颈内动脉狭窄的血管内支架手术技术探讨
作者：李慎茂 朱凤水 董宗俊 武剑 董岩 杜祥颖 华扬 李坤成
单位：李慎茂 朱凤水 董岩 杜祥颖 李坤成(首都医科大学宣武医院放射科，北京 100053)；董宗俊(首都医科大学宣武医院血管外科，北京 100053)；武剑(首都医科大学宣武医院神经内科，北京 100053)；华扬(首都医科大学宣武医院超声波室，北京 100053)
关键词：颈内动脉狭窄；支架；介入
中国医学影像技术000911[摘 要] 目的 探讨颈内动脉狭窄的血管内支架治疗方法，选择手术方法。方法 选择颈内动脉狭窄≥80%的患者18例，围手术期进行抗凝治疗，全部行全脑血管造影及颈部超声检查。采用2类3种不同支架，分预扩与不预扩两种操作。18例均使用“导引导管衬管”和“颈外动脉支撑”技术。结果 18例操作顺利，无临床并发症，影像学评价完全成功，超声波检查脑血流恢复正常或好转；15例临床症状消失；3例临床症状不同程度好转。3至24个月随访脑血管造影及超声波复查支架形态良好，血流通畅，血管无再狭窄。结论 采用正确的围手术期治疗、及手术方法颈内动脉狭窄的血管内支架治疗是安全的。支架的选择与是否预扩尚待商榷。
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[中图分类号] R815；R543.4 [文献标识码] A
[文章编号] 1003-3289(2000)09-0736-03
Technological Discussion of Percutaneous Transluminal Stenting for Stenosis of Internal Carotid Artery
LI Shen-mao, ZHU Feng-shui, DONG Zong-jun, et al
(Department of Radiology,Xuanwu Hospital,Capital University of Medical Sciences,Beijing 100053,China)
[Abstract] Objective To evaluate the methodology of percutaneous transluminal stenting for stenosis of internal carotid artery (ICA). Methods 18 patients of ICA stenosis greater than 80% were included.All cases were under anticoagulative therapy perioperatively,and underwent cerebral vascular angiography and cervical Doppler sonography.Three kinds of different stents were used after advance angioplasty or not.To all the cases,“combined guiding” and “external carotid artery (ECA) supporting” techniques were used. Results All of the 18 cases underwent operation smoothly without any complications. All of the cases were successful on image post procedure.CBF was found to be normal or be increased on sonography.Symptoms disappeared in 15 cases and weakened on various degrees in 3 cases.On angiographic and sonographic followup in 3 to 24 months,no distortion of stents and restenosis was found,the blood flows were patent. Conclusion Percutaneous transluminal stenting was a safe therapeutic method for stenosis of internal carotid artery with correct perioperative therapy and operative method.Selection of stents and application of advance angioplasty were still to be discussed.
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[Key words] Stenosis of internal carotid artery; Stents; Interventional radiology
颈内动脉狭窄的血管内支架治疗因其在操作中可能出现严重的并发症[1，2]，阻碍着这项技术的发展与推广。笔者通过对18例颈内动脉高度狭窄病例的血管内支架治疗的总结研究，提出一套操作方法，供研究探讨。
1 材料与方法
1.1 病例选择 搜集1998年2月至2000年4月颈内动脉狭窄≥80%，行血管内支架的病例18例；男11例，女7例；年龄55～72岁，平均65±4.16岁。
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图1 图1，2为同一病例。狭窄扩张后造影，见狭窄近端有一夹层显影 图2 夹层用 支架覆盖后，造影未见夹层显示
1.2 检查方法 本组病例均行颈部超声波及全脑血管造影(DSA)检查。应用多功能复式彩色超声仪(Disonic Vms,USA)进行颈动脉初检，显示其狭窄部位、狭窄处管径(MRL)、动脉腔内动脉硬化斑块的厚度、范围及性质。采用Seldinger技术右股动脉穿刺，行全脑血管造影，利用参照物测量狭窄部位的实际数值，以便选择相应的支架。同时进行主动脉弓造影，以了解是否同时存在头臂动脉(包括无名动脉、双侧颈总动脉)起始部的狭窄。
图3 图3，4，5为同一病例。颈内动脉起始部80%狭窄 图4 用Palmaz支架，支架前移，又释放第二枚支架，狭窄段扩张良好
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图5 术后造影，血管扩张良好，血流通畅
图6 图6，7，8为同一病例。颈内动脉狭窄95% 图7 经扩张与支架术后，血管扩张，血流通畅 图8 两年后复查，血管形 态及通畅情况与手术后无异
图9 图9，10为同一病例。颈内动脉起始部狭窄≥95%，狭窄段较长约2.0cm
图10 扩张及支架后，血管畅通，显示良好
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1.3 18例患者进行了20支血管的PTA(包括2例锁骨下动脉)，释放19枚支架：Palmaz支架6枚；Wallstent支架3枚；SMART支架10枚。
2 结果
18例患者中有1例术中心率下降，40次/min，血压90/40mmHg；肾上腺素1mg静脉滴注，5min后缓解。1例狭窄近端出现夹层，后用支架覆盖，术后造影显示夹层消失(图1、2)。 另1例在释放Palmaz支架时，支架定位不稳，向上移动，故又释放1支架(图3～5)。18例患者9例进行了球囊预扩，在球囊扩张过程TCD监测每次脱落微栓子500～1000个，置入支架时栓子脱落0～10个。释放支架过程每次脱落微栓子0～10个。
全部病例手术顺利，未出现严重临床并发症；手术后血管造影显示支架形态良好，血管狭窄残存≤10%，血流通畅。影像学评价成功。术后15例临床症状完全消失；3例好转，其中1例仍有语言障碍，2例仍有一侧肢体轻度无力。
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随诊3～24个月，脑血管造影与超声波复查，支架形态正常，血管无再狭窄(图6～8)。
3 讨论
颈内动脉狭窄的血管内支架治疗原理与外周血管的支架治疗无异，但因其特殊位置，一旦有斑块脱落，即可导致严重的并发症[1，3]，故颈内动脉狭窄血管内支架治疗的全过程均应以此为中心，包括围手术期。为此，我们执行了一系列不同于外周血管支架治疗的操作程序，取得良好的临床效果。现讨论如下：
3.1 术前准备 对于颈内动脉狭窄并准备进行血管内支架治疗的患者，常规术前3天口服阿司匹林300mg/d，抵克力得250mg/d，以清理血管内的血栓，减少术中血栓脱落的可能。
3.2 全身肝素化 手术开始即实行全身肝素化，以预防导管操作中任何环节上的血栓形成，并将肝素化维持到术终。
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3.3 “颈外动脉支撑”技术 通常外周血管支架治疗时均将导丝送入病变血管，然后导入支架进行治疗。但为了尽量避免颈内动脉硬化斑块脱落的机会，就要最大限度的减少与颈内动脉硬化斑块的接触，因此，我们选择了颈外动脉。颈外动脉的分支较多，代偿丰富，外科手术时结扎颈外动脉，亦不会造成明显的临床症状。而且，颈外动脉的分支较长，导丝嵌入后可获得较强的支撑力，有利于9F导引导管的顺利输送到位。颈内动脉狭窄的患者均年龄较高，通常主动脉尤其是主动脉弓较迂曲，需要支撑力较强、远端较为固定的导丝，才能顺利通过并定位。如将导丝置于颈内动脉，由于颈内动脉颅外段无分支，血管腔较粗，导丝得不到有力的固定，致使导引导管输送困难。此外，在输送9F导引导管时，穿越狭窄段的导丝必将对狭窄处的斑块有强烈的摩擦甚至是“切割”，加大斑块脱落的可能。此时，颈外动脉是最佳的选择。
3.4 “导引导管衬管”技术 基于最大限度减少与颈内动脉动脉硬化斑块接触的原则，就要求支架的释放一次定位、一次成功。因此，导引导管的保障是必要的。9F导引导管在导丝的导引输送过程中，很容易“铲”掉沿途血管内的动脉硬化斑块，或“铲”起动脉硬化斑块，形成夹层。故我们在9F导引导管内衬一根头端为硅橡胶的软头导管作为“导引导管衬管”，以6～7F为宜，露出9F导管2～3cm，起到保护作用。待9F导引导管到位后，再将衬管撤出。
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3.5 是否预扩 本组病例前期9例对狭窄处进行了球囊的预扩，此时采用的支架有Palmaz、Wallstent\,SMART支架，其中Palmaz支架为球囊扩张式，后两种为自膨式支架；为了遵循尽量减少接触颈内动脉硬化斑块的原则，以后均采用SMART自膨式支架，不预扩，待支架释放后再扩张。包括高度狭窄，7F自膨式支架输送器勉强“挤”过的病例，亦得到较好的临床及影像学结果(图9～10)。总结本组病例，结合文献复习认为，狭窄段动脉硬化斑块局限、光滑、规则的病例，球囊扩张时斑块碎片脱落的可能较少；反之，溃疡型斑块、不规则狭窄的病例，扩张时斑块碎片脱落的可能较大[4，5]。
3.6 支架的选择 鉴于上述操作原则及笔者操作体会认为，球囊扩张式支架由于支架裸露，通过狭窄段时会增加对斑块的摩擦，加大斑块碎片脱落机会，而释放时着力点在最狭窄处，其两端并未得到支架的覆盖。而自膨式支架其输送器光滑，降低了与斑块的摩擦，释放时其远端首先打开，覆盖于狭窄的远端，起到保护作用。Wallstent与SMART均属自膨式支架，由于SMART支架的短缩率极小，在释放出1cm时即可扩到其最大直径，故笔者后期操作均采用SMART自膨式支架。支架的长度应长出狭窄段两端0.5～1cm为宜。
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3.7 关于保护装置 颈内动脉狭窄血管内支架治疗的并发症是公认的，各种保护装置也是为此而研制的。笔者亦曾提出并研制“保护伞”，以解决这一问题[6]。笔者认为，现在的操作程序与保护装置的效果无异。因为，“保护伞”在通过狭窄段时同样存在斑块脱落的危险，“保护伞”保护的是二次脱落。而自膨式支架在不预扩的情况下，已经没有第二次脱落的机会了。
3.8 路径图的应用 在有条件的情况下，应尽量使用路径图，它可以为一次定位起决定性作用。如无路径图则可用参照物定位。
3.9 术后 为防治在血管内皮匐行于支架表面之前，支架表面血栓形成，术后应继续服用抵克力得250mg/d，连续2周。
综上所述，严格操作规程，尽量避免使动脉硬化斑块脱落的操作，颈内动脉狭窄的血管内支架治疗是一微创、安全、易于推广的治疗手段。
[基金项目] 国家“九五”科研攻关课题资助项目(96-607-02-03)。北京市科技新星计划和北京市优秀青年知识分子基金资助项目(855870400)。
, 百拇医药
[作者简介]李慎茂(1950—)，男，北京人，学士，副主任医师，副教授。研究方向：神经介入、神经放射学。
[参考文献]
[1] 武剑，王拥军，李慎茂，等.血管内支架术治疗颈动脉粥样硬化性高度狭窄症三例报告[J].中华神经科杂志，1999，32：169-172.
[2] 单鸿，李少文，关守海，等.颈动脉狭窄的经皮血管内支架成形治疗[J].中华放射学杂志，1998，32：168-170.
[3] Yadav JS,Roubin GS,Vitek J,et al.Elective stenting of the extracranial carotid arteries[J].Circulation,1997,95:367-381.
[4] Diethrich EB.Indications for carotid artery stenting:a preview of the potential derived from early clinical experience[J].J Endovasc Surg,1996,3:132-139.
[5] Belcaro G,Laurora G,Cesarone MR,et al.Ultrasonic classification of carotid plaques causing less than 60% stenosis according to ultrasound morphology and events[J].J Cardiovasc Surg(Torino),1993,34:287-294.
[6] 李慎茂.介入治疗在脑血管病中的应用[J].世界医疗器械，1999，48：32-36.
收稿日期：2000-05-29, 百拇医药
单位：李慎茂 朱凤水 董岩 杜祥颖 李坤成(首都医科大学宣武医院放射科，北京 100053)；董宗俊(首都医科大学宣武医院血管外科，北京 100053)；武剑(首都医科大学宣武医院神经内科，北京 100053)；华扬(首都医科大学宣武医院超声波室，北京 100053)
关键词：颈内动脉狭窄；支架；介入
中国医学影像技术000911[摘 要] 目的 探讨颈内动脉狭窄的血管内支架治疗方法，选择手术方法。方法 选择颈内动脉狭窄≥80%的患者18例，围手术期进行抗凝治疗，全部行全脑血管造影及颈部超声检查。采用2类3种不同支架，分预扩与不预扩两种操作。18例均使用“导引导管衬管”和“颈外动脉支撑”技术。结果 18例操作顺利，无临床并发症，影像学评价完全成功，超声波检查脑血流恢复正常或好转；15例临床症状消失；3例临床症状不同程度好转。3至24个月随访脑血管造影及超声波复查支架形态良好，血流通畅，血管无再狭窄。结论 采用正确的围手术期治疗、及手术方法颈内动脉狭窄的血管内支架治疗是安全的。支架的选择与是否预扩尚待商榷。
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[中图分类号] R815；R543.4 [文献标识码] A
[文章编号] 1003-3289(2000)09-0736-03
Technological Discussion of Percutaneous Transluminal Stenting for Stenosis of Internal Carotid Artery
LI Shen-mao, ZHU Feng-shui, DONG Zong-jun, et al
(Department of Radiology,Xuanwu Hospital,Capital University of Medical Sciences,Beijing 100053,China)
[Abstract] Objective To evaluate the methodology of percutaneous transluminal stenting for stenosis of internal carotid artery (ICA). Methods 18 patients of ICA stenosis greater than 80% were included.All cases were under anticoagulative therapy perioperatively,and underwent cerebral vascular angiography and cervical Doppler sonography.Three kinds of different stents were used after advance angioplasty or not.To all the cases,“combined guiding” and “external carotid artery (ECA) supporting” techniques were used. Results All of the 18 cases underwent operation smoothly without any complications. All of the cases were successful on image post procedure.CBF was found to be normal or be increased on sonography.Symptoms disappeared in 15 cases and weakened on various degrees in 3 cases.On angiographic and sonographic followup in 3 to 24 months,no distortion of stents and restenosis was found,the blood flows were patent. Conclusion Percutaneous transluminal stenting was a safe therapeutic method for stenosis of internal carotid artery with correct perioperative therapy and operative method.Selection of stents and application of advance angioplasty were still to be discussed.
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[Key words] Stenosis of internal carotid artery; Stents; Interventional radiology
颈内动脉狭窄的血管内支架治疗因其在操作中可能出现严重的并发症[1，2]，阻碍着这项技术的发展与推广。笔者通过对18例颈内动脉高度狭窄病例的血管内支架治疗的总结研究，提出一套操作方法，供研究探讨。
1 材料与方法
1.1 病例选择 搜集1998年2月至2000年4月颈内动脉狭窄≥80%，行血管内支架的病例18例；男11例，女7例；年龄55～72岁，平均65±4.16岁。
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图1 图1，2为同一病例。狭窄扩张后造影，见狭窄近端有一夹层显影 图2 夹层用 支架覆盖后，造影未见夹层显示
1.2 检查方法 本组病例均行颈部超声波及全脑血管造影(DSA)检查。应用多功能复式彩色超声仪(Disonic Vms,USA)进行颈动脉初检，显示其狭窄部位、狭窄处管径(MRL)、动脉腔内动脉硬化斑块的厚度、范围及性质。采用Seldinger技术右股动脉穿刺，行全脑血管造影，利用参照物测量狭窄部位的实际数值，以便选择相应的支架。同时进行主动脉弓造影，以了解是否同时存在头臂动脉(包括无名动脉、双侧颈总动脉)起始部的狭窄。
图3 图3，4，5为同一病例。颈内动脉起始部80%狭窄 图4 用Palmaz支架，支架前移，又释放第二枚支架，狭窄段扩张良好
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图5 术后造影，血管扩张良好，血流通畅
图6 图6，7，8为同一病例。颈内动脉狭窄95% 图7 经扩张与支架术后，血管扩张，血流通畅 图8 两年后复查，血管形 态及通畅情况与手术后无异
图9 图9，10为同一病例。颈内动脉起始部狭窄≥95%，狭窄段较长约2.0cm
图10 扩张及支架后，血管畅通，显示良好
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1.3 18例患者进行了20支血管的PTA(包括2例锁骨下动脉)，释放19枚支架：Palmaz支架6枚；Wallstent支架3枚；SMART支架10枚。
2 结果
18例患者中有1例术中心率下降，40次/min，血压90/40mmHg；肾上腺素1mg静脉滴注，5min后缓解。1例狭窄近端出现夹层，后用支架覆盖，术后造影显示夹层消失(图1、2)。 另1例在释放Palmaz支架时，支架定位不稳，向上移动，故又释放1支架(图3～5)。18例患者9例进行了球囊预扩，在球囊扩张过程TCD监测每次脱落微栓子500～1000个，置入支架时栓子脱落0～10个。释放支架过程每次脱落微栓子0～10个。
全部病例手术顺利，未出现严重临床并发症；手术后血管造影显示支架形态良好，血管狭窄残存≤10%，血流通畅。影像学评价成功。术后15例临床症状完全消失；3例好转，其中1例仍有语言障碍，2例仍有一侧肢体轻度无力。
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随诊3～24个月，脑血管造影与超声波复查，支架形态正常，血管无再狭窄(图6～8)。
3 讨论
颈内动脉狭窄的血管内支架治疗原理与外周血管的支架治疗无异，但因其特殊位置，一旦有斑块脱落，即可导致严重的并发症[1，3]，故颈内动脉狭窄血管内支架治疗的全过程均应以此为中心，包括围手术期。为此，我们执行了一系列不同于外周血管支架治疗的操作程序，取得良好的临床效果。现讨论如下：
3.1 术前准备 对于颈内动脉狭窄并准备进行血管内支架治疗的患者，常规术前3天口服阿司匹林300mg/d，抵克力得250mg/d，以清理血管内的血栓，减少术中血栓脱落的可能。
3.2 全身肝素化 手术开始即实行全身肝素化，以预防导管操作中任何环节上的血栓形成，并将肝素化维持到术终。
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3.3 “颈外动脉支撑”技术 通常外周血管支架治疗时均将导丝送入病变血管，然后导入支架进行治疗。但为了尽量避免颈内动脉硬化斑块脱落的机会，就要最大限度的减少与颈内动脉硬化斑块的接触，因此，我们选择了颈外动脉。颈外动脉的分支较多，代偿丰富，外科手术时结扎颈外动脉，亦不会造成明显的临床症状。而且，颈外动脉的分支较长，导丝嵌入后可获得较强的支撑力，有利于9F导引导管的顺利输送到位。颈内动脉狭窄的患者均年龄较高，通常主动脉尤其是主动脉弓较迂曲，需要支撑力较强、远端较为固定的导丝，才能顺利通过并定位。如将导丝置于颈内动脉，由于颈内动脉颅外段无分支，血管腔较粗，导丝得不到有力的固定，致使导引导管输送困难。此外，在输送9F导引导管时，穿越狭窄段的导丝必将对狭窄处的斑块有强烈的摩擦甚至是“切割”，加大斑块脱落的可能。此时，颈外动脉是最佳的选择。
3.4 “导引导管衬管”技术 基于最大限度减少与颈内动脉动脉硬化斑块接触的原则，就要求支架的释放一次定位、一次成功。因此，导引导管的保障是必要的。9F导引导管在导丝的导引输送过程中，很容易“铲”掉沿途血管内的动脉硬化斑块，或“铲”起动脉硬化斑块，形成夹层。故我们在9F导引导管内衬一根头端为硅橡胶的软头导管作为“导引导管衬管”，以6～7F为宜，露出9F导管2～3cm，起到保护作用。待9F导引导管到位后，再将衬管撤出。
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3.5 是否预扩 本组病例前期9例对狭窄处进行了球囊的预扩，此时采用的支架有Palmaz、Wallstent\,SMART支架，其中Palmaz支架为球囊扩张式，后两种为自膨式支架；为了遵循尽量减少接触颈内动脉硬化斑块的原则，以后均采用SMART自膨式支架，不预扩，待支架释放后再扩张。包括高度狭窄，7F自膨式支架输送器勉强“挤”过的病例，亦得到较好的临床及影像学结果(图9～10)。总结本组病例，结合文献复习认为，狭窄段动脉硬化斑块局限、光滑、规则的病例，球囊扩张时斑块碎片脱落的可能较少；反之，溃疡型斑块、不规则狭窄的病例，扩张时斑块碎片脱落的可能较大[4，5]。
3.6 支架的选择 鉴于上述操作原则及笔者操作体会认为，球囊扩张式支架由于支架裸露，通过狭窄段时会增加对斑块的摩擦，加大斑块碎片脱落机会，而释放时着力点在最狭窄处，其两端并未得到支架的覆盖。而自膨式支架其输送器光滑，降低了与斑块的摩擦，释放时其远端首先打开，覆盖于狭窄的远端，起到保护作用。Wallstent与SMART均属自膨式支架，由于SMART支架的短缩率极小，在释放出1cm时即可扩到其最大直径，故笔者后期操作均采用SMART自膨式支架。支架的长度应长出狭窄段两端0.5～1cm为宜。
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3.7 关于保护装置 颈内动脉狭窄血管内支架治疗的并发症是公认的，各种保护装置也是为此而研制的。笔者亦曾提出并研制“保护伞”，以解决这一问题[6]。笔者认为，现在的操作程序与保护装置的效果无异。因为，“保护伞”在通过狭窄段时同样存在斑块脱落的危险，“保护伞”保护的是二次脱落。而自膨式支架在不预扩的情况下，已经没有第二次脱落的机会了。
3.8 路径图的应用 在有条件的情况下，应尽量使用路径图，它可以为一次定位起决定性作用。如无路径图则可用参照物定位。
3.9 术后 为防治在血管内皮匐行于支架表面之前，支架表面血栓形成，术后应继续服用抵克力得250mg/d，连续2周。
综上所述，严格操作规程，尽量避免使动脉硬化斑块脱落的操作，颈内动脉狭窄的血管内支架治疗是一微创、安全、易于推广的治疗手段。
[基金项目] 国家“九五”科研攻关课题资助项目(96-607-02-03)。北京市科技新星计划和北京市优秀青年知识分子基金资助项目(855870400)。
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[作者简介]李慎茂(1950—)，男，北京人，学士，副主任医师，副教授。研究方向：神经介入、神经放射学。
[参考文献]
[1] 武剑，王拥军，李慎茂，等.血管内支架术治疗颈动脉粥样硬化性高度狭窄症三例报告[J].中华神经科杂志，1999，32：169-172.
[2] 单鸿，李少文，关守海，等.颈动脉狭窄的经皮血管内支架成形治疗[J].中华放射学杂志，1998，32：168-170.
[3] Yadav JS,Roubin GS,Vitek J,et al.Elective stenting of the extracranial carotid arteries[J].Circulation,1997,95:367-381.
[4] Diethrich EB.Indications for carotid artery stenting:a preview of the potential derived from early clinical experience[J].J Endovasc Surg,1996,3:132-139.
[5] Belcaro G,Laurora G,Cesarone MR,et al.Ultrasonic classification of carotid plaques causing less than 60% stenosis according to ultrasound morphology and events[J].J Cardiovasc Surg(Torino),1993,34:287-294.
[6] 李慎茂.介入治疗在脑血管病中的应用[J].世界医疗器械，1999，48：32-36.
收稿日期：2000-05-29, 百拇医药