外伤后巨型血肿包绕全十二指肠一例报道
作者：彭芸 徐赛英
单位：北京儿童医院放射科(100045)
关键词：
放射学实践990124 小儿腹部钝伤多由车祸或坠落引起，近年来发生率渐增多。其中70%以上为肝、脾、肾等实质性器官损伤，绝大多数可保守治愈。肠和系膜损伤虽仅3%～10%左右，但80%以上病人需急诊手术或介入治疗。此外，近20%累及多个脏器，值得重视。北京儿童医院1年内发生3例十二指肠裂伤，2例肠管破裂，形成腹膜后肾周积气及肠壁血肿。本文报道1例罕见的十二指肠全长壁内巨大血肿。
患者女，8岁，4天前由高处坠地，受伤后右腹疼痛，呕吐含胆汁的胃内容物3天住院。查体：一般可，腹隆起，腹式呼吸减弱，肝区叩痛，腹部有压痛及反跳痛，移动性浊音(±)，血压为90/45mmHg*。余阴性。
, http://www.100md.com
B超示胰腺下方探及10.6cm×6.3cm×4.7cm包块，内部回声不均匀。偏下为中等偏强回声，偏上为低至无回声区，包块两端向上隆起，右上缘达肝门位置，下缘接近脐水平。胰腺与肿块之间可见一横行肠管。诊断为腹腔内血肿。
腹部CT平扫，胰腺前后及肾前方见云豆状边缘光滑的软组织密度影。CT值上部21.8HU，下部约42.9HU，似有分层，大小约9.5cm×8.0cm×4.3cm。肝右叶可见一10.3cm×7.0cm×7.0cm大小的混杂密度区，CT值43.1～61.7HU。靠近右肝尖见一斜行之低密度线。包膜尚完整。诊断：1.中腹部腹膜后占位。2.肝挫裂伤。
图1 十二指肠升降段肠壁血肿分别于胰头及胰体之外侧，胰尾部前方形成球形致密影，外围薄层肠壁影。
, 百拇医药
图2 于图1下方20mm层面中，上述血肿影于胰后下方部分融合。
图3 图2下10mm层面中血肿影融合呈“云豆状”——十二指肠水平部肠壁内血肿。
手术结果 十二指肠水平段前壁粘膜层有4cm×3cm裂口破损，浆膜与粘膜间见一巨大血肿，胰头被推前移。腹腔内无积血。
讨论 小儿肠道钝伤最多见于十二指肠、近端空肠。外伤通常导致肠壁内血肿，系十二指肠内富有血管丛的粘膜下及浆膜下撕裂的结果，而粘膜保持完整。本例破裂发生于十二指肠粘膜及粘膜下层引起肠壁内血肿，血肿向十二指肠两端延伸，形成一包绕整个十二指肠巨大的半弧形血肿。CT于不同层面中见十二指肠升、降段的血肿分别于胰头和胰尾外侧形成球形或圆柱形高密度影，边缘光滑且周围有薄层软组织密度的环(十二指肠壁)，两侧圆柱影于胰腺下方层面，至脊柱前逐渐向中线融合成云豆状光滑高密度影，即为水平段的血肿。因系外伤后的第4天，虽然血肿内看不到明确的液-血平面，但上下方密度相差达20HU，隐约有分层现象。因血肿压迫十二指肠造成严重的上消化道梗阻，肠壁未全层断裂，肠壁塌陷，故无气体外溢。
鉴别诊断应考虑腹膜后囊实性肿块。①十二指肠重复畸形，重复肠段能显示肠壁结构，而且以球囊状较常见。既往没有高位梗阻史。②腹膜后囊性肿物，包括胰腺巨大囊肿、淋巴血管瘤，囊性畸胎瘤，就其形态、密度、位置，一般区别不难。③小网膜囊积血，CT显示本例病变形态呈规则对称的“U”型，位置在腹膜后、胰腺的下后方及两旁，胃后壁并有肠管间隔，不象小网膜上或下隐窝积液。
本例影像学所见较为特殊，特此报道。
(1998-11-25 收稿), 百拇医药
单位：北京儿童医院放射科(100045)
关键词：
放射学实践990124 小儿腹部钝伤多由车祸或坠落引起，近年来发生率渐增多。其中70%以上为肝、脾、肾等实质性器官损伤，绝大多数可保守治愈。肠和系膜损伤虽仅3%～10%左右，但80%以上病人需急诊手术或介入治疗。此外，近20%累及多个脏器，值得重视。北京儿童医院1年内发生3例十二指肠裂伤，2例肠管破裂，形成腹膜后肾周积气及肠壁血肿。本文报道1例罕见的十二指肠全长壁内巨大血肿。
患者女，8岁，4天前由高处坠地，受伤后右腹疼痛，呕吐含胆汁的胃内容物3天住院。查体：一般可，腹隆起，腹式呼吸减弱，肝区叩痛，腹部有压痛及反跳痛，移动性浊音(±)，血压为90/45mmHg*。余阴性。
, http://www.100md.com
B超示胰腺下方探及10.6cm×6.3cm×4.7cm包块，内部回声不均匀。偏下为中等偏强回声，偏上为低至无回声区，包块两端向上隆起，右上缘达肝门位置，下缘接近脐水平。胰腺与肿块之间可见一横行肠管。诊断为腹腔内血肿。
腹部CT平扫，胰腺前后及肾前方见云豆状边缘光滑的软组织密度影。CT值上部21.8HU，下部约42.9HU，似有分层，大小约9.5cm×8.0cm×4.3cm。肝右叶可见一10.3cm×7.0cm×7.0cm大小的混杂密度区，CT值43.1～61.7HU。靠近右肝尖见一斜行之低密度线。包膜尚完整。诊断：1.中腹部腹膜后占位。2.肝挫裂伤。
图1 十二指肠升降段肠壁血肿分别于胰头及胰体之外侧，胰尾部前方形成球形致密影，外围薄层肠壁影。
, 百拇医药
图2 于图1下方20mm层面中，上述血肿影于胰后下方部分融合。
图3 图2下10mm层面中血肿影融合呈“云豆状”——十二指肠水平部肠壁内血肿。
手术结果 十二指肠水平段前壁粘膜层有4cm×3cm裂口破损，浆膜与粘膜间见一巨大血肿，胰头被推前移。腹腔内无积血。
讨论 小儿肠道钝伤最多见于十二指肠、近端空肠。外伤通常导致肠壁内血肿，系十二指肠内富有血管丛的粘膜下及浆膜下撕裂的结果，而粘膜保持完整。本例破裂发生于十二指肠粘膜及粘膜下层引起肠壁内血肿，血肿向十二指肠两端延伸，形成一包绕整个十二指肠巨大的半弧形血肿。CT于不同层面中见十二指肠升、降段的血肿分别于胰头和胰尾外侧形成球形或圆柱形高密度影，边缘光滑且周围有薄层软组织密度的环(十二指肠壁)，两侧圆柱影于胰腺下方层面，至脊柱前逐渐向中线融合成云豆状光滑高密度影，即为水平段的血肿。因系外伤后的第4天，虽然血肿内看不到明确的液-血平面，但上下方密度相差达20HU，隐约有分层现象。因血肿压迫十二指肠造成严重的上消化道梗阻，肠壁未全层断裂，肠壁塌陷，故无气体外溢。
鉴别诊断应考虑腹膜后囊实性肿块。①十二指肠重复畸形，重复肠段能显示肠壁结构，而且以球囊状较常见。既往没有高位梗阻史。②腹膜后囊性肿物，包括胰腺巨大囊肿、淋巴血管瘤，囊性畸胎瘤，就其形态、密度、位置，一般区别不难。③小网膜囊积血，CT显示本例病变形态呈规则对称的“U”型，位置在腹膜后、胰腺的下后方及两旁，胃后壁并有肠管间隔，不象小网膜上或下隐窝积液。
本例影像学所见较为特殊，特此报道。
(1998-11-25 收稿), 百拇医药