剑突下经皮肝穿刺左肝管胆系造影的临床应用(附阻塞性外科黄疸26例X线分析)
作者：戴敦巍 吕江林 曹国庆
单位：430015 武汉市第六医院放射科
关键词：剑突下经皮肝胆管穿刺造影术；阻塞性黄疸
放射学实践990304 【摘要】 目的：使用剑突下经皮肝穿刺左肝管胆系造影法的临床价值。方法：B超导向，在剑突下经皮肝穿刺，进针至选定深度，边抽吸边退针至抽得胆汁，电视下注入50%胆影葡胺，使左右肝管显影。结果：26例阻塞性外科黄疸病人X线分析表明：肝门部阻塞大部分为肝门胆管癌，且转移癌较原发癌多。结论：剑突下经皮肝穿刺左肝管胆系造影法有一些优点，值得推广应用。
Clinical application of cholangiography by subxiphoid puncture of the left hepatic duct(Analysis 26 cases with surgical obstructive jaundice)
, http://www.100md.com
Dai Dunwei，Liu Jianglin，Cao Guoqing.
(The sixth hospital,Wuhan 430015)
【Abstract】 Objective:To assess the value of subxiphoid puture of the left hepatic duct in cholangiogrphic examination.Methods:Subxiphoid puncture of left hepatic duct under B-mode sonographic guidance was performed in 29 patients.Data of 26 patients were analyzed in this paper.Results:Analysis of cholangiographic findings in 26 cases with surgical obstructiove jaundice indicated that the obstructions in hepatic portal region were mostly caused by carcinomas,metastatic tumors were more than primary one.Conclusions:The cholangiographic method by sub-xiphoid punture of the left hepatic duct has certain merits and is worthwhile to be recommended.
, 百拇医药
【Key words】 Subxiphoid puncture of hepatic duct in PTC Jaundice,obstructive
经皮肝穿刺胆管造影系直接胆道造影方法，用以诊断胆管病变引起的阻塞性黄疸。传统的方法是经右侧肝管穿刺，由于有其缺点，我院自1991年以来，提出优先经剑突下腹壁肝穿刺左侧肝管造影方法，四年来，共施行29例，现报告如下。
材料与方法
4年来，我院选择29例阻塞性黄疸病人，行左肝管穿刺胆系造影，从中选择经外科手术证实，资料完整的26例进行X线分析。本组男性17例，女性9例，年龄39～78岁。病程3天～20年。
病人取仰平卧位，平静呼吸时吸气末屏气，用扇形B超探头，在剑突下方取矢状面和额状面二方向垂直位探测扩大的左肝管位置和其与皮肤的距离，作好标记。用7号腰穿针穿刺，进针深度为用B超测得扩大左肝管至皮肤距离再加1cm为预定深度，进针至预定深度即去针蕊，边抽吸边退针，抽得胆汁，即在电视监视下注入50%胆影葡胺使左右肝管显影。拔出针头，立即用一手指压迫穿刺点10min，以止血和避免胆汁渗漏。有时因穿刺和定位时呼吸幅度变化造成左肝管向头或向尾移位，导致穿刺不中。这时，可修正穿刺方向，在矢状面向头或向尾侧偏斜穿刺提高成功率。
, 百拇医药
结 果
29例外科阻塞性黄疸病人，经左肝管穿刺胆系造影，成功25例，失败4例，成功率86%。经左肝管穿刺失败后当即改经右肝管穿刺又成功3例，总成功率为93.7%。病程长者均为胆道慢性炎症或结石。
胆石症共9例，其中总胆管下端结石6例，其他部位3例。总胆管完全阻塞，造影显示为杯口状截断征。泥沙样结石2例，表现为肝管、总胆管内大小不等之透明蜂窝状负影。总符合率100%。
总胆管下端癌3例，其中1例为胰头癌转移，2例为胆囊癌转移至总胆管。仅1例为总胆管下端原发癌肿，病理证实为乳头状腺癌。X线表现根据其阻塞程度而不同：完全性阻塞远端呈园钝状或细线状、刀削状改变、边缘不规则[1，2]。其上总胆管及其分支肝管均呈扩张征象，部分分支胆管有扭曲征，说明由于阻塞造成胆汁淤积，胆管压力高。不完全阻塞胆管扩张程度较轻。
, 百拇医药
肝门胆管癌13例，其中原发肝门胆管癌5例，胰腺癌肝转移4例，胃癌、淋巴癌肝转移各1例，胆囊癌肝转移2例，其中有1例因右肝管完全阻塞而不显影，本例更适合经左侧肝管穿刺造影。肝门部炎性狭窄1例。
图1 肝门胆管癌。肝门部阻塞，左、右肝胆管部分显影，且呈典型软藤征。
图2 总胆管末端乳头状癌。总胆管末端呈反杯口状，易与结石混淆，但末端边缘不规则是其特点。
图3 总胆管下端结石，总胆管下端呈反杯口状，边缘光滑。
本文认为：结石有可靠的X线征象，诊断无困难。肝门胆管阻塞绝大多数为癌肿引起，总胆管、总肝管园钝、刀削状充盈缺损是胆管癌的典型征象[3]。总胆管、总肝管若全阻塞，肝内肝管扩张就显著，并有胆管扭曲，又称软藤征。总胆管下端癌肿有时呈杯口状充盈缺损，但边缘不规则是其特点，以此与结石鉴别。本组原发总胆管癌仅1例。总胆管下端阻塞原因结石略高于癌肿。癌肿阻塞总胆管多为胰头癌转移。本组肝门胆管癌13例中，原发癌占5例，转移癌8例，其中以胰腺癌肝转移最多见。原发癌有乙肝病史2例，病史不详3例，提示原发肝门胆管癌与慢性乙型肝炎有关。发病年龄癌肿偏高，结石与年龄无明显关系。结石病程较长，癌肿病程较短。
, 百拇医药
讨 论
随着现代影像学的发展，经皮肝穿胆管造影方法的不断改进，使胆系显示清晰，提供病理和解剖关系，为临床提供手术方法，减少造影并发症创造了条件。传统的方法是经右侧肝管穿刺，由于右侧穿刺时进入右肝管及其分支机会较多，但有其缺点主要是阻塞性黄疸病例穿刺后肝表面穿刺点胆汁和血溢漏引起胆汁性腹膜炎和出血，因而在凝血酶元时间延长未能纠正病例是为禁忌；穿刺针细而长，需进入肝脏10cm以上才有可能进入肝内胆管，一方面损伤增多，另一方面细而长针易偏离方向，不易控制方向；右肝管穿刺造影后，有时左肝管及其分支不显影，需拔针改俯卧位后让造影剂流入左肝管再拍片[3]。我院首次提出优先经剑突下腹壁肝穿刺左侧肝管造影方法就是为了克服以上缺点。笔者从胆道X线解剖、流体力学原理论证了经左肝管造影新方法的可行性。
从胆道放射解剖学分析，正常左肝管呈横行，引流第2、3、4肝段。右肝管较短，引流第5、8肝段与第6、7肝段背尾支汇合成肝内胆管，第一肝段引流入左肝管与右肝管。扩张的横行左肝管在B超导向下成功率显然增高，造影剂在左肝管显影后也可通过第一肝段很快流入右肝管而显影。再则左肝管及其分支位置比右肝管高，造影剂比重又大，从流体力学原理分析，造影剂由高处很快流向低处，使右肝管及其分支显影，除非右肝管完全阻塞。而传统法说及的缺点，经右肝管穿刺造影左肝管及其分支有时就难显影，头低位或左右斜位也不能达到此目的。此时，须拔出穿刺针改俯卧位5～10min方能显示。阻塞性黄疸病人多为年老体弱患者，不能承受变动体位之苦。因已拔出针头后，左肝管不显影也无法加造影剂，除非再行穿刺，又增加了病人痛苦。
, 百拇医药
阻塞性黄疸病人多有肝功能受损及凝血机制的障碍，加之经右侧肝穿刺路线长，进针深，穿刺损伤肝内血管、胆管机会增多，增加了并发出血及胆汁性腹膜炎的危险。而经左肝管穿刺29例，无一例并发症，常规压迫穿刺点，可减少出血及胆汁溢漏，但也有缺点，有的病人肝左叶较小。左肝管较小，不易刺中。此方法穿刺难度较大。失败时即改经右肝管穿刺造影，提高成功率。结果表明：经皮肝穿刺左肝管造影也是一种可行的肝内胆管造影法，值得推广应用。
参考文献
1 池印章，王挺健，郭学仁，等。运用普通X线机经皮肝穿刺胆道造影146例报告。实用放射学杂志，1998，4(3)：136-138。
2 刘赓年，李松年，腹部放射诊断学。北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1993，215。
3 刘和立张应天，细针抽吸法经皮肝穿刺胆道造影术，腹部外科杂志，1988，1(1)：29。
(1998-12-28收稿), http://www.100md.com
单位：430015 武汉市第六医院放射科
关键词：剑突下经皮肝胆管穿刺造影术；阻塞性黄疸
放射学实践990304 【摘要】 目的：使用剑突下经皮肝穿刺左肝管胆系造影法的临床价值。方法：B超导向，在剑突下经皮肝穿刺，进针至选定深度，边抽吸边退针至抽得胆汁，电视下注入50%胆影葡胺，使左右肝管显影。结果：26例阻塞性外科黄疸病人X线分析表明：肝门部阻塞大部分为肝门胆管癌，且转移癌较原发癌多。结论：剑突下经皮肝穿刺左肝管胆系造影法有一些优点，值得推广应用。
Clinical application of cholangiography by subxiphoid puncture of the left hepatic duct(Analysis 26 cases with surgical obstructive jaundice)
, http://www.100md.com
Dai Dunwei，Liu Jianglin，Cao Guoqing.
(The sixth hospital,Wuhan 430015)
【Abstract】 Objective:To assess the value of subxiphoid puture of the left hepatic duct in cholangiogrphic examination.Methods:Subxiphoid puncture of left hepatic duct under B-mode sonographic guidance was performed in 29 patients.Data of 26 patients were analyzed in this paper.Results:Analysis of cholangiographic findings in 26 cases with surgical obstructiove jaundice indicated that the obstructions in hepatic portal region were mostly caused by carcinomas,metastatic tumors were more than primary one.Conclusions:The cholangiographic method by sub-xiphoid punture of the left hepatic duct has certain merits and is worthwhile to be recommended.
, 百拇医药
【Key words】 Subxiphoid puncture of hepatic duct in PTC Jaundice,obstructive
经皮肝穿刺胆管造影系直接胆道造影方法，用以诊断胆管病变引起的阻塞性黄疸。传统的方法是经右侧肝管穿刺，由于有其缺点，我院自1991年以来，提出优先经剑突下腹壁肝穿刺左侧肝管造影方法，四年来，共施行29例，现报告如下。
材料与方法
4年来，我院选择29例阻塞性黄疸病人，行左肝管穿刺胆系造影，从中选择经外科手术证实，资料完整的26例进行X线分析。本组男性17例，女性9例，年龄39～78岁。病程3天～20年。
病人取仰平卧位，平静呼吸时吸气末屏气，用扇形B超探头，在剑突下方取矢状面和额状面二方向垂直位探测扩大的左肝管位置和其与皮肤的距离，作好标记。用7号腰穿针穿刺，进针深度为用B超测得扩大左肝管至皮肤距离再加1cm为预定深度，进针至预定深度即去针蕊，边抽吸边退针，抽得胆汁，即在电视监视下注入50%胆影葡胺使左右肝管显影。拔出针头，立即用一手指压迫穿刺点10min，以止血和避免胆汁渗漏。有时因穿刺和定位时呼吸幅度变化造成左肝管向头或向尾移位，导致穿刺不中。这时，可修正穿刺方向，在矢状面向头或向尾侧偏斜穿刺提高成功率。
, 百拇医药
结 果
29例外科阻塞性黄疸病人，经左肝管穿刺胆系造影，成功25例，失败4例，成功率86%。经左肝管穿刺失败后当即改经右肝管穿刺又成功3例，总成功率为93.7%。病程长者均为胆道慢性炎症或结石。
胆石症共9例，其中总胆管下端结石6例，其他部位3例。总胆管完全阻塞，造影显示为杯口状截断征。泥沙样结石2例，表现为肝管、总胆管内大小不等之透明蜂窝状负影。总符合率100%。
总胆管下端癌3例，其中1例为胰头癌转移，2例为胆囊癌转移至总胆管。仅1例为总胆管下端原发癌肿，病理证实为乳头状腺癌。X线表现根据其阻塞程度而不同：完全性阻塞远端呈园钝状或细线状、刀削状改变、边缘不规则[1，2]。其上总胆管及其分支肝管均呈扩张征象，部分分支胆管有扭曲征，说明由于阻塞造成胆汁淤积，胆管压力高。不完全阻塞胆管扩张程度较轻。
, 百拇医药
肝门胆管癌13例，其中原发肝门胆管癌5例，胰腺癌肝转移4例，胃癌、淋巴癌肝转移各1例，胆囊癌肝转移2例，其中有1例因右肝管完全阻塞而不显影，本例更适合经左侧肝管穿刺造影。肝门部炎性狭窄1例。
图1 肝门胆管癌。肝门部阻塞，左、右肝胆管部分显影，且呈典型软藤征。
图2 总胆管末端乳头状癌。总胆管末端呈反杯口状，易与结石混淆，但末端边缘不规则是其特点。
图3 总胆管下端结石，总胆管下端呈反杯口状，边缘光滑。
本文认为：结石有可靠的X线征象，诊断无困难。肝门胆管阻塞绝大多数为癌肿引起，总胆管、总肝管园钝、刀削状充盈缺损是胆管癌的典型征象[3]。总胆管、总肝管若全阻塞，肝内肝管扩张就显著，并有胆管扭曲，又称软藤征。总胆管下端癌肿有时呈杯口状充盈缺损，但边缘不规则是其特点，以此与结石鉴别。本组原发总胆管癌仅1例。总胆管下端阻塞原因结石略高于癌肿。癌肿阻塞总胆管多为胰头癌转移。本组肝门胆管癌13例中，原发癌占5例，转移癌8例，其中以胰腺癌肝转移最多见。原发癌有乙肝病史2例，病史不详3例，提示原发肝门胆管癌与慢性乙型肝炎有关。发病年龄癌肿偏高，结石与年龄无明显关系。结石病程较长，癌肿病程较短。
, 百拇医药
讨 论
随着现代影像学的发展，经皮肝穿胆管造影方法的不断改进，使胆系显示清晰，提供病理和解剖关系，为临床提供手术方法，减少造影并发症创造了条件。传统的方法是经右侧肝管穿刺，由于右侧穿刺时进入右肝管及其分支机会较多，但有其缺点主要是阻塞性黄疸病例穿刺后肝表面穿刺点胆汁和血溢漏引起胆汁性腹膜炎和出血，因而在凝血酶元时间延长未能纠正病例是为禁忌；穿刺针细而长，需进入肝脏10cm以上才有可能进入肝内胆管，一方面损伤增多，另一方面细而长针易偏离方向，不易控制方向；右肝管穿刺造影后，有时左肝管及其分支不显影，需拔针改俯卧位后让造影剂流入左肝管再拍片[3]。我院首次提出优先经剑突下腹壁肝穿刺左侧肝管造影方法就是为了克服以上缺点。笔者从胆道X线解剖、流体力学原理论证了经左肝管造影新方法的可行性。
从胆道放射解剖学分析，正常左肝管呈横行，引流第2、3、4肝段。右肝管较短，引流第5、8肝段与第6、7肝段背尾支汇合成肝内胆管，第一肝段引流入左肝管与右肝管。扩张的横行左肝管在B超导向下成功率显然增高，造影剂在左肝管显影后也可通过第一肝段很快流入右肝管而显影。再则左肝管及其分支位置比右肝管高，造影剂比重又大，从流体力学原理分析，造影剂由高处很快流向低处，使右肝管及其分支显影，除非右肝管完全阻塞。而传统法说及的缺点，经右肝管穿刺造影左肝管及其分支有时就难显影，头低位或左右斜位也不能达到此目的。此时，须拔出穿刺针改俯卧位5～10min方能显示。阻塞性黄疸病人多为年老体弱患者，不能承受变动体位之苦。因已拔出针头后，左肝管不显影也无法加造影剂，除非再行穿刺，又增加了病人痛苦。
, 百拇医药
阻塞性黄疸病人多有肝功能受损及凝血机制的障碍，加之经右侧肝穿刺路线长，进针深，穿刺损伤肝内血管、胆管机会增多，增加了并发出血及胆汁性腹膜炎的危险。而经左肝管穿刺29例，无一例并发症，常规压迫穿刺点，可减少出血及胆汁溢漏，但也有缺点，有的病人肝左叶较小。左肝管较小，不易刺中。此方法穿刺难度较大。失败时即改经右肝管穿刺造影，提高成功率。结果表明：经皮肝穿刺左肝管造影也是一种可行的肝内胆管造影法，值得推广应用。
参考文献
1 池印章，王挺健，郭学仁，等。运用普通X线机经皮肝穿刺胆道造影146例报告。实用放射学杂志，1998，4(3)：136-138。
2 刘赓年，李松年，腹部放射诊断学。北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1993，215。
3 刘和立张应天，细针抽吸法经皮肝穿刺胆道造影术，腹部外科杂志，1988，1(1)：29。
(1998-12-28收稿), http://www.100md.com