中西医结合介入治疗股骨头缺血性坏死
作者：郭喜田 肖德贵 楚庆速 毕可森 钱焕德 张立军 王振福 李振之
单位：山东威海市立医院，山东 威海 264200
关键词：
中国医学影像技术000946[中图分类号]R815；R681.8 [文献标识码] A
[文章编号] 1003-3289(2000)09-0806-02
1 资料及方法
本组60例，男41例，女19例。年龄21～58岁，平均38岁。右侧32例，左侧28例，其中双侧25例。病程2～24个月，平均8个月。临床表现为髋关节痛、大腿痛或膝关节痛，不同程度的髋关节活动受限及跛行。有酗酒史16例，应用类固醇激素史14例，有外伤史12例。术前均有X线平片，其中17例有CT，15例有MRI，5例有ECT。
, http://www.100md.com
治疗采用Seldinger穿刺技术，经股动脉穿刺插管，将5F Headhunter导管超选至旋股内、外动脉及髂内动脉，行动脉造影，明确患侧股骨头的供血情况。造影后经导管向上述动脉内缓慢注入川芎嗪400～800 mg+低分子右旋糖酐500 ml，尿激酶20～40万单位，前列腺素E1 10～20μg。本组60例共行介入治疗152次，其中1次治疗8例，2次治疗12例，3次治疗40例，两次介入治疗间隔4周，每次介入治疗后静脉点滴川芎嗪400 mg+低分子右旋糖酐500 ml、参麦注射液30 ml，共1周。口服普恩复(蚓激酶)0.4 g每日3次，银杏叶片3片每日3次，维生素AD丸或乳白鱼肝油，持续1～1.5年。高血脂者加服力平脂，同时摄低脂饮食。要求患者戒烟、酒，在1～1.5年内患肢要避免负重及过度活动，必要时拄双拐或坐轮椅。
疗效评价：术后1周、1个月、4个月、6个月及1年对病人进行随访观察，拍髋关节平片，必要时行CT、MRI及ECT检查，并进行疗效评价，评价标准采用95年全国首届股骨头缺血坏死学术交流会通过的“成人股骨头缺血坏死疗效评价法”[1]。统计学处理采用χ2检验。
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2 结果 见表1、2。
表1 介入治疗前、后评价比较表 治疗前评价
治疗后评价
合计
优
良
可
差
优
5
0
0
0
, http://www.100md.com
5
良
9
0
0
0
9
可
8
8
1
2
19
差
, 百拇医药
1
14
9
3
27
合计
23
22
10
5
60
χ2=13.2 P<0.05，治疗前后评价有显著差异，治疗后明显高于治疗前表2a 术前Ficat/Arlet分期与疗效的关系 分期
, 百拇医药
例数
术 前
术 后
优
良
可
差
优
良
可
差
0
5
5
, 百拇医药
0
0
0
5
0
0
0
Ⅰ
10
0
7
2
1
10
, http://www.100md.com
0
0
0
Ⅱ
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0
1
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7
7
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0
Ⅲ
, 百拇医药
16
0
0
4
12
0
10
4
2
Ⅳ
10
0
0
2
, http://www.100md.com
8
0
1
6
3
表2b 术前Ficat/Arlet分期与疗效的关系 分期
例数
术前构成比%
术后构成比%
优
良
可
差
, http://www.100md.com
优
良
可
差
0
5
100
—
—
—
22.7
—
—
—
, 百拇医药
Ⅰ
10
—
87.5
10.5
3.5
45.5
—
—
—
Ⅱ
19
—
12.5
, http://www.100md.com
57.9
25.0
31.8
52.2
—
—
Ⅲ
16
—
—
21.1
42.9
—
, http://www.100md.com 43.5
40.0
40.0
Ⅳ
10
—
—
10.5
28.6
—
4.3
60.0
60.0
, 百拇医药 合计
60
100
100
100
100
100
100
100
100
2.1 介入治疗前、后评价比较 介入治疗前、后评价比较经统计学处理P<0.05，差异显著，表明有明显疗效(表1)。
2.2 介入治疗前Ficat/Arlet分期与疗效的关系(表2) Ficat/Arlet分期标准：0期：患者无症状，MRI可见双线征。Ⅰ期：患者有症状，平片阴性而CT、MRI阳性者；Ⅱ期：股骨头外形正常，可见囊性和骨硬化改变；Ⅲ期：股骨头有一定程度的软骨下塌陷或变扁平，关节间隙无明显变窄；Ⅳ期：股骨头塌陷、碎裂，失去正常轮廓表现，关节间隙变窄，髋臼继发退行性变。如表2所示0、Ⅰ期疗效最佳，Ⅱ、Ⅲ期次之，Ⅵ期最差。
, 百拇医药
3 讨论
3.1 病因 股骨头缺血坏死 (ANFH)分创伤性和非创伤件两大类。创伤性ANFH为骨内外动脉突然阻断而导致的缺血。非创伤性ANFH原因十分复杂，相关因素有：①激素治疗后；②酗酒；③潜水减压病；④镰刀状细胞贫血；⑤类脂质增生；⑥放射线照射；⑦动脉疾患；⑧其他，如凝血异常、结缔组织病变、骨髓浸润性病变、感染及过敏等。在本组病例中酗酒、皮质激素治疗后和外伤为主要的危险因素，约70%的患者与之有关。
3.2 发病机制 有关非创伤性ANFH发病机制的学说[2,3]众多。①骨外动脉阻塞：一些学者根据超选择血管造影分析发现起自旋股内动脉的上支持带动脉中断而提出骨外动脉阻塞的理论。②原发血管疾病：一些学者认为，骨内阻塞性血管炎是可能原因之一，阻塞可发生于动脉、静脉或毛细血管床，并通过对ANFH髋关节切除标本进行微血管造影观察加以证实。因为ANFH好发于糖尿病及酗酒者，通常伴有高血脂、高血压和冠状动脉硬化。③静脉回流障碍：Starklit等对髋关节切除标本经特殊染色后研究发现骨髓内静脉阻塞，静脉内可见新生或陈旧纤维块堆积和血管周围向心性纤维化现象。这一发现可解释ANFH骨内压增高、髓内造影时所见的整个静脉系统血流缓慢和髓内部分氧分压降低等现象。④脂肪栓塞：大量实验研究表明ANFH与髓内血管脂肪栓塞有关。坏死区软骨下血管内可见脂肪滴存在，同时可见肺及肾脂肪栓塞证据。⑤脂肪细胞肥大、堆积：激素可导致骨髓脂肪细胞肥大、堆积，造成髓内压力增高，压迫骨内微血管结构，导致循环障碍。⑥血管内凝血：此学说认为骨坏死最终表现为血管内凝血(血栓和继发出血)。⑦其他：国内有学者认为ANFH不是局限性疾病而更可能是全身骨组织疾病的一个组成部分。另外、还有股骨头微血管解剖结构、骨质疏松后负重而微骨折引起多发微血管损伤、累积性细胞损害、血液粘度增高等理论。
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3.3 诊断方法 本研究的结果显示，0～Ⅱ期病人通过介入及临床综合治疗可有效地阻止病程的进展，取得较好的临床疗效；而Ⅲ～Ⅳ期病人股骨头已有一定程度的碎裂、塌陷，一般疗效不理想。因此，早期发现、早期诊断、早期治疗是提高ANFH疗效的关键之一。
(1)病史和体检：患者典型症状是患侧腹股沟处深在性刺痛，可放射至膝或臀部。疼痛可为间断和进行性加重。体检可见活动范围受限，特别是内旋时。一侧发病时要注意对侧髋情况，据统计双侧髋关节受累者为30%～70%。再者髋关节疼痛不作为早期ANFH诊断的唯一可靠指征，因为一些ANFH患者早期可完全无痛。
(2)X线平片：X线平片依然是诊断和分期的常规手段。早期改变为股骨头关节面有部分凹陷或变平，股骨头正常弧形消失，股骨头中央部分和上外侧紧邻关节面区示轻度密度增高或凹面向上的弧形带，关节间隙不狭窄；中期股骨头变扁，关节面不整，密度不规则增高，其间有轻度囊性变和碎裂，骨坏死区周围有透明亮带围绕，外侧有窄的硬化区；晚期改变致股骨明显变形，骨质吸收溶解、碎裂及囊性变股骨颈短缩畸形，关节间隙显著变窄，关节面骨质增生，常伴有半脱位。X线平片难以显示0、Ⅰ期ANFH表现，X线平片阳性者已属Ⅱ期或Ⅱ期以上。因此，X线平片阴性不能排除ANFH的可能，对具有高危险因素者应行CT或MRI检查。
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(3)CT：早期改变为股骨头完整无碎裂，或有轻微的散在碎裂，从中央到表面可见点状或小道状致密增生，正常星状征变形或周围部分呈丛状和相互融合。晚期改变为股骨头碎裂变形；于碎骨片之间有骨吸收区，星状征明显变形或消失，丛状影出现和骨小梁融合不仅发生于星状征中央，亦见于周围区。CT优点在于：①适宜观察股骨头前部情况，此处为坏死发生常见部位；②可发现中央部位早期硬化改变；③观察死骨大小及松质骨极小的囊性吸收情况；④准确显示皮质骨与软骨下骨因缺血坏死造成的骨折，为进一步治疗提供依据，此点为MRI所不及。但对于显示关节腔积液、水肿、关节软骨、肉芽组织等不如MRI。
(4)MRI：MRI是诊断ANFH的最敏感的方法，T1WI、T2WI、梯度回波影像、脂肪抑制以及Gd-DTPA增强扫描，可清晰显示病变范围、关节腔积液、水肿、肉芽组织、关节软骨及骨的血运情况。对于X线平片发现一侧ANFH、有临床症状及如酗酒、服用类固醇激素等高危险因素而X线平片阴性者，应行MRI检查，以防止漏诊。0～Ⅰ期：表现为T1WI呈线样低信号改变(代表正常和缺血骨组织分界)。T2WI可见于第1条线样改变内出现第2条高信号线(双线征，代表高血流的肉芽组织)；Ⅱ期：表现股骨头上方邻近关节处T1WI出现均匀一致或不均匀低信号区，有时可见楔形低信号带；Ⅲ期：出现死骨新月征、皮质塌陷；Ⅳ期：Ⅲ期表现上伴有关节退行性变及关节间隙狭窄。
, 百拇医药
(5)核素描扫：可用于无症状、平片阴性患者的早期诊断，敏感性低于MRI。对双侧病变因缺乏对比可造成诊断困难。
3.4 治疗 在本研究中我们采取了中西药相结合、介入治疗与保守治疗相兼顾的综合治疗方式。
(1)中药制剂的应用：我们在介入术中及术后选择了中药制剂[4]川芎嗪、普恩复、银杏叶片与尿激酶等联合应用。从祖国医学角度分析，股骨头坏死属“骨蚀”范畴，中医理论认为，气行则血行，气滞则血瘀；经脉不畅、骨骼失养而坏死。瘀不去，血不活，骨不生，肉不长，筋不健。采用补气活血、补肾健骨、活血通络的治疗方法。
(2)介入技术：对于单侧病变者最好选健侧穿刺插管，以减少对患肢的损伤。对于双侧病变者常规选右侧入路，不用导管鞘，采用成袢技术可完成对穿刺侧旋股内、外及髂内动脉的超选插管。由于旋股内、外动脉在穿刺点的下方，用导管鞘会阻碍导管选入上述二动脉而影响疗效。造影剂对机体的损害近年来引起人们的高度重视，除过敏反应外其它损害均与造影剂的浓度及剂量有关，这是由于造影剂本身高渗性、阳离子及化学毒性等引起。红细胞与注入血管的高渗造影剂接触后，细胞内脱水使细胞变形、变小，从而造成微循环动力异常和血液流变学特性的改变，导致组织缺氧和周围阻力增加。高渗造影剂可使血管内皮细胞空泡变性、水肿以至细胞完全坏死，产生血栓和血栓性炎症。因此在介入术中应尽量减少造影剂的用量、减少造影次数，造影时造影剂要充分稀释，有条件者应使用非离子型造影剂。尽量避免本来已经存在的股骨头血运障碍由于造影剂的刺激而进一步加重。
(3)保守治疗：保守治疗包括卧床、拄拐、坐轮椅、牵引固定等。
[作者简介]郭喜田(1963—)，男，辽宁人，硕士。研究方向：影像诊断及介入治疗。
收稿日期：2000-04-22, http://www.100md.com
单位：山东威海市立医院，山东 威海 264200
关键词：
中国医学影像技术000946[中图分类号]R815；R681.8 [文献标识码] A
[文章编号] 1003-3289(2000)09-0806-02
1 资料及方法
本组60例，男41例，女19例。年龄21～58岁，平均38岁。右侧32例，左侧28例，其中双侧25例。病程2～24个月，平均8个月。临床表现为髋关节痛、大腿痛或膝关节痛，不同程度的髋关节活动受限及跛行。有酗酒史16例，应用类固醇激素史14例，有外伤史12例。术前均有X线平片，其中17例有CT，15例有MRI，5例有ECT。
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治疗采用Seldinger穿刺技术，经股动脉穿刺插管，将5F Headhunter导管超选至旋股内、外动脉及髂内动脉，行动脉造影，明确患侧股骨头的供血情况。造影后经导管向上述动脉内缓慢注入川芎嗪400～800 mg+低分子右旋糖酐500 ml，尿激酶20～40万单位，前列腺素E1 10～20μg。本组60例共行介入治疗152次，其中1次治疗8例，2次治疗12例，3次治疗40例，两次介入治疗间隔4周，每次介入治疗后静脉点滴川芎嗪400 mg+低分子右旋糖酐500 ml、参麦注射液30 ml，共1周。口服普恩复(蚓激酶)0.4 g每日3次，银杏叶片3片每日3次，维生素AD丸或乳白鱼肝油，持续1～1.5年。高血脂者加服力平脂，同时摄低脂饮食。要求患者戒烟、酒，在1～1.5年内患肢要避免负重及过度活动，必要时拄双拐或坐轮椅。
疗效评价：术后1周、1个月、4个月、6个月及1年对病人进行随访观察，拍髋关节平片，必要时行CT、MRI及ECT检查，并进行疗效评价，评价标准采用95年全国首届股骨头缺血坏死学术交流会通过的“成人股骨头缺血坏死疗效评价法”[1]。统计学处理采用χ2检验。
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2 结果 见表1、2。
表1 介入治疗前、后评价比较表 治疗前评价
治疗后评价
合计
优
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优
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χ2=13.2 P<0.05，治疗前后评价有显著差异，治疗后明显高于治疗前表2a 术前Ficat/Arlet分期与疗效的关系 分期
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例数
术 前
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表2b 术前Ficat/Arlet分期与疗效的关系 分期
例数
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31.8
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40.0
40.0
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4.3
60.0
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2.1 介入治疗前、后评价比较 介入治疗前、后评价比较经统计学处理P<0.05，差异显著，表明有明显疗效(表1)。
2.2 介入治疗前Ficat/Arlet分期与疗效的关系(表2) Ficat/Arlet分期标准：0期：患者无症状，MRI可见双线征。Ⅰ期：患者有症状，平片阴性而CT、MRI阳性者；Ⅱ期：股骨头外形正常，可见囊性和骨硬化改变；Ⅲ期：股骨头有一定程度的软骨下塌陷或变扁平，关节间隙无明显变窄；Ⅳ期：股骨头塌陷、碎裂，失去正常轮廓表现，关节间隙变窄，髋臼继发退行性变。如表2所示0、Ⅰ期疗效最佳，Ⅱ、Ⅲ期次之，Ⅵ期最差。
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3 讨论
3.1 病因 股骨头缺血坏死 (ANFH)分创伤性和非创伤件两大类。创伤性ANFH为骨内外动脉突然阻断而导致的缺血。非创伤性ANFH原因十分复杂，相关因素有：①激素治疗后；②酗酒；③潜水减压病；④镰刀状细胞贫血；⑤类脂质增生；⑥放射线照射；⑦动脉疾患；⑧其他，如凝血异常、结缔组织病变、骨髓浸润性病变、感染及过敏等。在本组病例中酗酒、皮质激素治疗后和外伤为主要的危险因素，约70%的患者与之有关。
3.2 发病机制 有关非创伤性ANFH发病机制的学说[2,3]众多。①骨外动脉阻塞：一些学者根据超选择血管造影分析发现起自旋股内动脉的上支持带动脉中断而提出骨外动脉阻塞的理论。②原发血管疾病：一些学者认为，骨内阻塞性血管炎是可能原因之一，阻塞可发生于动脉、静脉或毛细血管床，并通过对ANFH髋关节切除标本进行微血管造影观察加以证实。因为ANFH好发于糖尿病及酗酒者，通常伴有高血脂、高血压和冠状动脉硬化。③静脉回流障碍：Starklit等对髋关节切除标本经特殊染色后研究发现骨髓内静脉阻塞，静脉内可见新生或陈旧纤维块堆积和血管周围向心性纤维化现象。这一发现可解释ANFH骨内压增高、髓内造影时所见的整个静脉系统血流缓慢和髓内部分氧分压降低等现象。④脂肪栓塞：大量实验研究表明ANFH与髓内血管脂肪栓塞有关。坏死区软骨下血管内可见脂肪滴存在，同时可见肺及肾脂肪栓塞证据。⑤脂肪细胞肥大、堆积：激素可导致骨髓脂肪细胞肥大、堆积，造成髓内压力增高，压迫骨内微血管结构，导致循环障碍。⑥血管内凝血：此学说认为骨坏死最终表现为血管内凝血(血栓和继发出血)。⑦其他：国内有学者认为ANFH不是局限性疾病而更可能是全身骨组织疾病的一个组成部分。另外、还有股骨头微血管解剖结构、骨质疏松后负重而微骨折引起多发微血管损伤、累积性细胞损害、血液粘度增高等理论。
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3.3 诊断方法 本研究的结果显示，0～Ⅱ期病人通过介入及临床综合治疗可有效地阻止病程的进展，取得较好的临床疗效；而Ⅲ～Ⅳ期病人股骨头已有一定程度的碎裂、塌陷，一般疗效不理想。因此，早期发现、早期诊断、早期治疗是提高ANFH疗效的关键之一。
(1)病史和体检：患者典型症状是患侧腹股沟处深在性刺痛，可放射至膝或臀部。疼痛可为间断和进行性加重。体检可见活动范围受限，特别是内旋时。一侧发病时要注意对侧髋情况，据统计双侧髋关节受累者为30%～70%。再者髋关节疼痛不作为早期ANFH诊断的唯一可靠指征，因为一些ANFH患者早期可完全无痛。
(2)X线平片：X线平片依然是诊断和分期的常规手段。早期改变为股骨头关节面有部分凹陷或变平，股骨头正常弧形消失，股骨头中央部分和上外侧紧邻关节面区示轻度密度增高或凹面向上的弧形带，关节间隙不狭窄；中期股骨头变扁，关节面不整，密度不规则增高，其间有轻度囊性变和碎裂，骨坏死区周围有透明亮带围绕，外侧有窄的硬化区；晚期改变致股骨明显变形，骨质吸收溶解、碎裂及囊性变股骨颈短缩畸形，关节间隙显著变窄，关节面骨质增生，常伴有半脱位。X线平片难以显示0、Ⅰ期ANFH表现，X线平片阳性者已属Ⅱ期或Ⅱ期以上。因此，X线平片阴性不能排除ANFH的可能，对具有高危险因素者应行CT或MRI检查。
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(3)CT：早期改变为股骨头完整无碎裂，或有轻微的散在碎裂，从中央到表面可见点状或小道状致密增生，正常星状征变形或周围部分呈丛状和相互融合。晚期改变为股骨头碎裂变形；于碎骨片之间有骨吸收区，星状征明显变形或消失，丛状影出现和骨小梁融合不仅发生于星状征中央，亦见于周围区。CT优点在于：①适宜观察股骨头前部情况，此处为坏死发生常见部位；②可发现中央部位早期硬化改变；③观察死骨大小及松质骨极小的囊性吸收情况；④准确显示皮质骨与软骨下骨因缺血坏死造成的骨折，为进一步治疗提供依据，此点为MRI所不及。但对于显示关节腔积液、水肿、关节软骨、肉芽组织等不如MRI。
(4)MRI：MRI是诊断ANFH的最敏感的方法，T1WI、T2WI、梯度回波影像、脂肪抑制以及Gd-DTPA增强扫描，可清晰显示病变范围、关节腔积液、水肿、肉芽组织、关节软骨及骨的血运情况。对于X线平片发现一侧ANFH、有临床症状及如酗酒、服用类固醇激素等高危险因素而X线平片阴性者，应行MRI检查，以防止漏诊。0～Ⅰ期：表现为T1WI呈线样低信号改变(代表正常和缺血骨组织分界)。T2WI可见于第1条线样改变内出现第2条高信号线(双线征，代表高血流的肉芽组织)；Ⅱ期：表现股骨头上方邻近关节处T1WI出现均匀一致或不均匀低信号区，有时可见楔形低信号带；Ⅲ期：出现死骨新月征、皮质塌陷；Ⅳ期：Ⅲ期表现上伴有关节退行性变及关节间隙狭窄。
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(5)核素描扫：可用于无症状、平片阴性患者的早期诊断，敏感性低于MRI。对双侧病变因缺乏对比可造成诊断困难。
3.4 治疗 在本研究中我们采取了中西药相结合、介入治疗与保守治疗相兼顾的综合治疗方式。
(1)中药制剂的应用：我们在介入术中及术后选择了中药制剂[4]川芎嗪、普恩复、银杏叶片与尿激酶等联合应用。从祖国医学角度分析，股骨头坏死属“骨蚀”范畴，中医理论认为，气行则血行，气滞则血瘀；经脉不畅、骨骼失养而坏死。瘀不去，血不活，骨不生，肉不长，筋不健。采用补气活血、补肾健骨、活血通络的治疗方法。
(2)介入技术：对于单侧病变者最好选健侧穿刺插管，以减少对患肢的损伤。对于双侧病变者常规选右侧入路，不用导管鞘，采用成袢技术可完成对穿刺侧旋股内、外及髂内动脉的超选插管。由于旋股内、外动脉在穿刺点的下方，用导管鞘会阻碍导管选入上述二动脉而影响疗效。造影剂对机体的损害近年来引起人们的高度重视，除过敏反应外其它损害均与造影剂的浓度及剂量有关，这是由于造影剂本身高渗性、阳离子及化学毒性等引起。红细胞与注入血管的高渗造影剂接触后，细胞内脱水使细胞变形、变小，从而造成微循环动力异常和血液流变学特性的改变，导致组织缺氧和周围阻力增加。高渗造影剂可使血管内皮细胞空泡变性、水肿以至细胞完全坏死，产生血栓和血栓性炎症。因此在介入术中应尽量减少造影剂的用量、减少造影次数，造影时造影剂要充分稀释，有条件者应使用非离子型造影剂。尽量避免本来已经存在的股骨头血运障碍由于造影剂的刺激而进一步加重。
(3)保守治疗：保守治疗包括卧床、拄拐、坐轮椅、牵引固定等。
[作者简介]郭喜田(1963—)，男，辽宁人，硕士。研究方向：影像诊断及介入治疗。
收稿日期：2000-04-22, http://www.100md.com