CT导引下经皮激光椎间盘减压术治疗腰椎间盘突出的临床应用
作者：毕万利 李振家 武乐斌
单位：山东医学影像学研究所，山东 济南 250021
关键词：激光；减压；经皮；椎间盘突出
中国医学影像技术000842[摘 要] 目的 研究和探讨CT导引下经皮激光腰椎间盘减压术的临床应用，以及腰5骶1椎间盘突出的侧前方入路新途径。方法 自1999年8月至2000年2月，通过常规侧后入路对26例病人进行治疗，同时对正常人的影像和相应解剖的研究，找到了侧前方入路的新途径，拓宽了治疗的范围，经侧前方入路治疗4例。结果 总有效率96.7%(29/30)，显效20例，无效1例，无一例并发症。结论 CT导引下激光椎间盘减压术具有最小侵入、安全有效、病人恢复快等优点，尤为L5/S1椎间盘突出的治疗，提供了有效的新途径。
[中图分类号] R730.57 R681.5+3 [文献标识码] A
, 百拇医药
[文章编号] 1003-3289(2000)08-0700-03
Clinical Application of Percutaneous Laser Disc Decompression on Protrusion of Lumber Disc under Guidance of CT
BI Wan li,LI Zhen jia,WU Le bin
(Shandong Province Medical Imaging Research Institute, Jinan 250021, China)
[Abstract] Objective To study the evaluation of percutaneous laser on lumber discs decompression under guidance of CT and to explore a new lateral-anterior side path for protrusion of intervertebral disc of L5/S1. Methods from august 1999 to february 2000,26 cases with protrusion of intervertebral disc of lumber were treated through lateral-posterior side and new lateral-anterior path established by the study of normal images and responsible anatomy of lumber and surrounding structure.4 cases were treated through this new path. Results Total efficiency was 96.7%(29/30),there were 20 cases with marked effect,1 case with no-effect and no case with complication in 30 cases. Conclusion Percutaneous laser on lumber discs decompression under guidance of CT has many advantages,such as less injure,safety,effect and fast recovery,It is an effective path to treat lumber disc protrusion,especially L5/S1 disc protrusion.
, 百拇医药
[Key words] Laser; Decompression; Percutaneous; Disc protrusion
经皮激光椎间盘减压术(Percutaneous laser disc decompression;PLDD)自90年代末引进我国，很多学者在X线透视下，经侧后方入路对腰椎间盘突出进行治疗；弯曲穿刺针，避开髂骨翼治疗L5/S1椎间盘空出。但由于X线透视很难分辨穿刺路径上的组织器官，尤其变异结构，使操作过程具有较大盲目性，更不能显示术中间盘及其周围相应变化。我们研究和开展了CT导引下经皮激光椎间盘减压术治疗腰椎间盘突出；并利用CT的优势，成功地选择了侧前方入路治疗L5/S1间盘突出。现介绍如下：
1 材料与方法
1.1 设备与器械 Diomed半导体二极管激光治疗仪：波长805 nm，最大输出功15 W；18G穿刺针、400 μm光导纤维、侧壁三通管。全身CT机。
, http://www.100md.com
1.2 适应证
(1)腰、腿痛，腿痛尤重者，2～3个月保守治疗无效。
(2)直腿抬高试验阳性。
(3)神经系统损伤表现。如浅感觉异常、肌力下降、反射异常等。
(4)均经CT或MRI确诊为椎间盘突出或局限性膨出，且临床症状与影像诊断基本相符。
1.3 禁忌证
(1)出血体质，严重心、脑血管疾病者，孕妇及精神障碍者。
图1、2 显示PLDD治疗时汽化的髓核
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图3 以CT图像为基础选择穿刺路线、穿刺点、穿刺角度
图4、5 CT导引进针，穿刺过程修正进针角度，直达椎间盘中央后部
图6 常规侧后入路不可时，采用新的侧前方入路，示穿刺针直达间垂中后部，并示汽化后的汽体
图7、8 同一患者，图7为治
疗前L4/S1间盘左后突出，图8为PLDD术后3个月复查，示L4/S1突出的髓核还纳 (2)突出间盘有严重钙化或骨化。
, 百拇医药
(3)椎间隙或椎管严重狭窄者。
(4)曾作过外科手术或溶核术者。
(5)其他原因所致的腰、腿痛。如小关节退行性改变致侧隐窝狭窄，脊柱或椎管内肿瘤。明显椎间盘脱出，游离型椎间盘脱出及骨折片进入椎管者。
1.4 术前准备
(1)血常规化验，尤其出、凝血时间。
(2)肝功能化验及五项指标。
(3)术前2～3天不做钡餐透视，以免造成伪影而影响手术。
(4)腰椎正、侧位片。
(5)术前数分钟膀膛排空。
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(6)向患者交待病情，向家属交待可能取得效果及可能并发症，并签署手术同意书。
(7)对精神过度紧张者，可给予适当镇静剂。如鲁米那0.1肌注，阿托品0.5 mg或安定10 mg肌注。
(8)术前通过观察CT片，选择最佳穿刺点、穿刺路线及角度。
1.5 手术基本步骤与操作要点
(1)以CT图像为基础选择穿刺路线、穿刺点、穿刺角度(图3)。穿刺路线的选择应以易进针，可避开血管、神经等，以及预期达到椎间盘最佳部位为原则。
(2)2%利多卡因5～10 ml局麻，铺洞巾，用18G、长15 cm的穿刺针，经确定的穿刺点，以模拟的三维路线进针，进针过程中，遇有病人有“触电感”应停止进针，改变进针角度，通过CT扫描修正进针的角度，直达椎间盘最佳部位(图4、5)，通常最佳部位为椎间盘后1/3中央区。
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(3)定位准确后，拔出针芯，将侧臂三通管固定于光导纤维适当位置(纤维超出穿刺针尖5 mm为宜)，然后将光导纤维经穿刺针送入。将输出功率设定15W，脉冲时间1s，间隔时间4～5 s。一般L1/2、L2/3、L5/S1，1300～1500J；L4/5，1500～1800J。
(4)治疗中，病人可能有腰胀感，可经侧臂三通管进行负压抽吸，也可CT扫描观察治疗情况，以确定是否需要多点激光烧灼。
(5)术后CT扫描观察椎间盘及周围的改变。
1.6 侧后方入路穿刺点的选择 病人俯卧CT床，以确定穿刺路线的CT图像上，测定穿刺点与棘突间的距离，将穿刺点和椎间平面用笔和尺子在皮肤上标记(标记依靠扫描架的定位线及扫描线)。穿刺点不合适时，可适当腹部垫物，以改变脊柱曲度，增加选择的范围。
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1.7 侧前方入路穿刺点的选择 病人仰卧CT床，以确定穿刺路线的CT图像上，测定穿刺点与床面间的距离，将穿刺点和椎间盘平面用笔和尺子在皮肤上标记。
1.8 病人资料
(1)一般资料:共30例，男14例，女16例，年龄31～61岁，平均44.5岁；病程从2个月至4年。临床主要症状及体征：腰痛16例，下肢放射痛22例，直腿抬高试验或加强试验阳性28例，拇趾背伸肌力下降9例，下肢皮肤浅感觉异常11例，1例为外科手术后1年复发。
(2)影像学资料:30例中具备CT、MRI和X线平片6例，24例具备CT和腰椎正、侧位片。中央型突出11例，外侧型突出18例，椎间盘局限性膨出1例，1例突出间盘后缘较明显钙化。L3/4间盘3例，L4/5间盘18例，L5/S1间盘9例。
, 百拇医药
(3)效果评价以临床症状和体征改善情况为主要判断标准，疗效标准制定[2-3]：①显效 病人症状及体征完全或基本消失，恢复原工作。②有效 病人症状及体征较明显改善，可从事较轻工作，病人感到满意。③无效 症状及体征改善不明显或无改善，病人对疗效不满意。
2 结果
30例病人，显效20例，有效9例，无效1例，术后无一例并发症。所有病人均进行病情追踪，术后2～6天腰痛明显加重者6例，服消炎止痛药，1周后渐好转至正常。因开展此项目时间较短，只有14例病人在2个月至6个月后进行CT复查，其中6例病人复查显示间盘回缩2～3 mm。
3 讨论
3.1 治疗机制 PLDD是通过激光将部分髓核汽化，并将气体排出，以减少病变髓核的体积和压力，使部分髓核回纳，解除或减轻髓核对神经根的压迫，达到治疗目的。kambin等对病人椎间盘的压力进行测量，发现经皮激光椎间盘减压术后，椎间盘的内压由术前24.07 kPa下降到术后的2.58 kPa。实验证明，椎间盘的减压，不是椎间盘绝对量的减少可以减轻突出的椎间盘对神经根的压迫，认为去除在1.5～19 g的椎间盘就可取得较好的临床效果，椎间盘汽化量与疗效不成正比。
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3.2 本组病例疗效分析 30例，总有效率96.7%(29/30)，1例无效分析是因为突出椎间盘后缘钙化并致侧隐窝狭窄，因此对适应症的选择非常重要。两例病人同时有两节间盘突出或合并膨出，确定主要引起临床症状的一节进行手术，术后疗效良好，对这类病人可先进行一节治疗，观察效果，再确定是否进行下一节治疗，也可同时进行治疗。
L5/S1间盘突出的病人，半数可经侧后入路进行治疗。本组4例L5/S2间盘突出的病人，在侧后方入路不可时，选择了侧前方进针并取得成功(图6)。这一通路未见国内外报道，我们认为是行之有效的，尤其增加了CT导引下治疗L5/S1间盘突出的可行性，这对CT比较普及的基层医院开展此工作有很大意义。但侧前方进针一定观察好椎旁血管等结构，进针小心，可抽出针芯，边进针边抽吸观察有无血液。有些病人腹部垫物是必要的，这样增加了L5/S1侧后方进针的可能性。
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术后2～6天，有6例病人感腰痛加重，我们分析术后短时间内椎间盘组织有热肿胀，压迫神经根，我们的体会是术后一周内给予消炎药是必要的，以促进水肿的吸收，提高疗效。
国外学者对远期疗效进行研究得出疗效是肯定的，choy等对333例PLDD的疗效进行观察，平均26个月，最长62个月，结果78.4%病人疗效良好，21.6%效果较差，166例手术后即刻缓解，1/3病人在4～6个月MRI复查有轻至中度回缩。对本组病例进行术后观察随访，最长6个月，16例病人即刻缓解，其中6例病人二个月后复查，突出间盘回缩2～3 mm(图7、8)；部分病例三个月后复查示椎间盘无明显回纳，但症状明显改善，这也说明疗效不完全由髓核回纳程度决定，但对疗效的最终判断需半年左右时间。少数病人经半年观察无效，并且经CT或MRI证实突出间盘无回纳，可考虑二次手术。
3.3 PLDD的优势
(1)PLDD与化学溶核术、切割抽吸术相比有以下优点：①操作简单、穿刺针细，损伤小。②激光能量可控制，比较安全。③穿刺针细及可弯曲性，可以通过经皮穿刺椎间盘切割抽吸术(PLD)不能进入的通路，PLD由于受髂骨翼的阻挡使L5/S1侧后入路困难，国内很多学者采用髂骨钻孔法，提高了L5/S1间盘切除的成功率，但其创伤大，病人不易接受。④几乎无并发症的发生。
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(2)CT监视下经皮激光椎间盘减压术(简称CT-PLDD)与X线透视下经皮激光椎间盘减压术(简称X-PLDD)相比，前者优势在于：①更安全、更准确：CT的高分辨率，不仅清晰显示骨骼，而且清楚显示软组织结构，尤其变异结构如神经、血管等，从而选择最佳进针路线，术中指导进针，避免盲目性。由于CT的优势使侧前方进针成为可能，而在X-PLDD是达不到的。②更有效：CT可在治疗过程及术后观察间盘的影像变化。③更直观：操作在CT引导下进行，可清晰显示针尖与周围结构的关系，从而解除了病人对刺伤血管及神经的顾虑，这一点易被患者接受，做到医患放心。
作者简介：毕万利(1964—)，男，硕士，主治医师，CT室副主任。
[参考文献]
[1] 董生，肖湘生.经皮激光椎间盘减压术的进展[J].国外医学临床放射学分册，1999，5：270-272.
[2] 周义成，王承缘，郭俊渊，等.经皮椎间盘切割治疗腰椎间盘脱出症[J].中华放射学杂志，1992，26：660-663.
[3] 生琦瑞，郑延波，等.前入路经皮穿刺腰5骶1椎间盘髓核摘除术的可行性研究与探讨[J].中华放射学杂志，1999，33：542-545.
收稿日期：2000-05-28, 百拇医药
单位：山东医学影像学研究所，山东 济南 250021
关键词：激光；减压；经皮；椎间盘突出
中国医学影像技术000842[摘 要] 目的 研究和探讨CT导引下经皮激光腰椎间盘减压术的临床应用，以及腰5骶1椎间盘突出的侧前方入路新途径。方法 自1999年8月至2000年2月，通过常规侧后入路对26例病人进行治疗，同时对正常人的影像和相应解剖的研究，找到了侧前方入路的新途径，拓宽了治疗的范围，经侧前方入路治疗4例。结果 总有效率96.7%(29/30)，显效20例，无效1例，无一例并发症。结论 CT导引下激光椎间盘减压术具有最小侵入、安全有效、病人恢复快等优点，尤为L5/S1椎间盘突出的治疗，提供了有效的新途径。
[中图分类号] R730.57 R681.5+3 [文献标识码] A
, 百拇医药
[文章编号] 1003-3289(2000)08-0700-03
Clinical Application of Percutaneous Laser Disc Decompression on Protrusion of Lumber Disc under Guidance of CT
BI Wan li,LI Zhen jia,WU Le bin
(Shandong Province Medical Imaging Research Institute, Jinan 250021, China)
[Abstract] Objective To study the evaluation of percutaneous laser on lumber discs decompression under guidance of CT and to explore a new lateral-anterior side path for protrusion of intervertebral disc of L5/S1. Methods from august 1999 to february 2000,26 cases with protrusion of intervertebral disc of lumber were treated through lateral-posterior side and new lateral-anterior path established by the study of normal images and responsible anatomy of lumber and surrounding structure.4 cases were treated through this new path. Results Total efficiency was 96.7%(29/30),there were 20 cases with marked effect,1 case with no-effect and no case with complication in 30 cases. Conclusion Percutaneous laser on lumber discs decompression under guidance of CT has many advantages,such as less injure,safety,effect and fast recovery,It is an effective path to treat lumber disc protrusion,especially L5/S1 disc protrusion.
, 百拇医药
[Key words] Laser; Decompression; Percutaneous; Disc protrusion
经皮激光椎间盘减压术(Percutaneous laser disc decompression;PLDD)自90年代末引进我国，很多学者在X线透视下，经侧后方入路对腰椎间盘突出进行治疗；弯曲穿刺针，避开髂骨翼治疗L5/S1椎间盘空出。但由于X线透视很难分辨穿刺路径上的组织器官，尤其变异结构，使操作过程具有较大盲目性，更不能显示术中间盘及其周围相应变化。我们研究和开展了CT导引下经皮激光椎间盘减压术治疗腰椎间盘突出；并利用CT的优势，成功地选择了侧前方入路治疗L5/S1间盘突出。现介绍如下：
1 材料与方法
1.1 设备与器械 Diomed半导体二极管激光治疗仪：波长805 nm，最大输出功15 W；18G穿刺针、400 μm光导纤维、侧壁三通管。全身CT机。
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1.2 适应证
(1)腰、腿痛，腿痛尤重者，2～3个月保守治疗无效。
(2)直腿抬高试验阳性。
(3)神经系统损伤表现。如浅感觉异常、肌力下降、反射异常等。
(4)均经CT或MRI确诊为椎间盘突出或局限性膨出，且临床症状与影像诊断基本相符。
1.3 禁忌证
(1)出血体质，严重心、脑血管疾病者，孕妇及精神障碍者。
图1、2 显示PLDD治疗时汽化的髓核
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图3 以CT图像为基础选择穿刺路线、穿刺点、穿刺角度
图4、5 CT导引进针，穿刺过程修正进针角度，直达椎间盘中央后部
图6 常规侧后入路不可时，采用新的侧前方入路，示穿刺针直达间垂中后部，并示汽化后的汽体
图7、8 同一患者，图7为治
疗前L4/S1间盘左后突出，图8为PLDD术后3个月复查，示L4/S1突出的髓核还纳 (2)突出间盘有严重钙化或骨化。
, 百拇医药
(3)椎间隙或椎管严重狭窄者。
(4)曾作过外科手术或溶核术者。
(5)其他原因所致的腰、腿痛。如小关节退行性改变致侧隐窝狭窄，脊柱或椎管内肿瘤。明显椎间盘脱出，游离型椎间盘脱出及骨折片进入椎管者。
1.4 术前准备
(1)血常规化验，尤其出、凝血时间。
(2)肝功能化验及五项指标。
(3)术前2～3天不做钡餐透视，以免造成伪影而影响手术。
(4)腰椎正、侧位片。
(5)术前数分钟膀膛排空。
, http://www.100md.com
(6)向患者交待病情，向家属交待可能取得效果及可能并发症，并签署手术同意书。
(7)对精神过度紧张者，可给予适当镇静剂。如鲁米那0.1肌注，阿托品0.5 mg或安定10 mg肌注。
(8)术前通过观察CT片，选择最佳穿刺点、穿刺路线及角度。
1.5 手术基本步骤与操作要点
(1)以CT图像为基础选择穿刺路线、穿刺点、穿刺角度(图3)。穿刺路线的选择应以易进针，可避开血管、神经等，以及预期达到椎间盘最佳部位为原则。
(2)2%利多卡因5～10 ml局麻，铺洞巾，用18G、长15 cm的穿刺针，经确定的穿刺点，以模拟的三维路线进针，进针过程中，遇有病人有“触电感”应停止进针，改变进针角度，通过CT扫描修正进针的角度，直达椎间盘最佳部位(图4、5)，通常最佳部位为椎间盘后1/3中央区。
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(3)定位准确后，拔出针芯，将侧臂三通管固定于光导纤维适当位置(纤维超出穿刺针尖5 mm为宜)，然后将光导纤维经穿刺针送入。将输出功率设定15W，脉冲时间1s，间隔时间4～5 s。一般L1/2、L2/3、L5/S1，1300～1500J；L4/5，1500～1800J。
(4)治疗中，病人可能有腰胀感，可经侧臂三通管进行负压抽吸，也可CT扫描观察治疗情况，以确定是否需要多点激光烧灼。
(5)术后CT扫描观察椎间盘及周围的改变。
1.6 侧后方入路穿刺点的选择 病人俯卧CT床，以确定穿刺路线的CT图像上，测定穿刺点与棘突间的距离，将穿刺点和椎间平面用笔和尺子在皮肤上标记(标记依靠扫描架的定位线及扫描线)。穿刺点不合适时，可适当腹部垫物，以改变脊柱曲度，增加选择的范围。
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1.7 侧前方入路穿刺点的选择 病人仰卧CT床，以确定穿刺路线的CT图像上，测定穿刺点与床面间的距离，将穿刺点和椎间盘平面用笔和尺子在皮肤上标记。
1.8 病人资料
(1)一般资料:共30例，男14例，女16例，年龄31～61岁，平均44.5岁；病程从2个月至4年。临床主要症状及体征：腰痛16例，下肢放射痛22例，直腿抬高试验或加强试验阳性28例，拇趾背伸肌力下降9例，下肢皮肤浅感觉异常11例，1例为外科手术后1年复发。
(2)影像学资料:30例中具备CT、MRI和X线平片6例，24例具备CT和腰椎正、侧位片。中央型突出11例，外侧型突出18例，椎间盘局限性膨出1例，1例突出间盘后缘较明显钙化。L3/4间盘3例，L4/5间盘18例，L5/S1间盘9例。
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(3)效果评价以临床症状和体征改善情况为主要判断标准，疗效标准制定[2-3]：①显效 病人症状及体征完全或基本消失，恢复原工作。②有效 病人症状及体征较明显改善，可从事较轻工作，病人感到满意。③无效 症状及体征改善不明显或无改善，病人对疗效不满意。
2 结果
30例病人，显效20例，有效9例，无效1例，术后无一例并发症。所有病人均进行病情追踪，术后2～6天腰痛明显加重者6例，服消炎止痛药，1周后渐好转至正常。因开展此项目时间较短，只有14例病人在2个月至6个月后进行CT复查，其中6例病人复查显示间盘回缩2～3 mm。
3 讨论
3.1 治疗机制 PLDD是通过激光将部分髓核汽化，并将气体排出，以减少病变髓核的体积和压力，使部分髓核回纳，解除或减轻髓核对神经根的压迫，达到治疗目的。kambin等对病人椎间盘的压力进行测量，发现经皮激光椎间盘减压术后，椎间盘的内压由术前24.07 kPa下降到术后的2.58 kPa。实验证明，椎间盘的减压，不是椎间盘绝对量的减少可以减轻突出的椎间盘对神经根的压迫，认为去除在1.5～19 g的椎间盘就可取得较好的临床效果，椎间盘汽化量与疗效不成正比。
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3.2 本组病例疗效分析 30例，总有效率96.7%(29/30)，1例无效分析是因为突出椎间盘后缘钙化并致侧隐窝狭窄，因此对适应症的选择非常重要。两例病人同时有两节间盘突出或合并膨出，确定主要引起临床症状的一节进行手术，术后疗效良好，对这类病人可先进行一节治疗，观察效果，再确定是否进行下一节治疗，也可同时进行治疗。
L5/S1间盘突出的病人，半数可经侧后入路进行治疗。本组4例L5/S2间盘突出的病人，在侧后方入路不可时，选择了侧前方进针并取得成功(图6)。这一通路未见国内外报道，我们认为是行之有效的，尤其增加了CT导引下治疗L5/S1间盘突出的可行性，这对CT比较普及的基层医院开展此工作有很大意义。但侧前方进针一定观察好椎旁血管等结构，进针小心，可抽出针芯，边进针边抽吸观察有无血液。有些病人腹部垫物是必要的，这样增加了L5/S1侧后方进针的可能性。
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术后2～6天，有6例病人感腰痛加重，我们分析术后短时间内椎间盘组织有热肿胀，压迫神经根，我们的体会是术后一周内给予消炎药是必要的，以促进水肿的吸收，提高疗效。
国外学者对远期疗效进行研究得出疗效是肯定的，choy等对333例PLDD的疗效进行观察，平均26个月，最长62个月，结果78.4%病人疗效良好，21.6%效果较差，166例手术后即刻缓解，1/3病人在4～6个月MRI复查有轻至中度回缩。对本组病例进行术后观察随访，最长6个月，16例病人即刻缓解，其中6例病人二个月后复查，突出间盘回缩2～3 mm(图7、8)；部分病例三个月后复查示椎间盘无明显回纳，但症状明显改善，这也说明疗效不完全由髓核回纳程度决定，但对疗效的最终判断需半年左右时间。少数病人经半年观察无效，并且经CT或MRI证实突出间盘无回纳，可考虑二次手术。
3.3 PLDD的优势
(1)PLDD与化学溶核术、切割抽吸术相比有以下优点：①操作简单、穿刺针细，损伤小。②激光能量可控制，比较安全。③穿刺针细及可弯曲性，可以通过经皮穿刺椎间盘切割抽吸术(PLD)不能进入的通路，PLD由于受髂骨翼的阻挡使L5/S1侧后入路困难，国内很多学者采用髂骨钻孔法，提高了L5/S1间盘切除的成功率，但其创伤大，病人不易接受。④几乎无并发症的发生。
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(2)CT监视下经皮激光椎间盘减压术(简称CT-PLDD)与X线透视下经皮激光椎间盘减压术(简称X-PLDD)相比，前者优势在于：①更安全、更准确：CT的高分辨率，不仅清晰显示骨骼，而且清楚显示软组织结构，尤其变异结构如神经、血管等，从而选择最佳进针路线，术中指导进针，避免盲目性。由于CT的优势使侧前方进针成为可能，而在X-PLDD是达不到的。②更有效：CT可在治疗过程及术后观察间盘的影像变化。③更直观：操作在CT引导下进行，可清晰显示针尖与周围结构的关系，从而解除了病人对刺伤血管及神经的顾虑，这一点易被患者接受，做到医患放心。
作者简介：毕万利(1964—)，男，硕士，主治医师，CT室副主任。
[参考文献]
[1] 董生，肖湘生.经皮激光椎间盘减压术的进展[J].国外医学临床放射学分册，1999，5：270-272.
[2] 周义成，王承缘，郭俊渊，等.经皮椎间盘切割治疗腰椎间盘脱出症[J].中华放射学杂志，1992，26：660-663.
[3] 生琦瑞，郑延波，等.前入路经皮穿刺腰5骶1椎间盘髓核摘除术的可行性研究与探讨[J].中华放射学杂志，1999，33：542-545.
收稿日期：2000-05-28, 百拇医药