影像诊断的思维路线
作者：林怡蔼 王巧兮 李茂进
单位：湖北医科大学第一临床学院放射科(430060)
关键词：
放射学实践990114 思维方法在影像诊断中的重要性近年渐受注意，期刊中发表了许多文章，对提高诊断思维很有启发。在放射诊断教学中，特别是对进修学员，着重培养思维方法十分重要[1]。有些工作多年的医师，由于缺乏思维训练，不作仔细分析而硬搬乱套书本上的形态描述，只看图像相似就凭直觉判断，因而容易误诊。
谢志光教授生前常说：“学认图像进行诊断没有意义，重要的是学会如何观察和思考。教学生主要是传授分析和思维的方法，遵循正确的路线是得到正确诊断的基础。”
思维是将感觉得来的材料进行综合、整理，然后作出判断使其达到理性认识；也就是把感性认识深化到理性认识的大脑活动。
, 百拇医药
影像诊断学的原始材料是各种图像(包括透视、照片和造影等各种技术)，先搜集从解剖学和生理学等改变导致的异常影像，这些表现都是单个的表面现象或感性认识，不能作出逻辑结论，但却是诊断的第一步——发现病变。这些材料可能是阳性的，也可以是有价值的阴性表现。然后把这些信息系统化和对照比较，将其中本质的和非本质的区别开来，对本质的资料确定其性质和含义，即上述表现的内部联系，但已深化到理性认识，这就是诊断过程的第二步——思维。其中系统化的信息包括定位(解剖位置)、定量(大小、分布范围)和形态、边缘、密度及附近组织的关系等资料，是进行定性推理的基础。
在定性过程中，由于异常表现多无特异性，相同影像可由多种病因产生，这就需要反复思考其本质，并注意与临床结合，提出多个不同的解释或假设[2]，然后仔细检验，即进行鉴别诊断。分析比较那一假设的正确性更高，这时需要合适的影像技术互相补充。如先心病用切面超声或心血管造影，主动脉夹层或缩窄用MRI，支气管扩张用支气管造影等。得到定性确诊后，再根据病程估计预后并提出治疗建议。如肿瘤的介入化疗灌注和栓塞，心瓣膜狭窄的球囊扩张术和动脉导管未闭的堵塞术等。
, 百拇医药
总之，影像诊断的思维路线是：1.全面观察，发现病变。2.解剖学定位。3.定量，确定病变范围、程度。4.确定性质，结合临床作诊断。5.估计预后并提出处理建议[1，3]，特别是介入治疗的采用。遵循以上步骤，思维才有条理，有充分科学性和逻辑性[4]。
以心脏病X线诊断为例，首先对合乎心脏检查要求的平片作详细而全面的观察[5]，血流动力学改变是重点，是心脏病诊断的推理思维基础(因为，心脏平片不能显示病变本身)，肺血流表现和心腔选择性增大情况——定量，是心脏病变定位的重要根据，所以思维顺序放在定位之前。
表1所列包括大多数常见的心脏病，均为中等度的典型病变。定量中“+”为轻度增大，“+++”为高度增大，“-”为缩小。思维路线按上述5步骤进行。如平片见某患者肺血增多，肺动脉段凸，左心房轻度增大，右心房不大，左、右心室增大以左室为主，主动脉结正常。按表顺序分析其路线是：1.肺血+，应是首列3种可能。2.左心房室增大，与房间隔定位不符。3.主动脉结不增宽，就剩下室间隔缺损的可能性最大，再结合临床和超声检查，可以确诊，后经手术证实。
, 百拇医药
表一 心脏病影像诊断思维路线
异常发现
定量〔心腔增大情况〕
定 位
定 性
预后治疗
肺血流改变
右房
右室
肺动脉
左房
左室
主动脉
, 百拇医药
流
量
肺血增多
+
++
+
++
室间隔
室间隔缺损
手术或介入
肺血增多
+
++
, 百拇医药 ++
-
房间隔
房间隔缺损
手术或介入
肺血增多
+
++
+
++
+
主—肺动脉
动脉导管未闭
, 百拇医药 手术或介入
肺血减少
++
-
-
-
++
肺动脉，室间隔
法乐氏四联症
手术
肺血减少
+
++
, 百拇医药 ++
肺动脉
肺动脉瓣狭窄
介入
肺血正常
++
+
主动脉瓣
主动脉瓣狭窄
手术，介入
阻
力
肺动脉高压
, 百拇医药
++
++
肺小动脉
肺心病
肺静脉高压
+
++
++
-
二尖瓣
二尖瓣狭窄
介入
肺静脉高压
, http://www.100md.com
+++
++
二尖瓣
关闭不全
手术
肺静脉高压
+
++
心肌
扩张型心肌病
X线平片目前仍是国内最普及、廉价而有价值的影像学检查，虽然在很多系统和器官的应用受到限制，而且有更现代化的高科技影像技术取代，但在可见的将来仍不会被淘汰。在发展新影像技术的同时，还没有放弃对传统X线技术的更新[6]。以胸部平片为例，高电压、T颗粒感绿片配合快速增感屏、电离室自动曝光和自动胶片冲洗设备等，使图像质量有高度的改善，影像层次十分丰富，供诊断的信息大为增多，使以前所未注意的表现得到重视，而提高了平片的诊断价值。
, 百拇医药
50年前，平片对心血管诊断的价值确实很低，有些心内科专家如White氏等讥说平片对心脏病的诊断是胡编乱诌。可是随心外科的进展和心血管造影的大量经验，极大提高了放射学家对胸片的认识，知道血流动力学的改变在平片的表现是诊断心脏病的核心。目前，仍没有那种影像技术能像平片那样简单的显示肺血情况。
各种影像技术都有各自的特点、发展历史和经过时间与临床考验的价值。如脑室造影、胆囊造影、记波摄影等已基本淘汰。对诊断而言，各种技术是互相补充、互相印证，在尽可能减少患者的损伤和经济负担的前提下，优选合适和最少的影像检查项目也是一门学问。因此，探讨各种技术的作用和限度的比较影像学确实是必要的[1，8，9]。
先选择一种最适宜的影像学检查，尚欠明确时加选另一种，这也是路线。兹建议如表2，其中数字1，2，3……是检查顺序，若诊断明确就不必进行下一种。“+”号表示诊断价值。这只适用于一般病变。表中超声在呼吸系的价值为“+”，若针对性探查胸腔积液则是“+++”。随着各种影像技术的发展和进步，其价值亦随之变化。如M型超声发展为切面超声后就一跃而为心瓣膜形态和活动的首选检查。所以，这个表是要不断更新的，这也就是比较影像诊断学的研究内容。表2 影像诊断检查路线
, 百拇医药
传统X线
(包括各种造影)
X线CT
(包括HRCT)
DSA
(包括CTA、MRA)
MRI
切面超声
(包括Doppler)
ECT
中枢神经
1+
2++++
, 百拇医药
4+++
3++++
5+
6+
骨关节
1+++
2++
5+
3++
4+
胃肠
1++++
4+
, 百拇医药
2+
3+
呼吸[5][6]
1++++
2++++
5++
3++
4+
6+
心血管[7]
1++
6EBCT+++
, http://www.100md.com
3++++
5++
2++++
4++
泌尿
1+++
3+++
6+
4+
2+++
5+
肝胆胰
4+
, 百拇医药
2++
6+
3+++
1+++
5+
近30年来医学影像学向高科技迅速发展，对影像学医师要求更高，要不断学习新知识跟上时代[10]，更需重视建立正确思维方法和路线，才不会在浩瀚烟海中不辨方向。
参考文献
1 吴恩惠.努力提高影像诊断学的医疗教学科研水平.临床放射学杂志，1996，15∶70.
2 华逢涛，王明友，姜兆侯，等.影像诊断的假说性及实践意义.临床放射学杂志，1992，11∶103
, 百拇医药
3 张颜军，贾树林.影像诊断与治疗的一体化思维.中华放射学杂志，1995，29∶653.
4 段承祥.影像诊断中的辨证法.中华放射学杂志，1994，28∶655.
5 李铁一.胸部疾病影像诊断方法的选择.中华放射学杂志，1996，30∶509.
6 Glazer HS,Muka E,Sagel SS,et al.New techniques in chest radiography.Radio Clin North Am.1994,32∶711.
7 刘玉清.心脏影像学进展及综合诊断和优选应用.中华放射学杂志，1994，28∶6.
8 刘玉清.如何作好影像学分析和诊断.临床放射学杂志，1996，15∶135.
9 严洪珍.比较影像诊断学探讨.中华放射学杂志，1994，28∶727.
10 刘玉清.医学影像学发展趋向.临床放射学杂志，1998，17∶195.
(1998-10-23 收稿), http://www.100md.com
单位：湖北医科大学第一临床学院放射科(430060)
关键词：
放射学实践990114 思维方法在影像诊断中的重要性近年渐受注意，期刊中发表了许多文章，对提高诊断思维很有启发。在放射诊断教学中，特别是对进修学员，着重培养思维方法十分重要[1]。有些工作多年的医师，由于缺乏思维训练，不作仔细分析而硬搬乱套书本上的形态描述，只看图像相似就凭直觉判断，因而容易误诊。
谢志光教授生前常说：“学认图像进行诊断没有意义，重要的是学会如何观察和思考。教学生主要是传授分析和思维的方法，遵循正确的路线是得到正确诊断的基础。”
思维是将感觉得来的材料进行综合、整理，然后作出判断使其达到理性认识；也就是把感性认识深化到理性认识的大脑活动。
, 百拇医药
影像诊断学的原始材料是各种图像(包括透视、照片和造影等各种技术)，先搜集从解剖学和生理学等改变导致的异常影像，这些表现都是单个的表面现象或感性认识，不能作出逻辑结论，但却是诊断的第一步——发现病变。这些材料可能是阳性的，也可以是有价值的阴性表现。然后把这些信息系统化和对照比较，将其中本质的和非本质的区别开来，对本质的资料确定其性质和含义，即上述表现的内部联系，但已深化到理性认识，这就是诊断过程的第二步——思维。其中系统化的信息包括定位(解剖位置)、定量(大小、分布范围)和形态、边缘、密度及附近组织的关系等资料，是进行定性推理的基础。
在定性过程中，由于异常表现多无特异性，相同影像可由多种病因产生，这就需要反复思考其本质，并注意与临床结合，提出多个不同的解释或假设[2]，然后仔细检验，即进行鉴别诊断。分析比较那一假设的正确性更高，这时需要合适的影像技术互相补充。如先心病用切面超声或心血管造影，主动脉夹层或缩窄用MRI，支气管扩张用支气管造影等。得到定性确诊后，再根据病程估计预后并提出治疗建议。如肿瘤的介入化疗灌注和栓塞，心瓣膜狭窄的球囊扩张术和动脉导管未闭的堵塞术等。
, 百拇医药
总之，影像诊断的思维路线是：1.全面观察，发现病变。2.解剖学定位。3.定量，确定病变范围、程度。4.确定性质，结合临床作诊断。5.估计预后并提出处理建议[1，3]，特别是介入治疗的采用。遵循以上步骤，思维才有条理，有充分科学性和逻辑性[4]。
以心脏病X线诊断为例，首先对合乎心脏检查要求的平片作详细而全面的观察[5]，血流动力学改变是重点，是心脏病诊断的推理思维基础(因为，心脏平片不能显示病变本身)，肺血流表现和心腔选择性增大情况——定量，是心脏病变定位的重要根据，所以思维顺序放在定位之前。
表1所列包括大多数常见的心脏病，均为中等度的典型病变。定量中“+”为轻度增大，“+++”为高度增大，“-”为缩小。思维路线按上述5步骤进行。如平片见某患者肺血增多，肺动脉段凸，左心房轻度增大，右心房不大，左、右心室增大以左室为主，主动脉结正常。按表顺序分析其路线是：1.肺血+，应是首列3种可能。2.左心房室增大，与房间隔定位不符。3.主动脉结不增宽，就剩下室间隔缺损的可能性最大，再结合临床和超声检查，可以确诊，后经手术证实。
, 百拇医药
表一 心脏病影像诊断思维路线
异常发现
定量〔心腔增大情况〕
定 位
定 性
预后治疗
肺血流改变
右房
右室
肺动脉
左房
左室
主动脉
, 百拇医药
流
量
肺血增多
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室间隔
室间隔缺损
手术或介入
肺血增多
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, 百拇医药 ++
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房间隔
房间隔缺损
手术或介入
肺血增多
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主—肺动脉
动脉导管未闭
, 百拇医药 手术或介入
肺血减少
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肺动脉，室间隔
法乐氏四联症
手术
肺血减少
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, 百拇医药 ++
肺动脉
肺动脉瓣狭窄
介入
肺血正常
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主动脉瓣
主动脉瓣狭窄
手术，介入
阻
力
肺动脉高压
, 百拇医药
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肺小动脉
肺心病
肺静脉高压
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二尖瓣
二尖瓣狭窄
介入
肺静脉高压
, http://www.100md.com
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++
二尖瓣
关闭不全
手术
肺静脉高压
+
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心肌
扩张型心肌病
X线平片目前仍是国内最普及、廉价而有价值的影像学检查，虽然在很多系统和器官的应用受到限制，而且有更现代化的高科技影像技术取代，但在可见的将来仍不会被淘汰。在发展新影像技术的同时，还没有放弃对传统X线技术的更新[6]。以胸部平片为例，高电压、T颗粒感绿片配合快速增感屏、电离室自动曝光和自动胶片冲洗设备等，使图像质量有高度的改善，影像层次十分丰富，供诊断的信息大为增多，使以前所未注意的表现得到重视，而提高了平片的诊断价值。
, 百拇医药
50年前，平片对心血管诊断的价值确实很低，有些心内科专家如White氏等讥说平片对心脏病的诊断是胡编乱诌。可是随心外科的进展和心血管造影的大量经验，极大提高了放射学家对胸片的认识，知道血流动力学的改变在平片的表现是诊断心脏病的核心。目前，仍没有那种影像技术能像平片那样简单的显示肺血情况。
各种影像技术都有各自的特点、发展历史和经过时间与临床考验的价值。如脑室造影、胆囊造影、记波摄影等已基本淘汰。对诊断而言，各种技术是互相补充、互相印证，在尽可能减少患者的损伤和经济负担的前提下，优选合适和最少的影像检查项目也是一门学问。因此，探讨各种技术的作用和限度的比较影像学确实是必要的[1，8，9]。
先选择一种最适宜的影像学检查，尚欠明确时加选另一种，这也是路线。兹建议如表2，其中数字1，2，3……是检查顺序，若诊断明确就不必进行下一种。“+”号表示诊断价值。这只适用于一般病变。表中超声在呼吸系的价值为“+”，若针对性探查胸腔积液则是“+++”。随着各种影像技术的发展和进步，其价值亦随之变化。如M型超声发展为切面超声后就一跃而为心瓣膜形态和活动的首选检查。所以，这个表是要不断更新的，这也就是比较影像诊断学的研究内容。表2 影像诊断检查路线
, 百拇医药
传统X线
(包括各种造影)
X线CT
(包括HRCT)
DSA
(包括CTA、MRA)
MRI
切面超声
(包括Doppler)
ECT
中枢神经
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, 百拇医药
4+++
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骨关节
1+++
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胃肠
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呼吸[5][6]
1++++
2++++
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3++
4+
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心血管[7]
1++
6EBCT+++
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3++++
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2++++
4++
泌尿
1+++
3+++
6+
4+
2+++
5+
肝胆胰
4+
, 百拇医药
2++
6+
3+++
1+++
5+
近30年来医学影像学向高科技迅速发展，对影像学医师要求更高，要不断学习新知识跟上时代[10]，更需重视建立正确思维方法和路线，才不会在浩瀚烟海中不辨方向。
参考文献
1 吴恩惠.努力提高影像诊断学的医疗教学科研水平.临床放射学杂志，1996，15∶70.
2 华逢涛，王明友，姜兆侯，等.影像诊断的假说性及实践意义.临床放射学杂志，1992，11∶103
, 百拇医药
3 张颜军，贾树林.影像诊断与治疗的一体化思维.中华放射学杂志，1995，29∶653.
4 段承祥.影像诊断中的辨证法.中华放射学杂志，1994，28∶655.
5 李铁一.胸部疾病影像诊断方法的选择.中华放射学杂志，1996，30∶509.
6 Glazer HS,Muka E,Sagel SS,et al.New techniques in chest radiography.Radio Clin North Am.1994,32∶711.
7 刘玉清.心脏影像学进展及综合诊断和优选应用.中华放射学杂志，1994，28∶6.
8 刘玉清.如何作好影像学分析和诊断.临床放射学杂志，1996，15∶135.
9 严洪珍.比较影像诊断学探讨.中华放射学杂志，1994，28∶727.
10 刘玉清.医学影像学发展趋向.临床放射学杂志，1998，17∶195.
(1998-10-23 收稿), http://www.100md.com