不明原因消化道大出血的急诊介入治疗
作者：王鸿志 鲜于剑波 朱毅 刘启玉 林华 李木生 刘丽
单位：王鸿志(621000 四川省绵阳市中心医院放射科)；朱毅(621000 四川省绵阳市中心医院放射科)；刘启玉(621000 四川省绵阳市中心医院放射科)；林华(621000 四川省绵阳市中心医院放射科)；李木生(621000 四川省绵阳市中心医院放射科)；刘丽(621000 四川省绵阳市中心医院放射科)；鲜于剑波(621000 四川省绵阳市中心医院普外科)
关键词：消化道大出血；动脉造影；灌注治疗；栓塞
放射学实践000403 【摘要】 目的：探讨不明原因消化道大出血介入治疗的临床应用价值。方法：运用Seldinger技术，对26例不明原因急性消化大出血患者，进行急诊选择性造影，灌注和超选择栓塞术；对7例常规造影无病变发现的患者运用药物诱导后进行造影。结果：常规造影19例有异常表现，7例药物诱导后，3例发现异常，总的阳性率为85%；表现为造影剂外溢征(12例)，新生肿瘤血管和肿瘤染色征(15例)，动静脉畸形(2例)；4例导管治疗后复发出血，占15.4%。结论：急诊介入放射对不明原因消化道大出血的治疗是一种安全而有效的方法，能达到诊断和治疗的双重目的；对常规造影无病变发现的患者，有必要进行药物诱导后造影。
, 百拇医药
【中图分类号】R815，R573.2 【文献标识码】 A
【文章编号】 1000-0313(2000)04-0236-03
The massive hemorrhage of unknown cause in digestive tract: emergency interventional therapy
Wang Hongzhi，Xuanyu Jianbo，Zhu Yi，et al
(Department of Radiology,Mianyang City Center Hospital，Si Chuan 621000)
【Abstract】 Objective:To investigate the efficacy of emergency interventional therapy on the digestive tract hemorrhage with unknown reason.Methods:26 cases of the digestive tract hemorrhage with unknown cause were performed selective angiography，infusion of drug and superselective embolization by Seldinger's technique.7 cases were demonstrated normal on routine angiograms and then followed by drug-inducing angiography.Results:19 cases were shown abnormal on routine angiograms，and 3 of 7 cases following drug-inducing angiography were also documented abnormal.The total detectability was 85%.Angiograms demonstrated contrast medium leakage (n=12)，tumor vessels and tumor staining (n=15) and AVM (n=2). 4 cases following interventional therapy recurred bleeding.Conclusions:Emergency interventional therapy is a safe and effective method for gastrointenstinal bleeding with unknown reason.It is important for using drug inducing angiography while routine angiograms appear negative.
, 百拇医药
【Key words】Gastrointestinal hemorrhage Arteriography Infusion Embolization
在临床工作中，常遇不明原因消化道大出血患者，通过急诊纤维胃镜和乙状结肠镜检难以明确诊断，由于出血量大，患者病情危重，通过内科保守治疗效果往往不佳。为了进一步明确诊断，以利治疗，我院1991年3月～1999年3月对26例不明原因消化道大出血患者进行急诊选择性造影，经导管灌注加压素，对部分病例进行超选择栓塞术，取得了满意的临床效果。现回顾分析，报告如下。
材料与方法
本组26例患者，男17例，女9例；年龄为16～80岁，平均年龄53岁；病变部位：胆道和胆囊术后不明原因消化道大出血2例、空回肠病变15例、结肠病变5例。病变性质：胆囊和胆道术后肝动脉瘤致大出血2例、动脉瘤2例、毛细血管扩张2例、平滑肌瘤4例、平滑肌肉瘤3例、血管瘤1例、克隆氏病1例、结肠息肉1例、盲肠结核1例、美克尔氏憩室1例、升结肠癌1例、结肠癌术后复发1例、动静脉畸形2例。有4例患者未能明确病变部位和性质。26例表现为急性消化道大出血，量约1000～2500ml；19例为首次大出血，7例为反复出血，复发加重而就诊；有12例进行急诊胃镜，7例进行乙状结肠镜检，均无病变发现；所有患者均在急性大出血期进行急诊介入，有6例处于休克状态。有3例反复大便隐血患者，经钡餐全消化道检查未见异常。24例为下消化道，2例为上消化道大出血。
, 百拇医药
运用Seldinger技术，导管选用5F或6F cobra，RH或Yashiro导管，根据病情特点，对可疑部位进行选择性插管，发现病变后，尽可能超选择插管至靶血管；其中，肠系膜上动脉及其分支造影41次；肠系膜下动脉及分支28次，腹腔动脉12次；肝固有动脉及分支2次；明确病变部位和性质后，经导管灌注5～10个单位垂体后叶素。
有1例LC胆囊术后，1例胆道术后消化道大出血患者，造影诊断右肝动脉瘤形成，超选择右肝动脉，用海绵粒加线段栓塞，栓后造影见动脉瘤闭塞。
结果
本组26例，经急诊介入治疗后出血停止，有4例术后24h后复发出血，其中2例经再次介入治疗后好转。
图1 肠系膜上动脉造影见回结肠动脉的结肠支造影剂外溢。
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图2 超选择回结肠动脉造影见造影剂外溢明显，经导管灌注后，出血停止，外科术后为结核。
图3 LC术后不明原因消化道大出血，肠系膜上动脉、肠系膜下动脉造影无异常，右肝动脉起自肠系膜上动脉，造影显示，右肝动脉瘤(→)。
图4 用海绵粒加线段栓后造影，见右肝动脉闭塞(→)。
造影表现：19例造影异常表现，阳性率73%；表现为造影剂外溢征9例(图1，2)、新生肿瘤血管和肿瘤染色征15例、动静脉畸形2例、动脉瘤形成2例、血管痉挛征14例，7例常规造影无病变表现，运用10μg前列腺素E1诱导后再造影，有3例表现异常，均表现为造影剂外溢征。对4例造影正常者，将导管送至肠系膜上动脉开口处盲目性加压素灌注(用10～20U垂体后叶素缓慢灌注)。
经导管灌注和栓塞后，26例出血均停止，术后24h，有4例复发出血；其中1例克隆氏病第一组空肠出血，经导管重复治疗后好转；有1例肠膜上动脉盲目性灌注患者，再次经导管盲目性灌注后好转；另2例经内科保守治疗出血得到控制。LC术后，右肝动脉瘤患者，经选择性右肝动脉栓塞后(图3、4)，病人感肝区疼痛，轻至中度发热，追踪观察无复发出血。
, 百拇医药
本组26例中，有19例进行剖腹探查，病变肠管局部切除术，外科术后与术前介入诊断符合率为92%。
讨论
不明原因消化道大出血的急诊介入治疗，在临床工作中已广泛运用，特别是在急性大出血期行急诊血管造影，可明确病变部位、性质，阳性率高，同时经导管灌注和栓塞可达到治疗的目的[1～6]。
26例中，有19例进行了胃镜和乙状结肠镜检，未发现病灶，而在急性大出血期行急诊血管造影，大多数病例可明确出血部位和原因。这说明对不明原因消化道出血的定位和定性诊断，选择性造影要优于内窥镜检查[2，4，5]。本组19例造影后进行了外科手术，外科术中发现、术后诊断和介入造影诊断符合率高，达92%。
有4例介入治疗，24h后复发出血，复发出血为15.4%，其中1例为第1组空肠出血(外科术后病理诊断为克隆氏病)，可能由于导管技术原因，难以超选择插管、局部药物浓度低有关[1]，有1例是由于较大的平滑肌肉瘤所致，可能与肿瘤血管丰富，侵及范围广有关。有4例常规造影和药物诱导后造影均未见病变患者，运用经导管肠系膜上动脉盲目性灌注法治疗，有2例复发出血，这可能与选择靶血管不当有关[1]。
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对于急性消化道大出血患者，行常规造影无病变发现时，有必要进行药物诱导造影。本组7例中有3例诱导造影有异常发现，1例为阑尾术后，回肠末段血管瘤，1例降结肠息肉，1例回肠毛细管血管扩张症。3例患者均有临床加压素运用史，造影见血管痉挛征。加压素直接作用于血管壁的平滑肌，特别是小血管和毛细血管，当血管加压素选择性地注入肠系膜动脉及其分支，这些部位的血流迅速下降，达到止血效果[2，3]。本组有14例表现为血管痉挛征，临床均有加压素运用史，这可能与加压素的作用和生理性收缩有关。
为了避免病灶遗漏，结合临床特点，本组26例均行常规肠系膜上、下动脉造影，26例中未见多发病灶。
所有运用垂体后叶素患者，均表现为一过性腹胀、腹痛、排便感；作者运用超选择插管技术，缓慢灌注，临床症状明显减轻，无1例出现缺血坏死表现，所有超选择灌注患者，无1例复发出血，所以，我们主张，一旦明确病变部位后，尽可能超选择灌注。
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运用导管技术对急性不明原因消化道大出血患者行急诊介入治疗，对病人干扰小、显效快、效果肯定，并达到诊断和治疗的双重目的；特别是外科术前，通过血管造影能得到较高的定位和定性诊断；对常规造影无阳性发现者，有必要进行药物诱导造影，能提高病变的诊断率。
作者简介：王鸿志(1966～)，男，四川南充人，主治医师，主要从事介入放射学医疗及研究。
参考文献
1，胡国栋，欧阳，洪澄，等.非门脉性消化道出血的介入治疗[J].腹部外科杂志，1995,8(2)∶59-60.
2，杨树仁，周顺科，伍玉枝，等.超选择性动脉造影、栓塞及灌注诊治难治性消化道止血的临床价值，[J].实用放射学杂志，1999，15(3)∶138-140.
3，Rahn NH,Tishlern M,Hans Y.Diagnostic and interventional and iography in acute gastrointestinal hemorrhage[J]. Radiology,1982,643∶361.
4，李麟荪.临床介入治疗学[M].江苏：江苏科技出版社，1994.
5，刘炳环，王德生，魏庆堂.实用介入放射学(第2版)[M].黑龙江：黑龙江科学技术出版社，1996.
6，杨冬华.消化系统现代介入诊疗技术[M].北京：北京人民卫生出版社，1998.
2000-03-02 收稿, http://www.100md.com
单位：王鸿志(621000 四川省绵阳市中心医院放射科)；朱毅(621000 四川省绵阳市中心医院放射科)；刘启玉(621000 四川省绵阳市中心医院放射科)；林华(621000 四川省绵阳市中心医院放射科)；李木生(621000 四川省绵阳市中心医院放射科)；刘丽(621000 四川省绵阳市中心医院放射科)；鲜于剑波(621000 四川省绵阳市中心医院普外科)
关键词：消化道大出血；动脉造影；灌注治疗；栓塞
放射学实践000403 【摘要】 目的：探讨不明原因消化道大出血介入治疗的临床应用价值。方法：运用Seldinger技术，对26例不明原因急性消化大出血患者，进行急诊选择性造影，灌注和超选择栓塞术；对7例常规造影无病变发现的患者运用药物诱导后进行造影。结果：常规造影19例有异常表现，7例药物诱导后，3例发现异常，总的阳性率为85%；表现为造影剂外溢征(12例)，新生肿瘤血管和肿瘤染色征(15例)，动静脉畸形(2例)；4例导管治疗后复发出血，占15.4%。结论：急诊介入放射对不明原因消化道大出血的治疗是一种安全而有效的方法，能达到诊断和治疗的双重目的；对常规造影无病变发现的患者，有必要进行药物诱导后造影。
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【中图分类号】R815，R573.2 【文献标识码】 A
【文章编号】 1000-0313(2000)04-0236-03
The massive hemorrhage of unknown cause in digestive tract: emergency interventional therapy
Wang Hongzhi，Xuanyu Jianbo，Zhu Yi，et al
(Department of Radiology,Mianyang City Center Hospital，Si Chuan 621000)
【Abstract】 Objective:To investigate the efficacy of emergency interventional therapy on the digestive tract hemorrhage with unknown reason.Methods:26 cases of the digestive tract hemorrhage with unknown cause were performed selective angiography，infusion of drug and superselective embolization by Seldinger's technique.7 cases were demonstrated normal on routine angiograms and then followed by drug-inducing angiography.Results:19 cases were shown abnormal on routine angiograms，and 3 of 7 cases following drug-inducing angiography were also documented abnormal.The total detectability was 85%.Angiograms demonstrated contrast medium leakage (n=12)，tumor vessels and tumor staining (n=15) and AVM (n=2). 4 cases following interventional therapy recurred bleeding.Conclusions:Emergency interventional therapy is a safe and effective method for gastrointenstinal bleeding with unknown reason.It is important for using drug inducing angiography while routine angiograms appear negative.
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【Key words】Gastrointestinal hemorrhage Arteriography Infusion Embolization
在临床工作中，常遇不明原因消化道大出血患者，通过急诊纤维胃镜和乙状结肠镜检难以明确诊断，由于出血量大，患者病情危重，通过内科保守治疗效果往往不佳。为了进一步明确诊断，以利治疗，我院1991年3月～1999年3月对26例不明原因消化道大出血患者进行急诊选择性造影，经导管灌注加压素，对部分病例进行超选择栓塞术，取得了满意的临床效果。现回顾分析，报告如下。
材料与方法
本组26例患者，男17例，女9例；年龄为16～80岁，平均年龄53岁；病变部位：胆道和胆囊术后不明原因消化道大出血2例、空回肠病变15例、结肠病变5例。病变性质：胆囊和胆道术后肝动脉瘤致大出血2例、动脉瘤2例、毛细血管扩张2例、平滑肌瘤4例、平滑肌肉瘤3例、血管瘤1例、克隆氏病1例、结肠息肉1例、盲肠结核1例、美克尔氏憩室1例、升结肠癌1例、结肠癌术后复发1例、动静脉畸形2例。有4例患者未能明确病变部位和性质。26例表现为急性消化道大出血，量约1000～2500ml；19例为首次大出血，7例为反复出血，复发加重而就诊；有12例进行急诊胃镜，7例进行乙状结肠镜检，均无病变发现；所有患者均在急性大出血期进行急诊介入，有6例处于休克状态。有3例反复大便隐血患者，经钡餐全消化道检查未见异常。24例为下消化道，2例为上消化道大出血。
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运用Seldinger技术，导管选用5F或6F cobra，RH或Yashiro导管，根据病情特点，对可疑部位进行选择性插管，发现病变后，尽可能超选择插管至靶血管；其中，肠系膜上动脉及其分支造影41次；肠系膜下动脉及分支28次，腹腔动脉12次；肝固有动脉及分支2次；明确病变部位和性质后，经导管灌注5～10个单位垂体后叶素。
有1例LC胆囊术后，1例胆道术后消化道大出血患者，造影诊断右肝动脉瘤形成，超选择右肝动脉，用海绵粒加线段栓塞，栓后造影见动脉瘤闭塞。
结果
本组26例，经急诊介入治疗后出血停止，有4例术后24h后复发出血，其中2例经再次介入治疗后好转。
图1 肠系膜上动脉造影见回结肠动脉的结肠支造影剂外溢。
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图2 超选择回结肠动脉造影见造影剂外溢明显，经导管灌注后，出血停止，外科术后为结核。
图3 LC术后不明原因消化道大出血，肠系膜上动脉、肠系膜下动脉造影无异常，右肝动脉起自肠系膜上动脉，造影显示，右肝动脉瘤(→)。
图4 用海绵粒加线段栓后造影，见右肝动脉闭塞(→)。
造影表现：19例造影异常表现，阳性率73%；表现为造影剂外溢征9例(图1，2)、新生肿瘤血管和肿瘤染色征15例、动静脉畸形2例、动脉瘤形成2例、血管痉挛征14例，7例常规造影无病变表现，运用10μg前列腺素E1诱导后再造影，有3例表现异常，均表现为造影剂外溢征。对4例造影正常者，将导管送至肠系膜上动脉开口处盲目性加压素灌注(用10～20U垂体后叶素缓慢灌注)。
经导管灌注和栓塞后，26例出血均停止，术后24h，有4例复发出血；其中1例克隆氏病第一组空肠出血，经导管重复治疗后好转；有1例肠膜上动脉盲目性灌注患者，再次经导管盲目性灌注后好转；另2例经内科保守治疗出血得到控制。LC术后，右肝动脉瘤患者，经选择性右肝动脉栓塞后(图3、4)，病人感肝区疼痛，轻至中度发热，追踪观察无复发出血。
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本组26例中，有19例进行剖腹探查，病变肠管局部切除术，外科术后与术前介入诊断符合率为92%。
讨论
不明原因消化道大出血的急诊介入治疗，在临床工作中已广泛运用，特别是在急性大出血期行急诊血管造影，可明确病变部位、性质，阳性率高，同时经导管灌注和栓塞可达到治疗的目的[1～6]。
26例中，有19例进行了胃镜和乙状结肠镜检，未发现病灶，而在急性大出血期行急诊血管造影，大多数病例可明确出血部位和原因。这说明对不明原因消化道出血的定位和定性诊断，选择性造影要优于内窥镜检查[2，4，5]。本组19例造影后进行了外科手术，外科术中发现、术后诊断和介入造影诊断符合率高，达92%。
有4例介入治疗，24h后复发出血，复发出血为15.4%，其中1例为第1组空肠出血(外科术后病理诊断为克隆氏病)，可能由于导管技术原因，难以超选择插管、局部药物浓度低有关[1]，有1例是由于较大的平滑肌肉瘤所致，可能与肿瘤血管丰富，侵及范围广有关。有4例常规造影和药物诱导后造影均未见病变患者，运用经导管肠系膜上动脉盲目性灌注法治疗，有2例复发出血，这可能与选择靶血管不当有关[1]。
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对于急性消化道大出血患者，行常规造影无病变发现时，有必要进行药物诱导造影。本组7例中有3例诱导造影有异常发现，1例为阑尾术后，回肠末段血管瘤，1例降结肠息肉，1例回肠毛细管血管扩张症。3例患者均有临床加压素运用史，造影见血管痉挛征。加压素直接作用于血管壁的平滑肌，特别是小血管和毛细血管，当血管加压素选择性地注入肠系膜动脉及其分支，这些部位的血流迅速下降，达到止血效果[2，3]。本组有14例表现为血管痉挛征，临床均有加压素运用史，这可能与加压素的作用和生理性收缩有关。
为了避免病灶遗漏，结合临床特点，本组26例均行常规肠系膜上、下动脉造影，26例中未见多发病灶。
所有运用垂体后叶素患者，均表现为一过性腹胀、腹痛、排便感；作者运用超选择插管技术，缓慢灌注，临床症状明显减轻，无1例出现缺血坏死表现，所有超选择灌注患者，无1例复发出血，所以，我们主张，一旦明确病变部位后，尽可能超选择灌注。
, 百拇医药
运用导管技术对急性不明原因消化道大出血患者行急诊介入治疗，对病人干扰小、显效快、效果肯定，并达到诊断和治疗的双重目的；特别是外科术前，通过血管造影能得到较高的定位和定性诊断；对常规造影无阳性发现者，有必要进行药物诱导造影，能提高病变的诊断率。
作者简介：王鸿志(1966～)，男，四川南充人，主治医师，主要从事介入放射学医疗及研究。
参考文献
1，胡国栋，欧阳，洪澄，等.非门脉性消化道出血的介入治疗[J].腹部外科杂志，1995,8(2)∶59-60.
2，杨树仁，周顺科，伍玉枝，等.超选择性动脉造影、栓塞及灌注诊治难治性消化道止血的临床价值，[J].实用放射学杂志，1999，15(3)∶138-140.
3，Rahn NH,Tishlern M,Hans Y.Diagnostic and interventional and iography in acute gastrointestinal hemorrhage[J]. Radiology,1982,643∶361.
4，李麟荪.临床介入治疗学[M].江苏：江苏科技出版社，1994.
5，刘炳环，王德生，魏庆堂.实用介入放射学(第2版)[M].黑龙江：黑龙江科学技术出版社，1996.
6，杨冬华.消化系统现代介入诊疗技术[M].北京：北京人民卫生出版社，1998.
2000-03-02 收稿, http://www.100md.com