输尿管结石的超声诊断
作者：肖健存 张武
单位：北京医科大学第三临床医院超声诊断科，北京 100083
关键词：
中国医学影像技术000941 [中图分类号] R445.1；R693+.4 [文献标识码] A
[文章编号] 1003-3289(2000)09-0796-03
输尿管结石为泌尿系常见的疾病之一，对此病的诊断历来采用腹部X线平片、静脉尿路造影、经膀胱镜输尿管内插入导管摄片或逆行肾盂造影等检查。因以上方法受诸如肠道气体、结石阴影与骨骼重叠及阴性结石的影响，使诊断有一定困难。80年代中期以来超声诊断工作者探索多种途径诊断输尿管结石的方法，如经腹、经直肠、经阴道超声等。近些年来更有彩色多普勒血流成像(CDFI)应用的报告，它使本病的诊断技术趋于完善。此外尚有作者利用静脉滴注硫酸镁、甘露醇、静注速尿及口服甘露醇等方法以提高经腹超声的诊断率。本文综合有关文献，就输尿管结石的超声诊断技术作一评估。
, 百拇医药
1 输尿管结石的声像图有如下表现[1]
(1)输尿管内小团块或斑点状强回声，其后伴声影，部位多发生在输尿管狭窄部。
(2)结石部位以上输尿管扩张或合并肾盂扩张。
(3)完全梗阻时患侧输尿管开口处无喷尿现象。
2 经腹输尿管结石的诊断
1986年史启铎[2]首先比较系统地介绍了输尿管结石的超声诊断技术，作者认为超声扫查输尿管各段可借助体内某些解剖标记进行定位：①腹段输尿管：换能器在腹部扫查时稍加压力可将肠管及肠管内气体推开；右侧可沿下腔静脉外侧缘或外侧1cm处，左侧可沿腹主动脉外侧1～2cm做纵断或横断扫查，寻找输尿管。②髂血管段的输尿管：换能器可在脐下两侧进行斜行扫查，分别显示两侧髂血管的横断面，在两侧髂总动脉的上方或前方寻找伴有声影的结石回声反射。③盆段输尿管：由于位置较深，有一定角度，前方有较多含气体的肠管覆盖，对没有输尿管扩张的病人，此段输尿管的扫查有一定困难，但对接近膀胱壁段2cm左右的盆段输尿管结石，通过充盈的膀胱作为声窗往往能够清楚显示。④膀胱壁段输尿管：换能器在耻骨上做横断扫查，通过一个充盈的膀胱作为声窗，在膀胱三角区处可显示两侧输尿管开口，并可见间断喷尿。转动换能器斜行扫查可清楚显示膀胱壁段的输尿管。
, 百拇医药
作者通过对78例输尿管结石的分析，结果X线检查结石阴性、经超声诊断为输尿管结石的6例，X线平片阴性结石率7.7%；超声未发现结石，而X线检查诊断为输尿管结石的5例，超声显像诊断的假阴性率占6.4%(均为盆段输尿管结石)。78例中经超声诊断为输尿管结石的73例均未发现假阳性结果。超声诊断输尿管结石的符合率达93.6%。认为当有受累一侧的输尿管扩张时，在声象图上很容易发现结石回声。采用这种方法不仅可以诊断透X线的输尿管阴性结石，而且也可了解受累一侧肾积水的程度和与输尿管结石同时伴有的泌尿系其他疾病。
超声诊断输尿管结石文献报道正确率在90.0%以上；万里亚等[3]报道其诊断符合率达93.2%。结石位于上下两段占93.5%。较大结石易在上段滞留；下段以小结石居多，≤0.3cm的微小结石主要滞留在下段。中下段结石合并中、重度积水比例较大。无积水者占21.3%，且多为下段结石[4]。
庄培伦[5]报道，超声诊断输尿管结石76例，经X线平片和手术证实69例，其中输尿管中段结石21例(左11例，右10例)。作者认为根据输尿管左侧跨过髂总动脉，右侧跨过髂外动脉的解剖特点，可以探测到扩张的输尿管第二狭窄部，如有结石，可见到相应的声像图。
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3 经腹超声诊断输尿管结石的局限性及其技术改进
超声诊断输尿管结石取决于操作者的技术，尤其是中、下段结石的检查，往往由于肠道气体的干扰无法显示。而输尿管结石通常需要在输尿管充盈或扩张条件下才能清晰显示，但输尿管管径常常较细且位置深，主要为肠道所覆盖，能排除肠气干扰或增加输尿管宽度可使本病的确诊率提高。
鲁成发等[6]对11例临床怀疑输尿管结石而普通超声显示不佳未能探及结石者，口服甘露醇排除肠气干扰，除一例因肥胖输尿管仍显示不佳外，其余10例均有明显改善，且有7例发现了结石。黄汝民、黄桂萍[7]应用静脉滴注硫酸镁及甘露醇，使常规超声检查未能显示的结石，由于用药后输尿管扩张、膀胱充盈，从而使结石显示清楚。作者还认为用药同时起到解痉、止痛、排石作用。钟志民[8]、沈海源[9]还应用清洁灌肠、膀胱充盈和利尿等方法进行检查，均有较好的效果。
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4 彩色多普勒超声在输尿管结石诊断中的应用
Burger[10]等对26例经静脉肾盂造影证实的输尿管结石病人及17例健康者进行彩色多普勒超声检查，结果发现三种输尿管射尿现象：①有症状侧未探查到尿流信号(12例患者)；②有症状侧低水平的连续尿流信号(4例患者)；③有症状侧呈周期性射尿且与健康者无显著区别(10例患者)，故得出结论：应用彩色多普勒超声对输尿管射尿的分析能够发现许多单侧输尿管结石并对输尿管梗阻的程度作出定性的诊断。因此通过观察输尿管的射尿可有助于输尿管结石的诊断。
唐杰[11]对输尿管开口喷尿特征及其临床价值作了如下描述：①正常情况下，双侧输尿管开口喷尿的形态、频率和喷射方向基本对称，喷尿形态称“火焰”状，最高频移(流速)位于输尿管开口出。②输尿管梗阻的喷尿有以下几种情况：喷尿消失；喷尿形态失常和频率减少；喷尿无改变。毛南方[12]对174例输尿管结石患者进行彩色多普勒超声探查；结果输尿管上段结石82/85、中、下段结石24/26与61/63，结石周边见五彩镶嵌的尿流信号，其中不伴肾盂积水10例。应用彩色多普勒超声弥补了B超诊断的不足，提高了输尿管结石的检出率，特别是为输尿管中、下段结石及不伴肾盂积水的输尿管结石提供了一种新的诊断手段。虽然重复研究报导尚少，因此须行进一步评价。
, 百拇医药
Platt等[13]1993年报道，应用肾脏多普勒检查和传统超声评价急性肾梗阻，作者对23例(均经静脉尿路造影证实)单侧肾梗阻的病人进行了评价，分别对患侧和健侧肾的阻力指数(RI)进行测量，结果患侧平均RI=0.77±0.07比健侧(0.60±0.04)(P<0.001)高，在肾绞痛发作的最初5小时内，患侧RI未达0.70的阈值之前，如其超过对侧0.1，则支持该侧梗阻。而John[14]等1995年通过对32例怀疑肾绞痛的病人分别在两个机构进行多普勒检查，结果根据Platt等的标准(RI>0.70，ΔRI>0.08～0.1)显示多普勒检查诊断急性梗阻的敏感性低：在Pittsburgh大学不同程度梗阻的病人中只有37%RI增高并提示梗阻；在Rhode岛医院10例高度梗阻的病人中仅3例(30%)诊断正确，而14例部分梗阻的病人据以上标准无一确诊。John认为原因有三：①部分梗阻的病人RI可不升高；②肾血流梗阻持续时间对RI的影响；③临床处理对肾动脉阻力的影响。故作者建议不要继续应用多普勒来评价怀疑肾绞痛的病人。所以，应用多普勒测肾内RI来诊断急性肾梗阻，学者们尚有不同见解。
, 百拇医药
5 经腔道超声诊断输尿管结石
由于经腹部超声受许多因素的影响，使输尿管结石的诊断不能得心应手，为了达到操作容易、确诊率高、可重复性好的目的，超声工作者创造出了经腔道的超声检查。
5.1 经阴道超声诊断输尿管结石 Laing[15]等对13例女性输尿管远端结石的病人作了经腹与经阴道的检查。结果13例经腹部超声发现2例输尿管积水，2例怀疑有输尿管远端结石。13例经阴道矢状、冠状影像均显示输尿管结石，伴输尿管扩张，其中1例为双侧结石，7例彩色多普勒示症状侧无输尿管射尿，2例正常射尿，2例行排石后24小时内随访，经阴道超声示患侧三角区膀胱壁水肿增厚，但输尿管射尿正常。作者认为经腹部超声检查时，膀胱过度充盈使三角区移位，输尿管下段结石观察困难；而膀胱空虚又使超声扫描失去声窗，造成技术困难。经阴道超声膀胱排空后检查，三角区位置相对恒定，换能器频率高于经腹超声，分辨率较高，故其诊断率较高，且病人耐受性好，操作容易，可重复检查，对因肾功能不良、肾衰、妊娠、造影剂过敏等不能作尿路造影X线检查的病人尤其适用。
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5.2 经直肠超声诊断输尿管结石 Lerner[16]等于1986年报道分别用经直肠超声和尿路X线平片对8名病人作输尿管末端结石的研究。其经直肠超声诊断输尿管末端结石的标准为：①男性精囊和膀胱之间探及明确的伴有声影的强回声区；②而女性则是在膀胱与阴道或子宫之间探及；③有肾绞痛病史和/或输尿管基底部扩张。结果超声诊断5名真阳性的和3名真阴性的病人全部正确；而尿路X线平片在5名真阳性的病人中4名正确、3名真阴性的病人中2名正确。后者有2名诊断模棱两可、而前者无一例。作者认为当尿路X线平片不可取或诊断模棱两可时，经直肠超声诊断是非常有用的。
[作者简介]肖健存(1967—)，男，河北清苑人，硕士。
[参考文献]
[1] 张武.现代超声诊断手册[M].北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版，1996.267.
, 百拇医药
[2] 史启铎，等.超声显像在输尿管结石诊断中的价值[J].中华泌尿外科杂志，1986，7(1)：17-19.
[3] 万里亚，许丽芳，徐云瑞.超声显像诊断输尿管结石132例报告[J].中国超声医学杂志，1989，5：156.
[4] 万里亚，何玉梅，赵云曾.输尿管结石的B超诊断(附2568例报告)[J].中华泌尿外科杂志，1997，18(8)：476.
[5] 庄培伦，邵灵，范钦萍，等.B型超声诊断输尿管中段结石的探讨[J].中国超声医学杂志，1989，5(4)：235.
[6] 鲁成发，王新房.口服甘露醇充盈肠道在B超检查输尿管疾病中的应用[J].中国超声医学杂志，1991，7(3)：175-177.
[7] 黄汝民，黄桂萍.静脉滴注硫酸镁及甘露醇在B超检查输尿管结石中的应用[J].中国超声医学杂志，1994，10(3)：68-69.
, 百拇医药
[8] 钟志民.42例输尿管结石超声显像诊断分析[J].中华物理医学杂志，1987，9：211.
[9] 沈海源，等.输尿管结石的利尿B超诊断48例报告[J].中国超声医学杂志，1987，3：187.
[10] Burge HJ,et al.Ureteral jet in healthy subjects and in patients with unilateral ureteral calculi:comparison with color Doppler US[J].Radiology,1991,180(2):437.
[11] 唐杰，董宝玮.腹部和外周血管彩色多普勒诊断学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，1999.220.
[12] 毛南方.彩色多普勒超声诊断输尿管结石的临床研究[J].临床超声医学杂志，1999，1(3)：146.
, http://www.100md.com
[13] Platt JF,Rubin JM,Ellis JH.Acute renal obstruction:evaluation with intrarenal duplex Doppler and conventional US[J].Radiology,1993,186:685-688.
[14] John J.Cronan,Mitchell E.Tublin.Role of the Resistive Index in the Evaluation of Acute Renal Obstruction[J].Am J Roentgenol,1995,164:377-378.
[15] Laing FC,et al.Distal ureteral calculi:detection with vaginal US[J].Radiology,1994,192(2):545.
[16] Lerner RM,et al.Distal ureteral calculi:diagnosis by transrectal sonography[J].Am J Roentgenol,1986,147(6):1189-1191.
收稿日期：2000-03-09, 百拇医药
单位：北京医科大学第三临床医院超声诊断科，北京 100083
关键词：
中国医学影像技术000941 [中图分类号] R445.1；R693+.4 [文献标识码] A
[文章编号] 1003-3289(2000)09-0796-03
输尿管结石为泌尿系常见的疾病之一，对此病的诊断历来采用腹部X线平片、静脉尿路造影、经膀胱镜输尿管内插入导管摄片或逆行肾盂造影等检查。因以上方法受诸如肠道气体、结石阴影与骨骼重叠及阴性结石的影响，使诊断有一定困难。80年代中期以来超声诊断工作者探索多种途径诊断输尿管结石的方法，如经腹、经直肠、经阴道超声等。近些年来更有彩色多普勒血流成像(CDFI)应用的报告，它使本病的诊断技术趋于完善。此外尚有作者利用静脉滴注硫酸镁、甘露醇、静注速尿及口服甘露醇等方法以提高经腹超声的诊断率。本文综合有关文献，就输尿管结石的超声诊断技术作一评估。
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1 输尿管结石的声像图有如下表现[1]
(1)输尿管内小团块或斑点状强回声，其后伴声影，部位多发生在输尿管狭窄部。
(2)结石部位以上输尿管扩张或合并肾盂扩张。
(3)完全梗阻时患侧输尿管开口处无喷尿现象。
2 经腹输尿管结石的诊断
1986年史启铎[2]首先比较系统地介绍了输尿管结石的超声诊断技术，作者认为超声扫查输尿管各段可借助体内某些解剖标记进行定位：①腹段输尿管：换能器在腹部扫查时稍加压力可将肠管及肠管内气体推开；右侧可沿下腔静脉外侧缘或外侧1cm处，左侧可沿腹主动脉外侧1～2cm做纵断或横断扫查，寻找输尿管。②髂血管段的输尿管：换能器可在脐下两侧进行斜行扫查，分别显示两侧髂血管的横断面，在两侧髂总动脉的上方或前方寻找伴有声影的结石回声反射。③盆段输尿管：由于位置较深，有一定角度，前方有较多含气体的肠管覆盖，对没有输尿管扩张的病人，此段输尿管的扫查有一定困难，但对接近膀胱壁段2cm左右的盆段输尿管结石，通过充盈的膀胱作为声窗往往能够清楚显示。④膀胱壁段输尿管：换能器在耻骨上做横断扫查，通过一个充盈的膀胱作为声窗，在膀胱三角区处可显示两侧输尿管开口，并可见间断喷尿。转动换能器斜行扫查可清楚显示膀胱壁段的输尿管。
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作者通过对78例输尿管结石的分析，结果X线检查结石阴性、经超声诊断为输尿管结石的6例，X线平片阴性结石率7.7%；超声未发现结石，而X线检查诊断为输尿管结石的5例，超声显像诊断的假阴性率占6.4%(均为盆段输尿管结石)。78例中经超声诊断为输尿管结石的73例均未发现假阳性结果。超声诊断输尿管结石的符合率达93.6%。认为当有受累一侧的输尿管扩张时，在声象图上很容易发现结石回声。采用这种方法不仅可以诊断透X线的输尿管阴性结石，而且也可了解受累一侧肾积水的程度和与输尿管结石同时伴有的泌尿系其他疾病。
超声诊断输尿管结石文献报道正确率在90.0%以上；万里亚等[3]报道其诊断符合率达93.2%。结石位于上下两段占93.5%。较大结石易在上段滞留；下段以小结石居多，≤0.3cm的微小结石主要滞留在下段。中下段结石合并中、重度积水比例较大。无积水者占21.3%，且多为下段结石[4]。
庄培伦[5]报道，超声诊断输尿管结石76例，经X线平片和手术证实69例，其中输尿管中段结石21例(左11例，右10例)。作者认为根据输尿管左侧跨过髂总动脉，右侧跨过髂外动脉的解剖特点，可以探测到扩张的输尿管第二狭窄部，如有结石，可见到相应的声像图。
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3 经腹超声诊断输尿管结石的局限性及其技术改进
超声诊断输尿管结石取决于操作者的技术，尤其是中、下段结石的检查，往往由于肠道气体的干扰无法显示。而输尿管结石通常需要在输尿管充盈或扩张条件下才能清晰显示，但输尿管管径常常较细且位置深，主要为肠道所覆盖，能排除肠气干扰或增加输尿管宽度可使本病的确诊率提高。
鲁成发等[6]对11例临床怀疑输尿管结石而普通超声显示不佳未能探及结石者，口服甘露醇排除肠气干扰，除一例因肥胖输尿管仍显示不佳外，其余10例均有明显改善，且有7例发现了结石。黄汝民、黄桂萍[7]应用静脉滴注硫酸镁及甘露醇，使常规超声检查未能显示的结石，由于用药后输尿管扩张、膀胱充盈，从而使结石显示清楚。作者还认为用药同时起到解痉、止痛、排石作用。钟志民[8]、沈海源[9]还应用清洁灌肠、膀胱充盈和利尿等方法进行检查，均有较好的效果。
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4 彩色多普勒超声在输尿管结石诊断中的应用
Burger[10]等对26例经静脉肾盂造影证实的输尿管结石病人及17例健康者进行彩色多普勒超声检查，结果发现三种输尿管射尿现象：①有症状侧未探查到尿流信号(12例患者)；②有症状侧低水平的连续尿流信号(4例患者)；③有症状侧呈周期性射尿且与健康者无显著区别(10例患者)，故得出结论：应用彩色多普勒超声对输尿管射尿的分析能够发现许多单侧输尿管结石并对输尿管梗阻的程度作出定性的诊断。因此通过观察输尿管的射尿可有助于输尿管结石的诊断。
唐杰[11]对输尿管开口喷尿特征及其临床价值作了如下描述：①正常情况下，双侧输尿管开口喷尿的形态、频率和喷射方向基本对称，喷尿形态称“火焰”状，最高频移(流速)位于输尿管开口出。②输尿管梗阻的喷尿有以下几种情况：喷尿消失；喷尿形态失常和频率减少；喷尿无改变。毛南方[12]对174例输尿管结石患者进行彩色多普勒超声探查；结果输尿管上段结石82/85、中、下段结石24/26与61/63，结石周边见五彩镶嵌的尿流信号，其中不伴肾盂积水10例。应用彩色多普勒超声弥补了B超诊断的不足，提高了输尿管结石的检出率，特别是为输尿管中、下段结石及不伴肾盂积水的输尿管结石提供了一种新的诊断手段。虽然重复研究报导尚少，因此须行进一步评价。
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Platt等[13]1993年报道，应用肾脏多普勒检查和传统超声评价急性肾梗阻，作者对23例(均经静脉尿路造影证实)单侧肾梗阻的病人进行了评价，分别对患侧和健侧肾的阻力指数(RI)进行测量，结果患侧平均RI=0.77±0.07比健侧(0.60±0.04)(P<0.001)高，在肾绞痛发作的最初5小时内，患侧RI未达0.70的阈值之前，如其超过对侧0.1，则支持该侧梗阻。而John[14]等1995年通过对32例怀疑肾绞痛的病人分别在两个机构进行多普勒检查，结果根据Platt等的标准(RI>0.70，ΔRI>0.08～0.1)显示多普勒检查诊断急性梗阻的敏感性低：在Pittsburgh大学不同程度梗阻的病人中只有37%RI增高并提示梗阻；在Rhode岛医院10例高度梗阻的病人中仅3例(30%)诊断正确，而14例部分梗阻的病人据以上标准无一确诊。John认为原因有三：①部分梗阻的病人RI可不升高；②肾血流梗阻持续时间对RI的影响；③临床处理对肾动脉阻力的影响。故作者建议不要继续应用多普勒来评价怀疑肾绞痛的病人。所以，应用多普勒测肾内RI来诊断急性肾梗阻，学者们尚有不同见解。
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5 经腔道超声诊断输尿管结石
由于经腹部超声受许多因素的影响，使输尿管结石的诊断不能得心应手，为了达到操作容易、确诊率高、可重复性好的目的，超声工作者创造出了经腔道的超声检查。
5.1 经阴道超声诊断输尿管结石 Laing[15]等对13例女性输尿管远端结石的病人作了经腹与经阴道的检查。结果13例经腹部超声发现2例输尿管积水，2例怀疑有输尿管远端结石。13例经阴道矢状、冠状影像均显示输尿管结石，伴输尿管扩张，其中1例为双侧结石，7例彩色多普勒示症状侧无输尿管射尿，2例正常射尿，2例行排石后24小时内随访，经阴道超声示患侧三角区膀胱壁水肿增厚，但输尿管射尿正常。作者认为经腹部超声检查时，膀胱过度充盈使三角区移位，输尿管下段结石观察困难；而膀胱空虚又使超声扫描失去声窗，造成技术困难。经阴道超声膀胱排空后检查，三角区位置相对恒定，换能器频率高于经腹超声，分辨率较高，故其诊断率较高，且病人耐受性好，操作容易，可重复检查，对因肾功能不良、肾衰、妊娠、造影剂过敏等不能作尿路造影X线检查的病人尤其适用。
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5.2 经直肠超声诊断输尿管结石 Lerner[16]等于1986年报道分别用经直肠超声和尿路X线平片对8名病人作输尿管末端结石的研究。其经直肠超声诊断输尿管末端结石的标准为：①男性精囊和膀胱之间探及明确的伴有声影的强回声区；②而女性则是在膀胱与阴道或子宫之间探及；③有肾绞痛病史和/或输尿管基底部扩张。结果超声诊断5名真阳性的和3名真阴性的病人全部正确；而尿路X线平片在5名真阳性的病人中4名正确、3名真阴性的病人中2名正确。后者有2名诊断模棱两可、而前者无一例。作者认为当尿路X线平片不可取或诊断模棱两可时，经直肠超声诊断是非常有用的。
[作者简介]肖健存(1967—)，男，河北清苑人，硕士。
[参考文献]
[1] 张武.现代超声诊断手册[M].北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版，1996.267.
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[2] 史启铎，等.超声显像在输尿管结石诊断中的价值[J].中华泌尿外科杂志，1986，7(1)：17-19.
[3] 万里亚，许丽芳，徐云瑞.超声显像诊断输尿管结石132例报告[J].中国超声医学杂志，1989，5：156.
[4] 万里亚，何玉梅，赵云曾.输尿管结石的B超诊断(附2568例报告)[J].中华泌尿外科杂志，1997，18(8)：476.
[5] 庄培伦，邵灵，范钦萍，等.B型超声诊断输尿管中段结石的探讨[J].中国超声医学杂志，1989，5(4)：235.
[6] 鲁成发，王新房.口服甘露醇充盈肠道在B超检查输尿管疾病中的应用[J].中国超声医学杂志，1991，7(3)：175-177.
[7] 黄汝民，黄桂萍.静脉滴注硫酸镁及甘露醇在B超检查输尿管结石中的应用[J].中国超声医学杂志，1994，10(3)：68-69.
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[8] 钟志民.42例输尿管结石超声显像诊断分析[J].中华物理医学杂志，1987，9：211.
[9] 沈海源，等.输尿管结石的利尿B超诊断48例报告[J].中国超声医学杂志，1987，3：187.
[10] Burge HJ,et al.Ureteral jet in healthy subjects and in patients with unilateral ureteral calculi:comparison with color Doppler US[J].Radiology,1991,180(2):437.
[11] 唐杰，董宝玮.腹部和外周血管彩色多普勒诊断学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，1999.220.
[12] 毛南方.彩色多普勒超声诊断输尿管结石的临床研究[J].临床超声医学杂志，1999，1(3)：146.
, http://www.100md.com
[13] Platt JF,Rubin JM,Ellis JH.Acute renal obstruction:evaluation with intrarenal duplex Doppler and conventional US[J].Radiology,1993,186:685-688.
[14] John J.Cronan,Mitchell E.Tublin.Role of the Resistive Index in the Evaluation of Acute Renal Obstruction[J].Am J Roentgenol,1995,164:377-378.
[15] Laing FC,et al.Distal ureteral calculi:detection with vaginal US[J].Radiology,1994,192(2):545.
[16] Lerner RM,et al.Distal ureteral calculi:diagnosis by transrectal sonography[J].Am J Roentgenol,1986,147(6):1189-1191.
收稿日期：2000-03-09, 百拇医药
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