头颈部放疗后软组织损伤的CT表现
作者：付荣 葛鸿惠 陈宪
单位：付荣(430079 湖北省肿瘤医院放射科)；葛鸿惠(430079 湖北省肿瘤医院放射科)；陈宪(430079 湖北省肿瘤医院放射科)
关键词：头颈部；放射性损伤；断层摄影术，X线计算机
放射学实践000213
【摘要】 目的：本文旨在观察和探讨头颈部肿瘤放疗后 软组织损伤的CT表现，以提高对头颈部放射性损伤的影像学认识。方法：对 头颈部恶性肿瘤放疗后70例作CT扫描观察，计133次扫描，扫描1次38例，2次15例，3次以上 17例。观察时间分为放疗后近期(6个月以内)、中期(6～12个月)和远期(12个月以上)。放疗 剂量为40～72Gy(单程放疗)、140Gy(二程及二程以上放疗)。全部病例均有放疗前CT图像对 照。结果：CT所见包括皮下脂肪层变薄26例，皮肤增厚15例，皮肤凹陷26例 ，肌肉萎缩19例，颈深筋膜增厚15例，皮下纤维性增生18例，涎腺萎缩19例，复发性肿瘤18 例。结论：CT对头颈部软组织放射性损伤的表现和程度的判断是准确的，能 为临床治疗提供参考依据。
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CT findings of soft tissue injury following head and neck radiation
Fu Rong,Ge Honghui,Chen Xian.
(Department of Radiology.Hubei Cancer Hos pital,Wuhan 430079)
【Abstract】 Objective:To improve the understanding of CT featu res of soft tissue injury after head and neck radiation.Methods:133 times of CT scanning were performed in 70 patients with malignancies of he ad and neck after irradiation.The patients had received radiation dose about 40 ～72 Gy (multiple course) and 140 Gy(multiple-course).38 cases had once CT scan ,15 cases had two times scanning and more than three times scanning had been per formed in 17 cases after radiation.All patients had CT scans both before and aft er radiation.The periods of observation were divided into short-term (<6 month s),mid-term (6～12 months) and long-term (>12 months) after irradiation.Results:CT findings included skin thickening (15 cases),thinning of s ubcutaneous fat (26 cases),skin excavation (26 cases),muscular atrophy (19 cases ),thickening of deep cervical fascia (15 cases),subcutanous fibrous proliferatio n (18 cases),salivary gland atrophy (18 cases),and tumor recurrence (18 cases). Conclusions:CT can well demonstrate the feature,location and deg ree of soft tissue injury after head and neck radiation,which may give reference to clinical treatment.
, 百拇医药
【Key words】 Head and neck Radiation injury Tomography,X-r ay computed
作为现代肿瘤治疗手段之一的放射治疗，已成为许多恶性肿瘤的主 要治疗方法应用于临床。尽管现代放疗工具的改进、技术处理的提高，放疗后的并发症发生 率远较深部X线和60Co治疗机使用的年代要低，但外照射对正常组织产生的放射 性损伤的报道仍见诸文[1～5]。头颈部恶性肿瘤的放疗，不可避免地造成照射野内 正常组织的损伤，这就给我们提示对放射损伤的普遍性和危害性要有足够的认识。本文根据 70例头颈部肿瘤放疗后不同时期的CT所见，以了解头颈部放疗后软组织损伤程度，以及与肿 瘤复发的鉴别，为临床提供诊疗依据。
材料与方法
本文收集1988年8月～1998年3月我院头颈部肿瘤放疗后CT扫描70例，均有放疗前、后CT扫描 对照，全部病例均经病理证实(表1)，其中单程放疗54例，放射剂量为40～72Gy，二程及多 程放疗16例，放射剂量累计达140Gy以上。CT复查时间为放疗后2个月～6年，其中38例有1年 以上追踪复查片。
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表1 70例头颈部肿瘤分布 原发肿瘤
例
鼻咽癌
51
喉癌
8
甲状腺癌
6
牙龈癌
2
扁桃体癌
1
转移癌
, 百拇医药
1
非霍奇金淋巴瘤
1
合计
70
70例放疗后复查CT扫描133次，扫描1次38例，2次15例，3次以上17例。观察时间分为放 疗后6个月以内(近期)43例次，6～12个月(中期)33例次和12个月以上(远期)57例次。观察内 容包括射野内皮肤、皮下组织、浅部和深部脂肪间隙、深筋膜、肌肉、涎腺以及原发肿瘤的 改变。
CT设备：Philips Tomoscan?350型机。扫描方法：轴位连续扫描，层厚6mm，层距6mm，图 像重建选择边缘硬化方式。
结果
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70例133次CT扫描。CT表现为：皮下脂肪层变薄26例，肌肉萎缩(缩咽肌、胸锁乳突肌等)1 9例，皮肤增厚15例，皮肤凹陷26例，深筋膜增厚15例，皮下纤维性增生18例，涎腺萎缩19 例。此外，肿瘤放疗后复发18例(表2，图1～4)。
表2 头颈部放疗后复查各期CT所见 CT所见
近期
中期
远期
合计
皮肤增厚
5
8
2
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15
皮肤凹陷
1
8
17
26
皮下脂肪层变薄
0
11
15
26
肌肉萎缩
0
0
, 百拇医药
19
19
颈深筋膜增厚
0
5
10
15
皮下纤维增生
5
8
5
18
涎腺密度增高
, 百拇医药 1
1
涎腺密度减低
1
1
涎腺萎缩
19
19
肿块再现
18
图1 a) 鼻咽癌右上颈淋巴结转移；b) 放疗后18个月右上颈淋巴结退缩 ，皮肤凹陷、皮下脂肪层变薄并纤维性增生，颈深筋膜增厚，肌间隙消失。
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图2 a) 鼻咽癌底壁及左咽旁间隙受侵；b) 放疗后14个月，左咽旁受侵显示好转， 两侧腮腺萎缩。
图3 a) 鼻咽癌左颈动脉鞘淋巴结转移；b) 放疗后左侧 腮腺及皮下纤维性增生。
图4 a) 鼻咽癌上颈深小淋巴结转移；b) 放疗 后22个月两侧缩咽肌、胸锁乳突肌萎缩变薄。
讨论
1. 放射性损伤的一般规律及CT观察
, 百拇医药
放射线对人体组织和器官所造成的损伤是十分复杂的，是细胞成分的形态、生物化学、物理 化学等方面变化的综合表现，这些变化的最终表现是组织损伤的症状[1]。目前使 用的远距离放射治疗手段在做肿瘤放疗的同时，不可避免地要照射到射野内的一部分正常组 织和器官。人体组织和器官放射损伤的发展速度不同，通常辐射剂量越高，损伤程度越重； 放射后时间越长，组织损伤越明显。本文16例二程放疗辐射剂量达140Gy以上者，CT显示头 颈皮肤重度增厚、凹陷、皮下组织和肌肉萎缩等均明显高于单程放疗病例。单程放疗中，剂 量相同、观察时间不同，CT表现各异。放疗后2个月损伤的CT表现，可随复诊时间延长，损 伤表现加重。近期反应有部分是可逆的，而中、远期损伤往往是不可逆的，且呈逐渐加重趋 势。这说明用CT对观察放射性组织和器官损伤是准确的和有价值的。对头颈部放疗后患者， 定期观察组织放射损伤的情况，便于掌握软组织，特别是深部组织损伤有重要作用，也可为 鉴别复发留存影像学依据。
2. 头颈部放疗后软组织损伤的CT表现
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头颈部肿瘤放疗后的CT检查，主要了解肿瘤的放疗疗效和射野内正常组织器官的放射反应。 肿瘤的疗效根据其组织来源、分化程度、大体类型以及瘤床情况等，除少数对放射比较抗拒 的肿瘤外，多数肿瘤经放疗后都不同程度地产生瘤体缩小或消失，一些较晚期的局部病变亦 可使外浸减轻，缓解肿瘤对周围脏器、血管、神经等组织的压迫，即所谓放疗的“正效应” 。同时，射野内正常组织器官也可因较大剂量的辐射后导致程度不一的放射性损伤，往往是 不可逆的，这造成人体正常细胞的大量丢失、组织器官功能的减低或丧失、生存质量的下降 等，即所谓放疗的“负反应”。软组织损伤，即除外骨组织和特定器官包括肌肉、脂肪、筋 膜、皮肤等损伤。
人体正常组织受辐射后，皮肤损伤开始是血管反应，在辐射剂量达20～40Gy以后，基底层内 前体细胞不能再产生新细胞，上皮细胞持续丢失可形成溃疡。晚期反应为真皮损伤，主要为 胶原沉积，严重的晚期反应可产生挛缩和硬结等。头颈部皮肤在接受55Gy或70Gy辐射后，5 年内分别有1%～5%和25%～50%的病人发生皮肤溃疡和纤维化，接受切线位放疗的皮肤反应较 严重，这些都是头颈部较其他部位辐射后发生皮肤反应更为严重的根据[3]。
, 百拇医药
头颈部软组织放射性损伤改变大多需影像学检查予以发现，而CT对深部组织器官损伤的观察 尤为明确。CT表现通常包括皮肤、皮下组织、肌肉、肌间脂肪层变薄及体积的缩小、筋膜增 厚等。近期损伤常以皮下脂肪层变薄、筋膜增厚等变化为主[3]，中期和远期损伤 以皮肤凹陷、肌肉萎缩、脂肪层变薄、纤维化形成、涎腺萎缩等为主。CT可明确显示各期软 组织损伤的不同表现。应指出的是，远期涎腺损伤性萎缩CT像上涎腺不显示萎缩凹陷，相反 仍保持外凸表现，这并不是涎腺无萎缩，而是皮肤、皮下、肌肉、脂肪等组织的萎缩凹陷显 著，反衬涎腺外凸明显，涎腺体积则明显缩小。有人发现[5]放疗后的腮腺CT使用 增强扫描呈不明原因的明显增强效应，且可一直持续到放疗后很长时间。
3. 放射性损伤抑或肿瘤复发的CT鉴别
放疗后肿瘤消退，CT像上可不留异常密度，近期CT像示脂肪间隙清晰，肌萎缩不明显；远期 CT像上，可因脂肪间隙变薄、消失而表现为片状致密影，肌界限不清，时间越长，密度越高 ，此时皮肤为凹陷状。如该部出现外凸性软组织密度影，并向周围呈浸润性生长，邻近脏器 、血管等受压，均应考虑肿瘤复发可能。CT像上常因纤维化改变难以区别肿瘤复发，即使采 用造影剂增强扫描也难以鉴别[4]，故必要时应以组织活检病理证实。
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参考文献
[1]谷铣之,殷蔚伯,刘泰福,等. 肿瘤放射治疗学[M]. 北京:北京医科大学/中国 协和医科大学联合出版社，1993.269.
[2]郭鹞,王克为,王子灿. 放射损伤病理学[M]. 北京:人民卫生出版社,1987.249.
[3]Bronstein AD,Nyberg DA,Schwartz AN,et al. Soft-tissue changes after head and neck radiotion:CT findings[J]. AJNR,1989,10∶171-175.
[4]游学俊, 译. 治疗后头颈部CT检查：治疗后的正常表现、炎症、疤痕[J]. 放射学实 践, 1993,8(3)∶95-104.
[5]Bronstein AD,Nyberg DA,Schwartz AN,et al. Increased salivary gland den sity on contrast-enhanced CT after head and neck radiation[J].AJR,1987,147∶ 1259-1263.
(1999-12-15 收稿), 百拇医药
单位：付荣(430079 湖北省肿瘤医院放射科)；葛鸿惠(430079 湖北省肿瘤医院放射科)；陈宪(430079 湖北省肿瘤医院放射科)
关键词：头颈部；放射性损伤；断层摄影术，X线计算机
放射学实践000213
【摘要】 目的：本文旨在观察和探讨头颈部肿瘤放疗后 软组织损伤的CT表现，以提高对头颈部放射性损伤的影像学认识。方法：对 头颈部恶性肿瘤放疗后70例作CT扫描观察，计133次扫描，扫描1次38例，2次15例，3次以上 17例。观察时间分为放疗后近期(6个月以内)、中期(6～12个月)和远期(12个月以上)。放疗 剂量为40～72Gy(单程放疗)、140Gy(二程及二程以上放疗)。全部病例均有放疗前CT图像对 照。结果：CT所见包括皮下脂肪层变薄26例，皮肤增厚15例，皮肤凹陷26例 ，肌肉萎缩19例，颈深筋膜增厚15例，皮下纤维性增生18例，涎腺萎缩19例，复发性肿瘤18 例。结论：CT对头颈部软组织放射性损伤的表现和程度的判断是准确的，能 为临床治疗提供参考依据。
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CT findings of soft tissue injury following head and neck radiation
Fu Rong,Ge Honghui,Chen Xian.
(Department of Radiology.Hubei Cancer Hos pital,Wuhan 430079)
【Abstract】 Objective:To improve the understanding of CT featu res of soft tissue injury after head and neck radiation.Methods:133 times of CT scanning were performed in 70 patients with malignancies of he ad and neck after irradiation.The patients had received radiation dose about 40 ～72 Gy (multiple course) and 140 Gy(multiple-course).38 cases had once CT scan ,15 cases had two times scanning and more than three times scanning had been per formed in 17 cases after radiation.All patients had CT scans both before and aft er radiation.The periods of observation were divided into short-term (<6 month s),mid-term (6～12 months) and long-term (>12 months) after irradiation.Results:CT findings included skin thickening (15 cases),thinning of s ubcutaneous fat (26 cases),skin excavation (26 cases),muscular atrophy (19 cases ),thickening of deep cervical fascia (15 cases),subcutanous fibrous proliferatio n (18 cases),salivary gland atrophy (18 cases),and tumor recurrence (18 cases). Conclusions:CT can well demonstrate the feature,location and deg ree of soft tissue injury after head and neck radiation,which may give reference to clinical treatment.
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【Key words】 Head and neck Radiation injury Tomography,X-r ay computed
作为现代肿瘤治疗手段之一的放射治疗，已成为许多恶性肿瘤的主 要治疗方法应用于临床。尽管现代放疗工具的改进、技术处理的提高，放疗后的并发症发生 率远较深部X线和60Co治疗机使用的年代要低，但外照射对正常组织产生的放射 性损伤的报道仍见诸文[1～5]。头颈部恶性肿瘤的放疗，不可避免地造成照射野内 正常组织的损伤，这就给我们提示对放射损伤的普遍性和危害性要有足够的认识。本文根据 70例头颈部肿瘤放疗后不同时期的CT所见，以了解头颈部放疗后软组织损伤程度，以及与肿 瘤复发的鉴别，为临床提供诊疗依据。
材料与方法
本文收集1988年8月～1998年3月我院头颈部肿瘤放疗后CT扫描70例，均有放疗前、后CT扫描 对照，全部病例均经病理证实(表1)，其中单程放疗54例，放射剂量为40～72Gy，二程及多 程放疗16例，放射剂量累计达140Gy以上。CT复查时间为放疗后2个月～6年，其中38例有1年 以上追踪复查片。
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表1 70例头颈部肿瘤分布 原发肿瘤
例
鼻咽癌
51
喉癌
8
甲状腺癌
6
牙龈癌
2
扁桃体癌
1
转移癌
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1
非霍奇金淋巴瘤
1
合计
70
70例放疗后复查CT扫描133次，扫描1次38例，2次15例，3次以上17例。观察时间分为放 疗后6个月以内(近期)43例次，6～12个月(中期)33例次和12个月以上(远期)57例次。观察内 容包括射野内皮肤、皮下组织、浅部和深部脂肪间隙、深筋膜、肌肉、涎腺以及原发肿瘤的 改变。
CT设备：Philips Tomoscan?350型机。扫描方法：轴位连续扫描，层厚6mm，层距6mm，图 像重建选择边缘硬化方式。
结果
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70例133次CT扫描。CT表现为：皮下脂肪层变薄26例，肌肉萎缩(缩咽肌、胸锁乳突肌等)1 9例，皮肤增厚15例，皮肤凹陷26例，深筋膜增厚15例，皮下纤维性增生18例，涎腺萎缩19 例。此外，肿瘤放疗后复发18例(表2，图1～4)。
表2 头颈部放疗后复查各期CT所见 CT所见
近期
中期
远期
合计
皮肤增厚
5
8
2
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15
皮肤凹陷
1
8
17
26
皮下脂肪层变薄
0
11
15
26
肌肉萎缩
0
0
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19
19
颈深筋膜增厚
0
5
10
15
皮下纤维增生
5
8
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18
涎腺密度增高
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1
涎腺密度减低
1
1
涎腺萎缩
19
19
肿块再现
18
图1 a) 鼻咽癌右上颈淋巴结转移；b) 放疗后18个月右上颈淋巴结退缩 ，皮肤凹陷、皮下脂肪层变薄并纤维性增生，颈深筋膜增厚，肌间隙消失。
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图2 a) 鼻咽癌底壁及左咽旁间隙受侵；b) 放疗后14个月，左咽旁受侵显示好转， 两侧腮腺萎缩。
图3 a) 鼻咽癌左颈动脉鞘淋巴结转移；b) 放疗后左侧 腮腺及皮下纤维性增生。
图4 a) 鼻咽癌上颈深小淋巴结转移；b) 放疗 后22个月两侧缩咽肌、胸锁乳突肌萎缩变薄。
讨论
1. 放射性损伤的一般规律及CT观察
, 百拇医药
放射线对人体组织和器官所造成的损伤是十分复杂的，是细胞成分的形态、生物化学、物理 化学等方面变化的综合表现，这些变化的最终表现是组织损伤的症状[1]。目前使 用的远距离放射治疗手段在做肿瘤放疗的同时，不可避免地要照射到射野内的一部分正常组 织和器官。人体组织和器官放射损伤的发展速度不同，通常辐射剂量越高，损伤程度越重； 放射后时间越长，组织损伤越明显。本文16例二程放疗辐射剂量达140Gy以上者，CT显示头 颈皮肤重度增厚、凹陷、皮下组织和肌肉萎缩等均明显高于单程放疗病例。单程放疗中，剂 量相同、观察时间不同，CT表现各异。放疗后2个月损伤的CT表现，可随复诊时间延长，损 伤表现加重。近期反应有部分是可逆的，而中、远期损伤往往是不可逆的，且呈逐渐加重趋 势。这说明用CT对观察放射性组织和器官损伤是准确的和有价值的。对头颈部放疗后患者， 定期观察组织放射损伤的情况，便于掌握软组织，特别是深部组织损伤有重要作用，也可为 鉴别复发留存影像学依据。
2. 头颈部放疗后软组织损伤的CT表现
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头颈部肿瘤放疗后的CT检查，主要了解肿瘤的放疗疗效和射野内正常组织器官的放射反应。 肿瘤的疗效根据其组织来源、分化程度、大体类型以及瘤床情况等，除少数对放射比较抗拒 的肿瘤外，多数肿瘤经放疗后都不同程度地产生瘤体缩小或消失，一些较晚期的局部病变亦 可使外浸减轻，缓解肿瘤对周围脏器、血管、神经等组织的压迫，即所谓放疗的“正效应” 。同时，射野内正常组织器官也可因较大剂量的辐射后导致程度不一的放射性损伤，往往是 不可逆的，这造成人体正常细胞的大量丢失、组织器官功能的减低或丧失、生存质量的下降 等，即所谓放疗的“负反应”。软组织损伤，即除外骨组织和特定器官包括肌肉、脂肪、筋 膜、皮肤等损伤。
人体正常组织受辐射后，皮肤损伤开始是血管反应，在辐射剂量达20～40Gy以后，基底层内 前体细胞不能再产生新细胞，上皮细胞持续丢失可形成溃疡。晚期反应为真皮损伤，主要为 胶原沉积，严重的晚期反应可产生挛缩和硬结等。头颈部皮肤在接受55Gy或70Gy辐射后，5 年内分别有1%～5%和25%～50%的病人发生皮肤溃疡和纤维化，接受切线位放疗的皮肤反应较 严重，这些都是头颈部较其他部位辐射后发生皮肤反应更为严重的根据[3]。
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头颈部软组织放射性损伤改变大多需影像学检查予以发现，而CT对深部组织器官损伤的观察 尤为明确。CT表现通常包括皮肤、皮下组织、肌肉、肌间脂肪层变薄及体积的缩小、筋膜增 厚等。近期损伤常以皮下脂肪层变薄、筋膜增厚等变化为主[3]，中期和远期损伤 以皮肤凹陷、肌肉萎缩、脂肪层变薄、纤维化形成、涎腺萎缩等为主。CT可明确显示各期软 组织损伤的不同表现。应指出的是，远期涎腺损伤性萎缩CT像上涎腺不显示萎缩凹陷，相反 仍保持外凸表现，这并不是涎腺无萎缩，而是皮肤、皮下、肌肉、脂肪等组织的萎缩凹陷显 著，反衬涎腺外凸明显，涎腺体积则明显缩小。有人发现[5]放疗后的腮腺CT使用 增强扫描呈不明原因的明显增强效应，且可一直持续到放疗后很长时间。
3. 放射性损伤抑或肿瘤复发的CT鉴别
放疗后肿瘤消退，CT像上可不留异常密度，近期CT像示脂肪间隙清晰，肌萎缩不明显；远期 CT像上，可因脂肪间隙变薄、消失而表现为片状致密影，肌界限不清，时间越长，密度越高 ，此时皮肤为凹陷状。如该部出现外凸性软组织密度影，并向周围呈浸润性生长，邻近脏器 、血管等受压，均应考虑肿瘤复发可能。CT像上常因纤维化改变难以区别肿瘤复发，即使采 用造影剂增强扫描也难以鉴别[4]，故必要时应以组织活检病理证实。
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参考文献
[1]谷铣之,殷蔚伯,刘泰福,等. 肿瘤放射治疗学[M]. 北京:北京医科大学/中国 协和医科大学联合出版社，1993.269.
[2]郭鹞,王克为,王子灿. 放射损伤病理学[M]. 北京:人民卫生出版社,1987.249.
[3]Bronstein AD,Nyberg DA,Schwartz AN,et al. Soft-tissue changes after head and neck radiotion:CT findings[J]. AJNR,1989,10∶171-175.
[4]游学俊, 译. 治疗后头颈部CT检查：治疗后的正常表现、炎症、疤痕[J]. 放射学实 践, 1993,8(3)∶95-104.
[5]Bronstein AD,Nyberg DA,Schwartz AN,et al. Increased salivary gland den sity on contrast-enhanced CT after head and neck radiation[J].AJR,1987,147∶ 1259-1263.
(1999-12-15 收稿), 百拇医药