介入治疗原发性腹膜后恶性肿瘤的临床价值
作者：陈方满 侯书法 张东生 芮景
单位：241001 安徽省皖南医学院弋矶山医院放射科
关键词：原发性腹膜后肿瘤；介入治疗；动脉灌注
放射学实践990305 【摘要】 目的：为了对失去手术机会或手术后复发的原发性腹膜后恶性肿瘤，开辟一条新的治疗途径。方法：经股动脉穿刺、插管，腹腔动脉干内灌注抗癌药物。结果：7例原发性腹膜后恶性肿瘤，经1～4次动脉灌注，6例临床症状明显缓解，其中4例显示病灶缩小，2例病灶无变化。另1例病情发展，病灶向远处转移。结论：对失去手术机会的原发性腹膜后恶性肿瘤，采用联合抗癌药物区域内动脉灌注是一种有效的治疗方法。
The clinical value of interventional therapy for primary retroperitoneal tumors
, http://www.100md.com
Chen Fangman,Hou Shufa, Zhang Dongsheng,et al.
(Department of Radiology,Yijishan Hospital of Wannan Medical College,Wuhu Anhui Province 241001)
【Abstract】 Objective:To establish a new therapeutic means for patients with primary retroperitoneal malignant tumors which was not indicated for surgery or with post-operative recurrence. Methods:Infusion of anticancer drugs in celiac truncus through transfemoral arterial catherization.Results:After 1～4 times of infusion，6/7 patients showed clinical response.Among them,4 cases revealed reduction in tumor size and 2 unchanged.One patient aggravated with extensive metastases.Conclusions:Arterial infusion of anticancer drugs for patients with retroperitoneal tumors which cannot be operated upon is an effective therapeutic method.
, 百拇医药
【Key words】 Primary retroperitoneal tumor Interventional therapy Arterial infusion
原发性腹膜后恶性肿瘤比较少见，一旦确诊，大部分病人已失去了手术机会，只能作放疗和/或化疗。介入治疗国内未见报道，作者通过对7例上腹膜后恶性肿瘤作腹腔动脉灌注，收到了较为理想的效果，现报道如下。
临床资料
发病年龄为41～78岁，男性5例，女性2例。临床表现为上腹部不适、疼痛，腰背部胀痛，消瘦，压迫大血管回流受阻引起的双下肢浮肿，侵犯胃肠道引起的呕吐及出血。其中2例病人自觉腹部包块而就诊。所有病例均经B超和CT检查而得到诊断。3例手术由于病灶与周围大血管粘连而不能切除；1例因年龄较大、1例因肝脏多发转移，一般情况较差，只作探查取病理活检；1例手术后复发；1例经两次动脉灌注，病灶缩小，得以手术切除。病理结果：脂肪肉瘤2例，平滑肌肉瘤2例，淋巴肉瘤1例，纤维肉瘤1例，恶性神经鞘瘤1例。
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方法与结果
操作方法 在局麻下行右或左股动脉穿刺，以Seldinger′s 法插管，在电视监视下，用5F或6F Cobra导管直接或成攀插入腹腔动脉并手推造影剂证实(图1)。将所选择的几种抗癌药物分别用生理盐水稀释缓慢注入动脉内，最后拔出导管穿刺点加压15分钟。一般间隔一个月左右重复下一次介入治疗。
图1 腹腔动脉造影。手推注造影剂腹腔动脉造影局部点片，显示肝、脾及胃左动脉分支，腹膜后肿瘤区域血管网。
选择药物 选择对软组织肉瘤相对敏感的药物，采取联合用药的原则。①5-Fu 0.75～1.25g；②CDDP 60～100mg；③MMC 14～20mg；④IFO 2～4g；⑤VCR 3～5mg。根据不同种类的肿瘤选择3～4种药物一次分别用生理盐水稀释注入，由于患者的体重和体质不同所给的药量也稍有不等。
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治疗效果 在治疗的7例病人中，6例经一次动脉灌注后临床症状明显改善，表现为疼痛减轻或消失，食欲改善，体重增加，下肢浮肿消退。1例胃底受侵(图2)的病人呕吐得到控制，胃出血停止。4例经第二次灌注后，CT复查显示病灶不同程度的缩小，其中2例病灶中央有坏死、液化，边缘清楚(图3、4)，1例病灶缩小为手术切除创造了机会。
图2 胃肠钡餐造影。(a)显示腹膜后肿瘤侵犯胃底，表面不规则且有多个钡斑；(b、c)斜位显示胃底、胃体上部与腹膜后肿瘤粘连并向前移位。
图3 腹部CT扫描 显示腹膜后肿瘤，显示肿瘤边缘不清，轮廓不规则，与脾、胃底紧密相连。肝内多发转移病灶。
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图4 腹部CT扫描。与图3同一病人，3次介入治疗9个月后复查显示病灶缩小，边界清楚，中央液化、坏死。
讨 论
1.介入治疗腹膜后恶性肿瘤的理论依据
对于失去手术机会的绝大多数腹膜后肿瘤，都缺乏有效的治疗方法[1]。虽然腹膜后脂肪组织、筋膜没有明确的主要动脉分支供血，但这些部位存在丰富的血管网。一旦这些组织发生肿瘤，肿瘤组织不但从这些血管网中获得血供，而且还侵犯邻近器官(肝、胰、脾、肾、胃等)，获得寄生血供，传统的静脉化疗也是通过药物达到肿瘤血管而起作用的[2]，而动脉灌注能大大提高局部药物浓度和减少全身毒副作用。作者所选择的上腹部腹膜后肿瘤，来源于该部位的肿瘤，其血供主要来自腹腔动脉的分支[3]，肿瘤侵犯邻近器官(肝、胰、脾或胃)而寄生该器官的血供形成广泛吻合支。如果肿瘤较大或侵犯肾、肠等器官，则肾动脉、肠系膜动脉分支参与供血。
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2.介入治疗腹膜后恶性肿瘤的临术意义
由于非器官源性原发性腹膜后恶性肿瘤部位较深，临床症状不典型，确诊后多因病灶较大，与周围器官、大血管粘连，导致手术不能切除，且手术后易复发等特点，辅助治疗显得更为重要。放疗效果多不满意，静脉化疗效果也不显著[1]。本文区域内动脉灌注7例除1例病情发展恶化外，其余6例均获得了明显的临床效果。其中3例病人在介入术前腹痛每日需服止痛药维持，术后疼痛缓解、消失，1例术后第二个月未能及时来作第二次治疗，于62天后渐起腹痛，经第二次治疗后，疼痛再次消失。1例经确诊后已有胃底广泛侵犯、肝转移、下腔静脉受压等，经四次治疗至今已11个月，目前一般情况良好。B超和CT复查，4例有不同程度的病灶缩小，边缘变为清楚，中央坏死、液化。其中1例被手术顺利切除，术中出血少，易分离。1例淋巴肉瘤病灶缩小一半以上。总之，对于原发性腹膜后恶性肿瘤，术前介入治疗能使肿瘤缩小，利于手术切除；术后介入治疗能控制残余病灶，延缓复发；对于失去手术机会的原发性腹膜后恶性肿瘤，介入治疗能减轻病人的痛苦，延长病人的生存期，可谓是有效的姑息治疗方法之一。
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3.存在及待解决的问题
①在本文中介入治疗虽显示明显的效果，但缺乏统计学意义；②由于腹膜后恶性肿瘤多系肉瘤，缺乏其有效敏感的抗癌药物；③由于肿瘤范围较大，侵犯多器官，供血动脉来源更为广泛，直接影响动脉灌注的疗效。所以作者主张：在对原发性腹膜后恶性肿瘤作介入治疗前，首先应根据肿瘤部位、大小及所侵犯器官，有条件者，应作腹主动脉造影DSA检查，了解肿瘤的供血动脉，然后作相应的选择性动脉灌注；在对失去手术机会的病人，应采用综合治疗，如结合放疗、肿瘤内直接注药等。
参考文献
1 汤钊猷.现代肿瘤学.上海医科大学出版社出版，1993.875.
2 刘瑾，吴达农.36例原发性腹膜后肿瘤的诊治体会.肿瘤防治研究，1993，20(2)∶130-131.
3 陈贤才，傅世亮，钱久双，等.腹膜后间隙的外科解剖及手术问题.解剖与临床，1996，1(1)∶22-24.
(1999-01-05 收稿), http://www.100md.com
单位：241001 安徽省皖南医学院弋矶山医院放射科
关键词：原发性腹膜后肿瘤；介入治疗；动脉灌注
放射学实践990305 【摘要】 目的：为了对失去手术机会或手术后复发的原发性腹膜后恶性肿瘤，开辟一条新的治疗途径。方法：经股动脉穿刺、插管，腹腔动脉干内灌注抗癌药物。结果：7例原发性腹膜后恶性肿瘤，经1～4次动脉灌注，6例临床症状明显缓解，其中4例显示病灶缩小，2例病灶无变化。另1例病情发展，病灶向远处转移。结论：对失去手术机会的原发性腹膜后恶性肿瘤，采用联合抗癌药物区域内动脉灌注是一种有效的治疗方法。
The clinical value of interventional therapy for primary retroperitoneal tumors
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Chen Fangman,Hou Shufa, Zhang Dongsheng,et al.
(Department of Radiology,Yijishan Hospital of Wannan Medical College,Wuhu Anhui Province 241001)
【Abstract】 Objective:To establish a new therapeutic means for patients with primary retroperitoneal malignant tumors which was not indicated for surgery or with post-operative recurrence. Methods:Infusion of anticancer drugs in celiac truncus through transfemoral arterial catherization.Results:After 1～4 times of infusion，6/7 patients showed clinical response.Among them,4 cases revealed reduction in tumor size and 2 unchanged.One patient aggravated with extensive metastases.Conclusions:Arterial infusion of anticancer drugs for patients with retroperitoneal tumors which cannot be operated upon is an effective therapeutic method.
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【Key words】 Primary retroperitoneal tumor Interventional therapy Arterial infusion
原发性腹膜后恶性肿瘤比较少见，一旦确诊，大部分病人已失去了手术机会，只能作放疗和/或化疗。介入治疗国内未见报道，作者通过对7例上腹膜后恶性肿瘤作腹腔动脉灌注，收到了较为理想的效果，现报道如下。
临床资料
发病年龄为41～78岁，男性5例，女性2例。临床表现为上腹部不适、疼痛，腰背部胀痛，消瘦，压迫大血管回流受阻引起的双下肢浮肿，侵犯胃肠道引起的呕吐及出血。其中2例病人自觉腹部包块而就诊。所有病例均经B超和CT检查而得到诊断。3例手术由于病灶与周围大血管粘连而不能切除；1例因年龄较大、1例因肝脏多发转移，一般情况较差，只作探查取病理活检；1例手术后复发；1例经两次动脉灌注，病灶缩小，得以手术切除。病理结果：脂肪肉瘤2例，平滑肌肉瘤2例，淋巴肉瘤1例，纤维肉瘤1例，恶性神经鞘瘤1例。
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方法与结果
操作方法 在局麻下行右或左股动脉穿刺，以Seldinger′s 法插管，在电视监视下，用5F或6F Cobra导管直接或成攀插入腹腔动脉并手推造影剂证实(图1)。将所选择的几种抗癌药物分别用生理盐水稀释缓慢注入动脉内，最后拔出导管穿刺点加压15分钟。一般间隔一个月左右重复下一次介入治疗。
图1 腹腔动脉造影。手推注造影剂腹腔动脉造影局部点片，显示肝、脾及胃左动脉分支，腹膜后肿瘤区域血管网。
选择药物 选择对软组织肉瘤相对敏感的药物，采取联合用药的原则。①5-Fu 0.75～1.25g；②CDDP 60～100mg；③MMC 14～20mg；④IFO 2～4g；⑤VCR 3～5mg。根据不同种类的肿瘤选择3～4种药物一次分别用生理盐水稀释注入，由于患者的体重和体质不同所给的药量也稍有不等。
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治疗效果 在治疗的7例病人中，6例经一次动脉灌注后临床症状明显改善，表现为疼痛减轻或消失，食欲改善，体重增加，下肢浮肿消退。1例胃底受侵(图2)的病人呕吐得到控制，胃出血停止。4例经第二次灌注后，CT复查显示病灶不同程度的缩小，其中2例病灶中央有坏死、液化，边缘清楚(图3、4)，1例病灶缩小为手术切除创造了机会。
图2 胃肠钡餐造影。(a)显示腹膜后肿瘤侵犯胃底，表面不规则且有多个钡斑；(b、c)斜位显示胃底、胃体上部与腹膜后肿瘤粘连并向前移位。
图3 腹部CT扫描 显示腹膜后肿瘤，显示肿瘤边缘不清，轮廓不规则，与脾、胃底紧密相连。肝内多发转移病灶。
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图4 腹部CT扫描。与图3同一病人，3次介入治疗9个月后复查显示病灶缩小，边界清楚，中央液化、坏死。
讨 论
1.介入治疗腹膜后恶性肿瘤的理论依据
对于失去手术机会的绝大多数腹膜后肿瘤，都缺乏有效的治疗方法[1]。虽然腹膜后脂肪组织、筋膜没有明确的主要动脉分支供血，但这些部位存在丰富的血管网。一旦这些组织发生肿瘤，肿瘤组织不但从这些血管网中获得血供，而且还侵犯邻近器官(肝、胰、脾、肾、胃等)，获得寄生血供，传统的静脉化疗也是通过药物达到肿瘤血管而起作用的[2]，而动脉灌注能大大提高局部药物浓度和减少全身毒副作用。作者所选择的上腹部腹膜后肿瘤，来源于该部位的肿瘤，其血供主要来自腹腔动脉的分支[3]，肿瘤侵犯邻近器官(肝、胰、脾或胃)而寄生该器官的血供形成广泛吻合支。如果肿瘤较大或侵犯肾、肠等器官，则肾动脉、肠系膜动脉分支参与供血。
, http://www.100md.com
2.介入治疗腹膜后恶性肿瘤的临术意义
由于非器官源性原发性腹膜后恶性肿瘤部位较深，临床症状不典型，确诊后多因病灶较大，与周围器官、大血管粘连，导致手术不能切除，且手术后易复发等特点，辅助治疗显得更为重要。放疗效果多不满意，静脉化疗效果也不显著[1]。本文区域内动脉灌注7例除1例病情发展恶化外，其余6例均获得了明显的临床效果。其中3例病人在介入术前腹痛每日需服止痛药维持，术后疼痛缓解、消失，1例术后第二个月未能及时来作第二次治疗，于62天后渐起腹痛，经第二次治疗后，疼痛再次消失。1例经确诊后已有胃底广泛侵犯、肝转移、下腔静脉受压等，经四次治疗至今已11个月，目前一般情况良好。B超和CT复查，4例有不同程度的病灶缩小，边缘变为清楚，中央坏死、液化。其中1例被手术顺利切除，术中出血少，易分离。1例淋巴肉瘤病灶缩小一半以上。总之，对于原发性腹膜后恶性肿瘤，术前介入治疗能使肿瘤缩小，利于手术切除；术后介入治疗能控制残余病灶，延缓复发；对于失去手术机会的原发性腹膜后恶性肿瘤，介入治疗能减轻病人的痛苦，延长病人的生存期，可谓是有效的姑息治疗方法之一。
, 百拇医药
3.存在及待解决的问题
①在本文中介入治疗虽显示明显的效果，但缺乏统计学意义；②由于腹膜后恶性肿瘤多系肉瘤，缺乏其有效敏感的抗癌药物；③由于肿瘤范围较大，侵犯多器官，供血动脉来源更为广泛，直接影响动脉灌注的疗效。所以作者主张：在对原发性腹膜后恶性肿瘤作介入治疗前，首先应根据肿瘤部位、大小及所侵犯器官，有条件者，应作腹主动脉造影DSA检查，了解肿瘤的供血动脉，然后作相应的选择性动脉灌注；在对失去手术机会的病人，应采用综合治疗，如结合放疗、肿瘤内直接注药等。
参考文献
1 汤钊猷.现代肿瘤学.上海医科大学出版社出版，1993.875.
2 刘瑾，吴达农.36例原发性腹膜后肿瘤的诊治体会.肿瘤防治研究，1993，20(2)∶130-131.
3 陈贤才，傅世亮，钱久双，等.腹膜后间隙的外科解剖及手术问题.解剖与临床，1996，1(1)∶22-24.
(1999-01-05 收稿), http://www.100md.com