输卵管妊娠的非血管介入治疗
作者：李强
单位：311201 浙江省，萧山市妇幼保健院放射科
关键词：介入治疗；输卵管妊娠；氨甲喋呤
放射学实践990414 【摘要】 目的：评价输卵管介入治疗的新方法以及与其他药物治疗的比较。方法：在X线透视下，选用球茎端导管引导3F微细导管配0.045cm白金头导丝，经阴道、宫腔插入输卵管，对输卵管妊娠的孕囊进行穿刺，并注入氨甲喋呤，使孕囊死亡。结果：25例患者插管均一次成功，22例患者治愈，治愈率为88.00%。3例患者介入治疗后β-hCG下降，转手术治疗。25例患者均未出现并发症。5例患者术后复查，患侧输卵管通畅。结论：输卵管妊娠介入治疗是一种可行性的新方法，较其他药物保守治疗有一定的优越性，并且安全、经济、疗效高。术后患侧输卵管通畅，保留了生育能力。适合临床上广泛应用。
Interventional therapy of fallopian tube pregnancy
, 百拇医药
Li Qiang.Department of Radiology,Xiaoshan Maternal and Child Health Protection Hospital,Zhejiang Xiaoshan 311201
【Abstract】 Objective:To assess a new method of interventional therapy of fallopian tube pregnancy in comparison with other treatment.Methods:25 cases of fallopian tube pregnancy were treated with the interventional therapy.Under the X-ray TV,a 3F teflon catheter with a 0.045cm platinum wire was inserted into the fallopian tube through vagina and uterus for the infusion of methotrexate into the pregnancy mass.Results:Out of 25 cases,no complications were observed.22 cases(88.00%) were cured. 3 cases were operated later.Conclusion:The interventional therapy of fallopian tube pregnancy was proved to be superior to other conservative treatments.The treated tubes were patent and generative power was reserved.It was safe,convenient,economic and could be widely applied in clinical practice.
, 百拇医药
【Key words】 Interventional therapy Fallopian tube pregnancy Methotrexate
输卵管妊娠是妇产科领域常见的急腹症之一，约占异位妊娠总数95%以上，近年来其发生率有上升趋势。由于先进诊断技术的普及，处理方法从典型的输卵管切除术，演进为输卵管保守手术法，以后发展到药物保守疗法。1998年3月开始，我院在输卵管阻塞再通术(介入治疗)的基础上开展了输卵管妊娠的非血管介入治疗，现报道如下。
方 法
1.一般资料
本组输卵管妊娠患者25例，年龄在20～40岁之间，平均28岁。2例为首次妊娠，余23例患者均有流产或生育史，其中5例子宫腔内有节育器，停经35～58天，部分患者有腹痛，阴道少许流血及恶心、纳差、乏力等早孕反应表现。实验室检查：肝功能正常，血β-HCG测定，120-26 000IU/L，高频阴道B超(Acuson 128xp 彩超仪)检查，排除宫内妊娠，提示附件混合性包块直径2～6cm，子宫直肠窝积液≤3cm。
, http://www.100md.com
2.治疗方法
由美国Cook公司生产的球茎端导管(Iansen Anderson bulb tip cannula),其前端呈球形，并有一金属环，可在透视下作标记。在X线透视下，常规消毒后，行常规子宫输卵管造影术(hysterosal pingraphy,HSG)。造影剂选用水溶性非离子型的碘必乐(Ionparo300)。根据输卵管阻塞部位结合B超可确定FTP的孕囊部位，再行输卵管插管术[1]。先用一根可展式不锈钢丝加强球茎端导管的硬度，经阴道宫颈送入宫腔，退出钢丝，球茎端导管则自然弯曲而滑入输卵管开口处，透视下可见导管前端金属环位于子宫角部，再选用3F导管及0.045cm导丝，顺球茎端导管插入患者输卵管内至孕囊阻塞处，此时会有较大的阻力，再用力将导丝强迫推进，导丝可通过阻力区，再将导管顺导丝推进2cm左右。退出导丝，导管前端留在相当于孕囊处，化疗药物选用氨甲喋呤(Methoutrxate MTX)并用碘必乐溶解。经3F导管注入MTX40mg溶液，见MTX留于孕囊内。有时可见部分溶液顺输卵管流入腹腔，术后严密观察生命体征。
, 百拇医药
图1 HSG示右侧输卵管未显影。
图2 3F微细导管配0.045cm导丝插入右侧输卵管内，通过孕囊包块处。
图3 经3F导管注入MTX溶液，溶液滞溜于孕囊内。结 果
本组25例输卵管妊娠患者在X线透视下，经阴道子宫输卵管插管，均一次性成功，注入MTX40mg后无明显毒副反应及其他并发症。
25例FTP患者中，22例治愈，治愈率达88.00%，血β-hCG在1～5周恢复正常，B超监测FTP包块消失，其他症状也随之消失。
3例患者经介入治疗后，β-HCG值逐渐下降，但因患者不能等待而要求手术治疗，其中有1例患者治愈前B超检查可见孕囊内胚芽搏动，治疗后即消失。
5例FTP患者术后3月行HSG示患侧输卵管通畅。
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讨 论
1.介入治疗的原理及优越性
MTX是一种十分有效的叶酸拮抗剂，可抑制双氢叶酸还原酶，因而是抑制快速增长的细胞(如滋养细胞)的理想药物。Fanaka T[2]1992首次报道选用药物MTX治疗输卵管妊娠获得成功，现已得到肯定并有很大发展。给药的方法有口服、肌注、静注、腹腔及超声下的局部注射等。副作用的发生率达20%～30%[3]。我院在输卵管阻塞再通术(此项课题获浙江省医学科技进步奖)的基础上，开展了输卵管妊娠的非血管介入治疗。此法优点是用球茎端导管引导导丝导管经宫颈插入输卵管，简便、快捷、安全，成功率高，导丝能直接穿刺孕囊内，起到了类似多胎妊娠直接穿刺减胎术的作用[4]，注入药液，由于液压的机械作用，药液能有效地渗入输卵管壁和滋养层之间，促进滋养层的剥离，细胞坏死和胚胎死亡。40mg MTX与滋养层细胞直接接触，最大限度地发挥起杀死胚胎的作用。并且在透视下，可观察到药物的流向，与其他药物保守治疗相比：①MTX全身化疗，用药剂量大，毒副作用相对亦大；②腹腔镜、B超下直接穿刺，需要一定的条件与设备，并有一定的损伤(需经皮肤或粘膜穿刺至腹腔)；③宫腔镜下插管[5]、盲插[6]，将塑料导管插入塑料管开口处，或输卵管妊娠包块的周围，不能进行穿刺。而本法最大的优点在于穿刺、液压及药物作用的联合治疗。
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2.介入治疗的适应证
随着快速、敏感的β-hCG检测技术的开展，高分辨力B超的应用，使大部分输卵管妊娠在未破裂前得以诊断，为介入治疗创造了时机和条件。结合本组25例输卵管妊娠患者治愈情况分析，其适应证为：①输卵管妊娠未破裂，生命体征稳定，血流动力学稳定；②经B超检查附件混合性包块≤5cm，盆腔液性暗区<3cm，未见明显胚芽搏动；③血β-hCG<5 000IU/L,肝肾功能正常，血常规正常；④夫碘过敏。
3.X线辐射防护问题
在X线透视下选择性输卵管插管，较在宫腔镜或B超下插管方便、准确。但治疗的对象为育龄妇女，考虑再次妊娠时X线辐射对胎儿的影响。我院在开展输卵管阻塞介入治疗时就考虑了X线辐射的问题，通过几年的努力，采取一系列防护措施[7]，如选用X线球管在诊视床下的，再在床面上加盖铅橡皮，在相应的骨盆区开一小窗，减少辐射面积；提高操作技术，缩短X线曝光时间，一侧输卵管妊娠介入治疗的X线监视时间为2min左右，经市职防院监测，用LiF(Mg、Cu、P)热释光个人剂量计，治疗时在患者身上置7个检测元件，术后回收在RGD-3仪表上测试，得出各部位受照剂量，再计算出患者的全身剂量均值为0.01mSV。远低于国际辐射防护委员会(ICRP)规定的公众成员中有效剂量不超过1mSV。由此说明本介入治疗的X线辐射对育龄妇女是安全的。
, 百拇医药
4.小结
本介入治疗方法简便、安全，无严重并发症，疗程明显缩短，术后的输卵管再通率高，能保持输卵管生育功能，能在基层医院广泛推广。
参考文献
1 李强.介入同轴导管经宫颈治疗输卵管阻塞性不孕症86例临床分析.中国实用妇科与产科科学，1998，14∶101-102.
2 Fanaka T,Havashi H,Kutsuzawa T,et al.Treatment of interstitial ectopic pragnancy with methotrexate:reprot of a successful case.Fertil Steril,1982,37∶851-853.
3 刘珠凤，郎景和，黄荣丽，等.氨甲喋呤单次肌注治疗异位妊娠.中华妇产科杂志，1996，31∶490-492.
4 徐蕴华.多胎妊娠的选择性减胎术.实用妇产科杂志.1993，9∶70-71.
5 葛春晓，丁慧娟，马莉.宫腔镜下输卵管插管并注入氨甲喋呤治疗输卵管妊娠.中华妇产科杂志，1986，31∶114.
6 孟宪风，郝翠芳，刘素瑛.经宫颈输卵管注药早期异位妊娠临床观察.实用妇产科杂志，1996，12∶199-201.
7 李强.输卵管介入治疗的X线防护.临床放射学杂志，1998，17(增刊)∶76-77.
(1999-03-12 收稿), 百拇医药
单位：311201 浙江省，萧山市妇幼保健院放射科
关键词：介入治疗；输卵管妊娠；氨甲喋呤
放射学实践990414 【摘要】 目的：评价输卵管介入治疗的新方法以及与其他药物治疗的比较。方法：在X线透视下，选用球茎端导管引导3F微细导管配0.045cm白金头导丝，经阴道、宫腔插入输卵管，对输卵管妊娠的孕囊进行穿刺，并注入氨甲喋呤，使孕囊死亡。结果：25例患者插管均一次成功，22例患者治愈，治愈率为88.00%。3例患者介入治疗后β-hCG下降，转手术治疗。25例患者均未出现并发症。5例患者术后复查，患侧输卵管通畅。结论：输卵管妊娠介入治疗是一种可行性的新方法，较其他药物保守治疗有一定的优越性，并且安全、经济、疗效高。术后患侧输卵管通畅，保留了生育能力。适合临床上广泛应用。
Interventional therapy of fallopian tube pregnancy
, 百拇医药
Li Qiang.Department of Radiology,Xiaoshan Maternal and Child Health Protection Hospital,Zhejiang Xiaoshan 311201
【Abstract】 Objective:To assess a new method of interventional therapy of fallopian tube pregnancy in comparison with other treatment.Methods:25 cases of fallopian tube pregnancy were treated with the interventional therapy.Under the X-ray TV,a 3F teflon catheter with a 0.045cm platinum wire was inserted into the fallopian tube through vagina and uterus for the infusion of methotrexate into the pregnancy mass.Results:Out of 25 cases,no complications were observed.22 cases(88.00%) were cured. 3 cases were operated later.Conclusion:The interventional therapy of fallopian tube pregnancy was proved to be superior to other conservative treatments.The treated tubes were patent and generative power was reserved.It was safe,convenient,economic and could be widely applied in clinical practice.
, 百拇医药
【Key words】 Interventional therapy Fallopian tube pregnancy Methotrexate
输卵管妊娠是妇产科领域常见的急腹症之一，约占异位妊娠总数95%以上，近年来其发生率有上升趋势。由于先进诊断技术的普及，处理方法从典型的输卵管切除术，演进为输卵管保守手术法，以后发展到药物保守疗法。1998年3月开始，我院在输卵管阻塞再通术(介入治疗)的基础上开展了输卵管妊娠的非血管介入治疗，现报道如下。
方 法
1.一般资料
本组输卵管妊娠患者25例，年龄在20～40岁之间，平均28岁。2例为首次妊娠，余23例患者均有流产或生育史，其中5例子宫腔内有节育器，停经35～58天，部分患者有腹痛，阴道少许流血及恶心、纳差、乏力等早孕反应表现。实验室检查：肝功能正常，血β-HCG测定，120-26 000IU/L，高频阴道B超(Acuson 128xp 彩超仪)检查，排除宫内妊娠，提示附件混合性包块直径2～6cm，子宫直肠窝积液≤3cm。
, http://www.100md.com
2.治疗方法
由美国Cook公司生产的球茎端导管(Iansen Anderson bulb tip cannula),其前端呈球形，并有一金属环，可在透视下作标记。在X线透视下，常规消毒后，行常规子宫输卵管造影术(hysterosal pingraphy,HSG)。造影剂选用水溶性非离子型的碘必乐(Ionparo300)。根据输卵管阻塞部位结合B超可确定FTP的孕囊部位，再行输卵管插管术[1]。先用一根可展式不锈钢丝加强球茎端导管的硬度，经阴道宫颈送入宫腔，退出钢丝，球茎端导管则自然弯曲而滑入输卵管开口处，透视下可见导管前端金属环位于子宫角部，再选用3F导管及0.045cm导丝，顺球茎端导管插入患者输卵管内至孕囊阻塞处，此时会有较大的阻力，再用力将导丝强迫推进，导丝可通过阻力区，再将导管顺导丝推进2cm左右。退出导丝，导管前端留在相当于孕囊处，化疗药物选用氨甲喋呤(Methoutrxate MTX)并用碘必乐溶解。经3F导管注入MTX40mg溶液，见MTX留于孕囊内。有时可见部分溶液顺输卵管流入腹腔，术后严密观察生命体征。
, 百拇医药
图1 HSG示右侧输卵管未显影。
图2 3F微细导管配0.045cm导丝插入右侧输卵管内，通过孕囊包块处。
图3 经3F导管注入MTX溶液，溶液滞溜于孕囊内。结 果
本组25例输卵管妊娠患者在X线透视下，经阴道子宫输卵管插管，均一次性成功，注入MTX40mg后无明显毒副反应及其他并发症。
25例FTP患者中，22例治愈，治愈率达88.00%，血β-hCG在1～5周恢复正常，B超监测FTP包块消失，其他症状也随之消失。
3例患者经介入治疗后，β-HCG值逐渐下降，但因患者不能等待而要求手术治疗，其中有1例患者治愈前B超检查可见孕囊内胚芽搏动，治疗后即消失。
5例FTP患者术后3月行HSG示患侧输卵管通畅。
, 百拇医药
讨 论
1.介入治疗的原理及优越性
MTX是一种十分有效的叶酸拮抗剂，可抑制双氢叶酸还原酶，因而是抑制快速增长的细胞(如滋养细胞)的理想药物。Fanaka T[2]1992首次报道选用药物MTX治疗输卵管妊娠获得成功，现已得到肯定并有很大发展。给药的方法有口服、肌注、静注、腹腔及超声下的局部注射等。副作用的发生率达20%～30%[3]。我院在输卵管阻塞再通术(此项课题获浙江省医学科技进步奖)的基础上，开展了输卵管妊娠的非血管介入治疗。此法优点是用球茎端导管引导导丝导管经宫颈插入输卵管，简便、快捷、安全，成功率高，导丝能直接穿刺孕囊内，起到了类似多胎妊娠直接穿刺减胎术的作用[4]，注入药液，由于液压的机械作用，药液能有效地渗入输卵管壁和滋养层之间，促进滋养层的剥离，细胞坏死和胚胎死亡。40mg MTX与滋养层细胞直接接触，最大限度地发挥起杀死胚胎的作用。并且在透视下，可观察到药物的流向，与其他药物保守治疗相比：①MTX全身化疗，用药剂量大，毒副作用相对亦大；②腹腔镜、B超下直接穿刺，需要一定的条件与设备，并有一定的损伤(需经皮肤或粘膜穿刺至腹腔)；③宫腔镜下插管[5]、盲插[6]，将塑料导管插入塑料管开口处，或输卵管妊娠包块的周围，不能进行穿刺。而本法最大的优点在于穿刺、液压及药物作用的联合治疗。
, http://www.100md.com
2.介入治疗的适应证
随着快速、敏感的β-hCG检测技术的开展，高分辨力B超的应用，使大部分输卵管妊娠在未破裂前得以诊断，为介入治疗创造了时机和条件。结合本组25例输卵管妊娠患者治愈情况分析，其适应证为：①输卵管妊娠未破裂，生命体征稳定，血流动力学稳定；②经B超检查附件混合性包块≤5cm，盆腔液性暗区<3cm，未见明显胚芽搏动；③血β-hCG<5 000IU/L,肝肾功能正常，血常规正常；④夫碘过敏。
3.X线辐射防护问题
在X线透视下选择性输卵管插管，较在宫腔镜或B超下插管方便、准确。但治疗的对象为育龄妇女，考虑再次妊娠时X线辐射对胎儿的影响。我院在开展输卵管阻塞介入治疗时就考虑了X线辐射的问题，通过几年的努力，采取一系列防护措施[7]，如选用X线球管在诊视床下的，再在床面上加盖铅橡皮，在相应的骨盆区开一小窗，减少辐射面积；提高操作技术，缩短X线曝光时间，一侧输卵管妊娠介入治疗的X线监视时间为2min左右，经市职防院监测，用LiF(Mg、Cu、P)热释光个人剂量计，治疗时在患者身上置7个检测元件，术后回收在RGD-3仪表上测试，得出各部位受照剂量，再计算出患者的全身剂量均值为0.01mSV。远低于国际辐射防护委员会(ICRP)规定的公众成员中有效剂量不超过1mSV。由此说明本介入治疗的X线辐射对育龄妇女是安全的。
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4.小结
本介入治疗方法简便、安全，无严重并发症，疗程明显缩短，术后的输卵管再通率高，能保持输卵管生育功能，能在基层医院广泛推广。
参考文献
1 李强.介入同轴导管经宫颈治疗输卵管阻塞性不孕症86例临床分析.中国实用妇科与产科科学，1998，14∶101-102.
2 Fanaka T,Havashi H,Kutsuzawa T,et al.Treatment of interstitial ectopic pragnancy with methotrexate:reprot of a successful case.Fertil Steril,1982,37∶851-853.
3 刘珠凤，郎景和，黄荣丽，等.氨甲喋呤单次肌注治疗异位妊娠.中华妇产科杂志，1996，31∶490-492.
4 徐蕴华.多胎妊娠的选择性减胎术.实用妇产科杂志.1993，9∶70-71.
5 葛春晓，丁慧娟，马莉.宫腔镜下输卵管插管并注入氨甲喋呤治疗输卵管妊娠.中华妇产科杂志，1986，31∶114.
6 孟宪风，郝翠芳，刘素瑛.经宫颈输卵管注药早期异位妊娠临床观察.实用妇产科杂志，1996，12∶199-201.
7 李强.输卵管介入治疗的X线防护.临床放射学杂志，1998，17(增刊)∶76-77.
(1999-03-12 收稿), 百拇医药