小剂量多巴酚丁胺-硝酸甘油超声心动图试验检测存活心肌的研究
作者：杨松娜 周惠青 王伟民
单位：北京医科大学人民医院心内科，北京 100044
关键词：存活心肌；多巴酚丁胺；硝酸甘油；超声心动图
中国医学影像技术000817[摘 要] 目的 评价小剂量多巴酚丁胺-硝酸甘油超声心动图(DNE)检测存活心肌的临床价值。方法 心肌梗塞后伴节段性室壁运动异常患者36例，接受梗塞相关血管经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)前进行DNE试验。PTCA后随访9个月，将DNE识别为存活心肌的室壁节段与实际运动改善节段做对比判定DNE检测存活心肌的准确性。结果 DNE检测存活心肌的敏感性、特异性及准确性分别为80%、81%及82%。结论 DNE为一敏感、可靠的检测存活心肌的方法，试验安全，具有很高的临床应用价值。
[中图分类号] R545.4+5 R972 [文献标识码] A
, 百拇医药
[文章编号] 1003-3289(2000)08-0650-02
Detection of Viable Myocardium by Low-dose Dobutamine and Nitroglycerin Echocardiography
YANG Song-na, ZHOU Hui-qing, WANG Wei-min
(People's Hospital,Beijing Medical University,Beijing 100044, China)
[Abstract] Objective To evaluate the value of low-dose dobutamine-nitroglycerin echocardiography (DNE) for detecting viable myocardium. Methods Thirty-six patients with myocardial infarction and regional asynergies underwent DNE test before percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA). Then,after PTCA,the patients were followed for 9 months. The viable segments identified by DNE and the corresponding real improved segments were compared to calculate the accuracy of DNE for detecting viable myocardium. Results the sensitivity,specificity and accuracy of DNE for detecting viable myocardium were 80%,81% and 82% respectively. Conclusion DNE is a sensitive and reliable method for detecting viable myocardium. The test is safe and has high clinical value.
, 百拇医药
[Key words] Viable myocardium; Dobutamine; Nitroglycerin; Echocardiography
本研究旨在评价小剂量多巴酚丁胺-硝酸甘油超声心动图(Dobutamine-Nitroglycerin echocardiography;DNE)试验检测心肌梗塞患者存活心肌的特异性、敏感性及准确性，探讨其临床应用价值。
1 资料与方法
1.1 对象 入选患者为1997年8月至1998年12月于我院心内科住院的心肌梗塞患者，均于DNE试验后1周内成功进行梗塞相关血管经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)，一部分患者同时植入冠脉内支架。进入观察者共40例，完成试验者共36例，男30例，女6例，平均年龄57±11岁。
1.2 方法
, http://www.100md.com
(1) DNE试验：患者停服β受体阻滞剂及硝酸酯类药物12 小时以上，在静息状态下测心率、血压，采用Sequoia 256彩色超声心动图仪，应用组织谐波技术以3.5 MHz频率记录标准左室长轴、左室乳头肌水平短轴、心尖四腔、三腔及二腔切面的二维图像，继之在舌下含服0.3～0.4mg硝酸甘油的同时以微量泵静脉连续输注多巴酚丁胺，剂量分别为2.5、5、7.5μg/(kg.min)，每剂量维持4min，于第4min记录上述切面图像。用药过程中监测心率、血压及心电图。
(2) 随访：每例患者于术后1、3、6、9个月时复查静息状态下前述5个切面的图像。
(3) 图像分析：图像采集在药物负荷超声程序下完成，记录存入磁光盘储存，相同切面不同时相的图像经重组后每帧占1/4画面，4幅图像同屏动态显示，按16节段半定量法分析左室壁运动，评分分为4级：即1：正常；2：运动减弱；3：无运动；4：矛盾运动。仔细比较用药前后室壁运动，观察到原节段性室壁运动异常在用药后有≥1个节段评分减少≥1分则判定为存活心肌。以PTCA术后随访证实之节段性室壁运动异常的改善做为标准，分析DNE检测存活心肌的临床意义。
, 百拇医药
2 结果
2.1 室壁运动分析 36例患者术前静息状态下有109个节段室壁运动异常，DNE示55个节段运动改善。其中44个节段是在多巴酚丁胺5～7.5 μg/(kg.min)剂量时观察到运动改善。随访至第9个月时，19例患者证实存在存活心肌，急性心肌梗塞15例(占15/24)，陈旧心肌梗塞4例(占4/12)，DNE及随访所判定的存活与坏死心肌节段见表1。DNE检测存活心肌的敏感性为80%，特异性为81%，准确性为82%，阳性预测值82%，阴性预测值80%。
表1 DNE与PTCA术后随访检出存活心肌节段对比 DNE
PTCA术后
合计
存活心肌节段
坏死心肌节段
, 百拇医药
存活心肌节段
45
10
55
坏死心肌节段
11
43
54
合计
56
53
109
2.2 存活心肌恢复时间 随访至第1、3、6、9个月时，原室壁运动异常节段中分别有12、29、53、56个节段运动改善，运动改善节段在第1、3、6、9个月时所占百分比分别为21%、52%、95%及100%。
, http://www.100md.com
DNE试验用药前后心率、血压均无明显改变(P>0.05)。有3例患者出现心悸，多巴酚丁胺5 μg/(kg.min)剂量1例，7.5 μg/(kg.min)剂量2例。另有2例患者均为陈旧心肌梗塞，冠脉多支病变，左室射血分数<30%，多巴酚丁胺5 μg/(kg.min)剂量诱发频发室性早搏而终止试验，患者未诉明显不适。1例患者于多巴酚丁胺7.5 μg/(kg.min)剂量时因诱发心绞痛而立即终止试验，约3min症状缓解。
3 讨论
存活心肌包括冬眠心肌和击昏心肌，共同特点是可逆性收缩功能不良。研究发现存活心肌代表一种不稳定因素，心肌梗塞后有存活心肌者较单纯有瘢痕者心脏事件发生率高、预后差。有存活心肌者接受血运重建术治疗后心功能明显改善，而无存活心肌并伴严重心功能不良者血运重建治疗使预后恶化[1-2]。因此，检测存活心肌在判断预后、预测血运重建术疗效及合理选择PTCA适应证等方面具有重要的临床意义。目前检测存活心肌的方法主要包括PET、超声及同位素显像技术。PET检查价格昂贵，所需设备国内少有；同位素技术有对比研究认为敏感性、特异性均低于超声[3]，因此，在临床上，药物超声心动图成为检测存活心肌的重要手段。
, 百拇医药
在药物超声心动图检测存活心肌的试验中，最常用的是多巴酚丁胺超声心动图试验，国外90年代开始应用于临床，最初主要通过小剂量多巴酚丁胺改善存活心肌收缩力来识别存活心肌，后来发现在小剂量的基础上加用较大剂量(多巴酚丁胺20～40 μg/(kg.min))能使部分存活心肌呈现“双相”反应(低剂量改善、高剂量恶化)而提高诊断的准确性[2-4]。目前，关于多巴酚丁胺超声心动图的研究国内外已有不少报道，表明它对临床上识别存活心肌很有意义，但这一方法仍存在以下问题：①心肌对多巴酚丁胺表现出正性肌力反应的前提是静息血流不能低于某一阈值[5]，在严重灌注不良时，多巴酚丁胺由于不能灌注存活心肌而不能发挥药理作用。②某些冬眠心肌节段在十分狭窄的范围内维持降低的血流与功能间的平衡，任何儿茶酚胺刺激所增加的氧耗将仅会导致缺血而不能带来收缩的改善[3-4]。③应用高剂量多巴酚丁胺时，它所引起的血流动力学改变及诱发心率失常作用使一些患者、尤其是重症患者副反应相对较大。因此，这一诊断方法尚不够完善。
, 百拇医药
硝酸甘油是另一用来检测存活心肌的药物，将硝酸甘油与多巴酚丁胺合用不仅可以改善心肌灌注，增加多巴酚丁胺在缺血心肌的分布，而且可避免由于诱发缺血而掩盖存活心肌应有的运动改善。目前关于DNE检测存活心肌的研究国内外报道甚少，本研究结果显示DNE检测存活心肌的敏感性(80%)和特异性(81%)与国外同时应用小剂量和高剂量多巴酚丁胺时所获得的敏感性(74%～83%)和特异性(73%～88%)[2，6]结果相近，而且避免了应用高剂量的副反应。近来国内有文献报告DNE较单用多巴酚丁胺的超声心动图检测冬眠心肌更敏感、更安全[7]，本研究结果与之一致。
本研究通过9个月的随访观察到存活心肌在PTCA后功能的恢复需要一相对较长的时间，3月内复查可能低估存活心肌节段数目，随访时间宜延长至半年至9个月。文献报道评价PTCA术后心功能时间窗宜在1～6月[8]，另有研究提出存活心肌的恢复在血运重建后4～8月才完全[2]。
, 百拇医药
作者简介：杨松娜(1962—)，女，西安人，博士，副主任医师。
[参考文献]
[1] Anselmi M,Golia G,Cicoira M,et al. Prognostic value of detection of myocardial viability using low-dose dobutamine echocardiography in infarcted patients[J]. Am J Cardiol,1998,81(12A):21-28.
[2] Cornel J,Bax J,Elhendy A,et al. Biphasic response to dobutamine predicts improvement of globle lfet ventricular function after surgical revascularization in patients with stable coronary artery disease[J]. J Am Coll Cardiol,1998,31:1002-10.
, 百拇医药
[3] Krahwinkel W,Ketteler T,Wolfertz J,et al. Detection of myocardial viability using stress echocardiography[J]. Eur Heart J,1997,18(Suppl):111-116.
[4] Bonow R. Myocardial viability[M]. Curr Probl Cardiol,1996.151-221.
[5] Kaul K. Dobutamine echocardiography for detecting myocardial viability after reperfusion:experimental and clinical observations[J]. Eur Heart J,1995,16(suppl):17-23.
[6] Afridi I,Kleiman NS,Raizner AE,et al. Dobutamine echocardiography in myocardial hibernation. Optimal dose and accuracy in predicting recovery of ventricular function after coronary angioplasty[J]. Circulation,1995,91(3):663-670.
[7] 杨跃进，高润霖，田军，等.小剂量多巴酚丁胺及其合用硝酸酯超声心动图试验识别冬眠心肌的对比研究[J]. Chin J Cardiol,1998,26(6):432-435.
[8] Flachskampf F,Hoffmann R,Dahl J,et al. Functional assessment of PTCA results by stress echocardiography:when and how to test[J]. Eur Heart J,1995,16(suppl):31-34.
收稿日期：2000-01-13, 百拇医药
单位：北京医科大学人民医院心内科，北京 100044
关键词：存活心肌；多巴酚丁胺；硝酸甘油；超声心动图
中国医学影像技术000817[摘 要] 目的 评价小剂量多巴酚丁胺-硝酸甘油超声心动图(DNE)检测存活心肌的临床价值。方法 心肌梗塞后伴节段性室壁运动异常患者36例，接受梗塞相关血管经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)前进行DNE试验。PTCA后随访9个月，将DNE识别为存活心肌的室壁节段与实际运动改善节段做对比判定DNE检测存活心肌的准确性。结果 DNE检测存活心肌的敏感性、特异性及准确性分别为80%、81%及82%。结论 DNE为一敏感、可靠的检测存活心肌的方法，试验安全，具有很高的临床应用价值。
[中图分类号] R545.4+5 R972 [文献标识码] A
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[文章编号] 1003-3289(2000)08-0650-02
Detection of Viable Myocardium by Low-dose Dobutamine and Nitroglycerin Echocardiography
YANG Song-na, ZHOU Hui-qing, WANG Wei-min
(People's Hospital,Beijing Medical University,Beijing 100044, China)
[Abstract] Objective To evaluate the value of low-dose dobutamine-nitroglycerin echocardiography (DNE) for detecting viable myocardium. Methods Thirty-six patients with myocardial infarction and regional asynergies underwent DNE test before percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA). Then,after PTCA,the patients were followed for 9 months. The viable segments identified by DNE and the corresponding real improved segments were compared to calculate the accuracy of DNE for detecting viable myocardium. Results the sensitivity,specificity and accuracy of DNE for detecting viable myocardium were 80%,81% and 82% respectively. Conclusion DNE is a sensitive and reliable method for detecting viable myocardium. The test is safe and has high clinical value.
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[Key words] Viable myocardium; Dobutamine; Nitroglycerin; Echocardiography
本研究旨在评价小剂量多巴酚丁胺-硝酸甘油超声心动图(Dobutamine-Nitroglycerin echocardiography;DNE)试验检测心肌梗塞患者存活心肌的特异性、敏感性及准确性，探讨其临床应用价值。
1 资料与方法
1.1 对象 入选患者为1997年8月至1998年12月于我院心内科住院的心肌梗塞患者，均于DNE试验后1周内成功进行梗塞相关血管经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)，一部分患者同时植入冠脉内支架。进入观察者共40例，完成试验者共36例，男30例，女6例，平均年龄57±11岁。
1.2 方法
, http://www.100md.com
(1) DNE试验：患者停服β受体阻滞剂及硝酸酯类药物12 小时以上，在静息状态下测心率、血压，采用Sequoia 256彩色超声心动图仪，应用组织谐波技术以3.5 MHz频率记录标准左室长轴、左室乳头肌水平短轴、心尖四腔、三腔及二腔切面的二维图像，继之在舌下含服0.3～0.4mg硝酸甘油的同时以微量泵静脉连续输注多巴酚丁胺，剂量分别为2.5、5、7.5μg/(kg.min)，每剂量维持4min，于第4min记录上述切面图像。用药过程中监测心率、血压及心电图。
(2) 随访：每例患者于术后1、3、6、9个月时复查静息状态下前述5个切面的图像。
(3) 图像分析：图像采集在药物负荷超声程序下完成，记录存入磁光盘储存，相同切面不同时相的图像经重组后每帧占1/4画面，4幅图像同屏动态显示，按16节段半定量法分析左室壁运动，评分分为4级：即1：正常；2：运动减弱；3：无运动；4：矛盾运动。仔细比较用药前后室壁运动，观察到原节段性室壁运动异常在用药后有≥1个节段评分减少≥1分则判定为存活心肌。以PTCA术后随访证实之节段性室壁运动异常的改善做为标准，分析DNE检测存活心肌的临床意义。
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2 结果
2.1 室壁运动分析 36例患者术前静息状态下有109个节段室壁运动异常，DNE示55个节段运动改善。其中44个节段是在多巴酚丁胺5～7.5 μg/(kg.min)剂量时观察到运动改善。随访至第9个月时，19例患者证实存在存活心肌，急性心肌梗塞15例(占15/24)，陈旧心肌梗塞4例(占4/12)，DNE及随访所判定的存活与坏死心肌节段见表1。DNE检测存活心肌的敏感性为80%，特异性为81%，准确性为82%，阳性预测值82%，阴性预测值80%。
表1 DNE与PTCA术后随访检出存活心肌节段对比 DNE
PTCA术后
合计
存活心肌节段
坏死心肌节段
, 百拇医药
存活心肌节段
45
10
55
坏死心肌节段
11
43
54
合计
56
53
109
2.2 存活心肌恢复时间 随访至第1、3、6、9个月时，原室壁运动异常节段中分别有12、29、53、56个节段运动改善，运动改善节段在第1、3、6、9个月时所占百分比分别为21%、52%、95%及100%。
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DNE试验用药前后心率、血压均无明显改变(P>0.05)。有3例患者出现心悸，多巴酚丁胺5 μg/(kg.min)剂量1例，7.5 μg/(kg.min)剂量2例。另有2例患者均为陈旧心肌梗塞，冠脉多支病变，左室射血分数<30%，多巴酚丁胺5 μg/(kg.min)剂量诱发频发室性早搏而终止试验，患者未诉明显不适。1例患者于多巴酚丁胺7.5 μg/(kg.min)剂量时因诱发心绞痛而立即终止试验，约3min症状缓解。
3 讨论
存活心肌包括冬眠心肌和击昏心肌，共同特点是可逆性收缩功能不良。研究发现存活心肌代表一种不稳定因素，心肌梗塞后有存活心肌者较单纯有瘢痕者心脏事件发生率高、预后差。有存活心肌者接受血运重建术治疗后心功能明显改善，而无存活心肌并伴严重心功能不良者血运重建治疗使预后恶化[1-2]。因此，检测存活心肌在判断预后、预测血运重建术疗效及合理选择PTCA适应证等方面具有重要的临床意义。目前检测存活心肌的方法主要包括PET、超声及同位素显像技术。PET检查价格昂贵，所需设备国内少有；同位素技术有对比研究认为敏感性、特异性均低于超声[3]，因此，在临床上，药物超声心动图成为检测存活心肌的重要手段。
, 百拇医药
在药物超声心动图检测存活心肌的试验中，最常用的是多巴酚丁胺超声心动图试验，国外90年代开始应用于临床，最初主要通过小剂量多巴酚丁胺改善存活心肌收缩力来识别存活心肌，后来发现在小剂量的基础上加用较大剂量(多巴酚丁胺20～40 μg/(kg.min))能使部分存活心肌呈现“双相”反应(低剂量改善、高剂量恶化)而提高诊断的准确性[2-4]。目前，关于多巴酚丁胺超声心动图的研究国内外已有不少报道，表明它对临床上识别存活心肌很有意义，但这一方法仍存在以下问题：①心肌对多巴酚丁胺表现出正性肌力反应的前提是静息血流不能低于某一阈值[5]，在严重灌注不良时，多巴酚丁胺由于不能灌注存活心肌而不能发挥药理作用。②某些冬眠心肌节段在十分狭窄的范围内维持降低的血流与功能间的平衡，任何儿茶酚胺刺激所增加的氧耗将仅会导致缺血而不能带来收缩的改善[3-4]。③应用高剂量多巴酚丁胺时，它所引起的血流动力学改变及诱发心率失常作用使一些患者、尤其是重症患者副反应相对较大。因此，这一诊断方法尚不够完善。
, 百拇医药
硝酸甘油是另一用来检测存活心肌的药物，将硝酸甘油与多巴酚丁胺合用不仅可以改善心肌灌注，增加多巴酚丁胺在缺血心肌的分布，而且可避免由于诱发缺血而掩盖存活心肌应有的运动改善。目前关于DNE检测存活心肌的研究国内外报道甚少，本研究结果显示DNE检测存活心肌的敏感性(80%)和特异性(81%)与国外同时应用小剂量和高剂量多巴酚丁胺时所获得的敏感性(74%～83%)和特异性(73%～88%)[2，6]结果相近，而且避免了应用高剂量的副反应。近来国内有文献报告DNE较单用多巴酚丁胺的超声心动图检测冬眠心肌更敏感、更安全[7]，本研究结果与之一致。
本研究通过9个月的随访观察到存活心肌在PTCA后功能的恢复需要一相对较长的时间，3月内复查可能低估存活心肌节段数目，随访时间宜延长至半年至9个月。文献报道评价PTCA术后心功能时间窗宜在1～6月[8]，另有研究提出存活心肌的恢复在血运重建后4～8月才完全[2]。
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作者简介：杨松娜(1962—)，女，西安人，博士，副主任医师。
[参考文献]
[1] Anselmi M,Golia G,Cicoira M,et al. Prognostic value of detection of myocardial viability using low-dose dobutamine echocardiography in infarcted patients[J]. Am J Cardiol,1998,81(12A):21-28.
[2] Cornel J,Bax J,Elhendy A,et al. Biphasic response to dobutamine predicts improvement of globle lfet ventricular function after surgical revascularization in patients with stable coronary artery disease[J]. J Am Coll Cardiol,1998,31:1002-10.
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[3] Krahwinkel W,Ketteler T,Wolfertz J,et al. Detection of myocardial viability using stress echocardiography[J]. Eur Heart J,1997,18(Suppl):111-116.
[4] Bonow R. Myocardial viability[M]. Curr Probl Cardiol,1996.151-221.
[5] Kaul K. Dobutamine echocardiography for detecting myocardial viability after reperfusion:experimental and clinical observations[J]. Eur Heart J,1995,16(suppl):17-23.
[6] Afridi I,Kleiman NS,Raizner AE,et al. Dobutamine echocardiography in myocardial hibernation. Optimal dose and accuracy in predicting recovery of ventricular function after coronary angioplasty[J]. Circulation,1995,91(3):663-670.
[7] 杨跃进，高润霖，田军，等.小剂量多巴酚丁胺及其合用硝酸酯超声心动图试验识别冬眠心肌的对比研究[J]. Chin J Cardiol,1998,26(6):432-435.
[8] Flachskampf F,Hoffmann R,Dahl J,et al. Functional assessment of PTCA results by stress echocardiography:when and how to test[J]. Eur Heart J,1995,16(suppl):31-34.
收稿日期：2000-01-13, 百拇医药