应用德国西门子SOMATOM PLUS CT机做了CT平扫，4例做了CT动态增强扫描并做了延迟3min及7～9min的扫描，最后与病理进行了对照分析。结果 病灶增强表现为三个方面：一为无强化区；二为强化逐渐增强区；三为延迟强化区。并且一个病灶可以同时见到此三种强化表现中的二种或三种。结论 肝内胆管细胞癌分区强化的特点及三种不同的强化表现，尤其是强化逐渐增强和延迟强化的特点是有特征意义的。
[中图分类号] R445.3 R322.4+7 [文献标识码] A
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[文章编号]1003-3289(2000)08-0670-03
CT Appearance of Intrahepatic Cholangiocarcinoma with Pathologic Correlation
GAO Ping,ZHANG Li-ren,XU Fu-mei
(The Post and Telecommunication's General Hospital,Beijing 100032,China)
[Abstract] Objective To find the CT features of pathologically proven intrahepatic cholangiocarcinoma. Methods Unenhanced CT scan were performed in 5 patients. Dynamic CT Scan in 4 patients,including 3 minutes and 7 to 9 minutes delayed scan. All lesions were compared with pathology. Results Three kinds of enhancement areas could be found: The first is nonenhancement area; The second is gradually contrast enhancement area; The third is delayed contrast enhancement area. Two or three enhanced features could be found in one lesion. Conclusion The CT features of intrahepatic cholangiocarcinoma could help us to give a correct diagnosis.
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[Key words]Intrahepatic; Cholangiocarcinoma; CT; Pathology
1 材料和方法
我院1994年至1999年手术病理证实5例肝内胆管细胞癌病人，其中，男3例，女2例。年龄在33～76岁之间，平均年龄53.2岁。5例病人均应用德国西门子SOMATOM PLUS CT机做了CT平扫，4例做了CT动态增强扫描，其中4例均做了延迟3min的扫描，2例做了延迟7～9min的扫描。5例病人均进行了病理对照分析。
2 结果
5例胆管细胞癌大小为3～6cm，CT表现：平扫：①病灶呈分叶状、由几个密度不同的低密度小病灶融合组成。本组4例有此表现。②低密度病灶内可有更低密度区，且可在病灶中央和/或病灶边缘。本组都表现为此。③病灶内或周围可见到几个小圆形或长管状、边缘锐利的低密度影。3例有显示。④低密度病灶边缘可清楚、也可以模糊，还可以见到点状钙化。⑤也可仅表现为局限性的条状、细点状钙化影，伴远端的肝内胆管扩张，而无低密度病灶显示。1例为此表现。增强：表现为三个方面：一为无强化区；二为强化逐渐增强区；三为延迟强化区。无强化区即为完全没有强化。强化逐渐增强区即动态增强扫描早期，病灶不均匀强化，其强化程度类似于同层正常肝组织；延迟3min增强的病灶密度较前增高，强化程度高于同层正常肝组织；延迟7～8min，强化区的密度明显高于同层正常肝组织；延迟9～10min，强化区的密度减低，低于同层正常肝组织。延迟强化区即动态增强扫描早期至延迟7～8min，病灶均不强化，延迟9～10min，病灶强化，CT值较前可升高30 Hu。一个病灶可以同时见到此三种强化表现中的二种或三种(图1～5)。
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3 讨论
肝内胆管细胞癌起源于肝内胆管的上皮细胞，虽然罕见，但其发生率占原发恶性肝肿瘤的第二位。由于其中有较多的结缔组织间质，故质地坚硬，色灰白，一般无肝硬化背景。本组5例临床均无肝硬化表现，其中4例病理也没有肝硬化表现，只有1例病理见到病灶周围有小结节硬化。文献介绍我国发生的胆管细胞癌与肝内胆管分支中寄生的中华分支睾吸虫有密切关系[1]，本组5例未发现有此病史。
胆管细胞癌CT表现与病理对照：
3.1 平扫
(1)因为肝内胆管细胞癌是多个中心起源的融合灶[2]，CT上可表现为分叶状、由几个密度不同的低密度小病灶融合组成的病灶，这在平扫即可显示，增强扫描因不同区域强化程度的不同，此征象更为清楚。
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图1 平扫：病灶呈分叶状低密度灶，其内靠近边缘处见更低密度区
图2 增强早期：兴趣区①②无明显强化，兴趣区见不均
匀强化
图3 增强扫描延迟3min兴趣区①(图2中兴趣区②)略有强化，图2中兴趣区*强化明显
图4 增强扫描延迟7min可见三个不同强化区：兴趣区①强化最明显，兴趣区②强化不明显，图2中兴趣区强化程度下降
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图5 增强扫描延迟9min，图2中兴趣区①及
强化程度下降，图2中兴趣区②强化程度加强
(2)低密度病灶内可有更低密度区，且可在病灶中央和/或病灶边缘，或从中心一直延续至边缘，且界限较清楚，增强无强化。此点不同于肝细胞癌，后者病灶中的更低密度区表现为瘤内多发片状，少见于边缘，且与周围瘤组织无清楚的界限。病理上肝内胆管细胞癌的瘤内更低密度区证实为囊变、坏死及黏液聚集。
(3)病灶内或周围可见到几个小圆形或长管状、边缘锐利的低密度影，增强扫描无强化。病理上此为肝内胆管，亦可见到胆管内伴有胆栓。
(4)本组中一例表现为局限性的条状、细点状钙化影，伴远端的肝内胆管扩张，而无低密度病灶显示。此例当时误诊为多发肝内胆管结石。病理证实为肝内胆管细胞癌。其所见为肝细胞淤胆、大量炎细胞浸润、肝内胆管弥漫性扩张增厚，并未见有钙化灶或结石。此例做了MR检查，显示肿瘤为边界不清的等T1、稍长T2信号病灶，增强扫描明显强化。此例说明MR对显示肿瘤的存在可能比CT敏感。
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3.2 增强 特点为分区强化。既一个病灶的不同区域强化不一致，表现为三种：①无强化区；②强化逐渐增强区；③延迟强化区。
增强无强化区即完全没有强化。病理上为囊变、坏死、黏液聚集以及肝内胆管。
强化逐渐增强区为动态增强扫描早期，病灶不均匀强化，其强化程度类似于或稍低于同层正常肝组织；随着时间推移，病灶强化程度逐渐增强，高于同层正常肝组织，本组为延迟7～8min时，强化的病灶与正常肝组织的密度差最大；然后强化区的密度再减低，低于同层正常肝组织。此特点文献中未见报道[1-4]。
延迟强化区即动态增强扫描后7～8min或更长时间，病灶才开始强化。CT值较前可升高30Hu。Honda[4]也认为：在注药开始后的45～110s肝内胆管细胞型肝癌病灶密度仍保持低于正常肝组织，但注药6～7min，原来低密度的肿瘤80%出现延迟强化的现象。本组未做10 min以上的延迟扫描，有文献认为延迟10～15min可见到病灶的明显强化[3]。
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上述强化逐渐增强及延迟强化的特点，既不同于肝血管瘤也不同于肝癌。前者为早期整个病灶的边缘结节状强化，且程度等同于同层主动脉，高于肝脏，随着时间推移，强化程度逐渐下降，范围向中心扩大，直至整个病灶呈等密度；而后者为早期强化，2min后密度即迅速降低为低密度；肝内转移瘤及良性占位的表现与之更为不同。
病理上强化逐渐增强区及延迟强化区为大量纤维组织、少量散在的癌组织。Hondal[4]认为由于造影剂在纤维组织间质与血管之间弥散慢，即经血管进入纤维间质内及从纤维间质经血管清除都慢，就可能产生胆管细胞癌延迟强化的现象。
在病理学检查中，胆管癌特征性地显示为吞噬胆管的环状纤维柱，常侵及邻近实质脏器。显微镜下，胆管癌明显表现为包埋在密集结缔基质中分化良好的典型腺癌。由于纤维基质储留造影剂的时间要比肿瘤组织长，故在延迟CT中，肿瘤比肝脏的密度相对增加[3]，如本组病例，强化逐渐增强区在延迟7min时肿瘤比肝脏的密度为高，肿瘤能见度是基于肿瘤和邻近正常实质间密度差的大小，当肿瘤和肝脏之间密度差达到最大时，多数肿瘤都能显示。有学者对此病的理想延迟时间进行研究，得出结论，对怀疑肝内胆管癌的病人，注射造影剂后10～15min，可在疑有胆管癌区域(即在低密度区或在正常和扩张胆管的移行段)进行延迟扫描，以得到延迟强化区的强化表现。这位学者认为15min以后才获得的延迟图像没有明显诊断意义[3]。
, 百拇医药
作者简介：高萍(1964—)，女，学士，副主任医师，放射科副主任。
[参考文献]
[1] 曹丹庆，蔡祖龙，等.全身CT诊断学[M].北京：人民军医出版社，1996.455.
[2] Mary T Keogan. Contrast-enhanced CT of intrahepatic and hilarcholangiocarcinoma:delay time for optimal imaging[J]. AJR,1997,169:1493-1499.
[3] Honda H,Onitsnka H,Yasnmorik,et al. Intrahepatic peripheral cholangiocarcinoma:two-phased dynamic incremental CT and pathology correlation[J]. J Comput Assist Tomogr,1993,17:397.
[4] 李子平，郑可国，许达生.肝胆管细胞型肝癌[J]. 中华放射学杂志，1997，31：825.
收稿日期：2000-04-10, 百拇医药